疼痛藥物治療進(jìn)展第1頁/共73頁IntroductionPain:accompanywithyou allyourlife第2頁/共73頁P(yáng)ain:afashionabletopic…第3頁/共73頁第4頁/共73頁第5頁/共73頁第6頁/共73頁第7頁/共73頁醫(yī)護(hù)相互學(xué)習(xí)第8頁/共73頁定義（IASP）疼痛是一種機(jī)體實(shí)際存在或潛在的組織損傷所引起的或相關(guān)聯(lián)的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。機(jī)體在受到傷害性刺激時(shí)不僅感覺疼痛，同時(shí)往往伴有情緒的變化，表現(xiàn)為一系列的軀體運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)和自主神經(jīng)內(nèi)臟性反應(yīng)。組織細(xì)胞損傷和對(duì)機(jī)體造成不良影響，肉體和精神遭受痛苦

機(jī)體防御性反應(yīng)避免機(jī)體受到傷害第9頁/共73頁分類有益的痛：生理性疼痛（好痛）無益的痛：病理性疼痛（壞痛）第10頁/共73頁分類從病程分急性痛慢性痛從人體的部位分頭痛頸肩痛胸腹痛腰腿痛等從疼痛的來源分皮膚痛肌肉、肌腱、韌帶痛關(guān)節(jié)痛骨痛內(nèi)臟痛神經(jīng)痛等(含中樞性疼痛)第11頁/共73頁疼痛程度的分類從疼痛的強(qiáng)度分

輕微疼痛

中度疼痛

劇烈疼痛第12頁/共73頁致痛病因分類無菌性炎癥——椎管內(nèi)外或關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織因急性損傷后遺或慢性勞損而引起的損害性疼痛。機(jī)械性壓迫——機(jī)體生物力學(xué)失去平衡，解剖位置改變，肌應(yīng)力異常引起的神經(jīng)血管受壓性疼痛。（神經(jīng)病理性疼痛）第13頁/共73頁部位分類淺表痛——由機(jī)械性、化學(xué)性、物理性的不良刺激引起皮膚、黏膜部位的疼痛。程度劇烈、定位精確多呈局限性如刀割、針刺。Adelta神經(jīng)傳遞。深部痛——內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、胸膜、腹部受刺激而產(chǎn)生的疼痛，常為灼痛，無明顯疼痛部位，不呈局限性。C神經(jīng)傳遞牽涉痛——深部痛表現(xiàn)為遠(yuǎn)離病灶的淺表痛。深部神經(jīng)與體表神經(jīng)在脊髓匯合交錯(cuò)引起的痛。周圍神經(jīng)痛第14頁/共73頁

壓迫血管

感覺神經(jīng)

致痛物質(zhì)交感神經(jīng)運(yùn)動(dòng)N

疼痛的惡性循環(huán)外傷、腫瘤、病毒肌肉收縮脊髓腦組織缺血缺氧血管收縮第15頁/共73頁疼痛的評(píng)定第16頁/共73頁Visualanaloguescale(VAS)第17頁/共73頁Numericpainintensityscale第18頁/共73頁第19頁/共73頁Wong-Bakerfacespainratingscale第20頁/共73頁McGillpainquestionnaire第21頁/共73頁慢性疼痛的概念

一種急性疾病或一次損傷所引起的疼痛持續(xù)超過正常所需的治愈時(shí)間，或疼痛緩解后間隔數(shù)月或數(shù)年復(fù)發(fā)或反復(fù)發(fā)作者成為慢性疼痛。慢性疼痛是一種疾病。第22頁/共73頁常見的慢性疼痛性疾病頭面部痛頸肩及上肢痛胸背部痛腰背部痛下肢痛血管源性疼痛神經(jīng)痛癌性疼痛心理性疼痛全身性疾病第23頁/共73頁慢性疼痛的治療原則明確診斷，查明疼痛的病因和部位。疼痛評(píng)估，包括治療前和治療過程中評(píng)估。綜合治療措施。安全有效。合理用藥。第24頁/共73頁疼痛治療的方法藥物神經(jīng)阻滯

椎管內(nèi)注藥

痛點(diǎn)注射微創(chuàng)介入及手術(shù)治療物理療法

針灸

推拿療法心理療法其他第25頁/共73頁微創(chuàng)介入手術(shù)治療藥物治療神經(jīng)阻滯治療疼痛基本治療方法

1藥物療法

2手術(shù)療法

3神經(jīng)阻滯療法：又稱為第三療法

第26頁/共73頁疼痛處理的原則消除疼痛——有效減少不良反應(yīng)——最大程度提高生活質(zhì)量——全面心理負(fù)擔(dān)——最小第27頁/共73頁控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)VAS評(píng)分＜3分24小時(shí)爆發(fā)痛＜3次24小時(shí)解救藥次數(shù)＜3第28頁/共73頁疼痛治療多種形式綜合治療藥物治療：疼痛治療最主要、重要的手段

無創(chuàng)給藥途徑：首選非藥物治療第29頁/共73頁

疼痛治療藥物第一階梯：乙酰氨基酚和非甾類消炎藥對(duì)創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟痛無效第二階梯：曲馬多及復(fù)方制劑第三階梯：阿片類鎮(zhèn)痛藥。急性痛和癌性痛輔助藥：（催眠藥、抗驚厥藥、抗心律失常藥、 抗抑郁藥）。其它：

局麻藥。

α

2腎上腺素能受體激動(dòng)藥。

NMDA受體抑制藥。神經(jīng)妥樂平、甲鈷胺等。第30頁/共73頁第31頁/共73頁第一階梯：

NSAID分類水楊酸類阿斯匹林苯胺類對(duì)乙酰氨基酚(泰諾林/百服寧)非那西林有機(jī)酸類奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚類（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇諾力）昔康類美洛昔康（莫比可）丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)雙氯芬酸(扶他林)昔布類羅非西布(萬絡(luò))塞來西布(西樂葆)NSAID第32頁/共73頁P(yáng)hospholipaseA2Membrane-boundphospholipidsArachidonicacidO2PGG2PGH2PGF2PGE2PGD2PGI2TxA2COXCOX=cyclooxygenase;coxibs=COX-2inhibitors;PG=prostaglandin;TxA2=thromboxaneA2;NSAID=nonsteroidalanti-inflammatorydrug;ASA=aspirin.NSAIDsTissue-specificisomerases第一階梯：NSAID藥物作用機(jī)制第33頁/共73頁Dose-dependenttoxicityIntolerability,dyspepsiaGIbleedingUlcers–bleeds/perforationsUpper-GIRenalFluidretention,oedema,hypertensionRenaldysfunction/failure

–acute/chronicHeartfailureAnti-plateleteffectsAngioedema,bronchospasmContributestobloodlossHypersensitivityNSAIDs-SafetyConcerns第34頁/共73頁第二階梯用藥：Tramodolasyntheticanalogueofcodeine.acentralanalgesicwithalowaffinityforopioidreceptors.aselectiveagonistofmureceptorsandpreferentiallyinhibitsserotoninreuptake,whereastramadolmainlyinhibitsnoradrenalinereuptake.第35頁/共73頁acentralactinganalgesicshowntobeeffectiveandwelltolerated,beofvaluefortreatingseveralpainconditions(stepIIoftheWorldHealthOrganizationladder)wheretreatmentwithstrongopioidsisnotrequired.treatmoderatetoseverepain.Tramodol第36頁/共73頁Tramodol:Sideeffectsdizzinessweakness

headachenervousnessoranxietyagitationshakinghandsthatyoucannotcontrolincreasedmuscletightnesschangesinmooddrowsinessblurredvisionheartburnorindigestion

upsetstomachvomitingdiarrheaconstipationitchingsweatingflushingdrymouth

第37頁/共73頁疼痛治療中

主張多模式鎮(zhèn)痛

第38頁/共73頁D’AmoursRHetal.JOSPT1996;24(4):227-36.

PiguetVetal.EurJClinPharmacol1998;53:321-4.PiniLAetal.JPET1997;280(2):934-40.ChandrasekharanNVetal.PNAS2002;99(21):13926-31.阿片類激活阿片受體對(duì)乙酰氨基酚與血清素下行抑制途徑相互作用NSAIDs抑制外周和中樞Cox-1/Cox-2

(抑制PG合成）)對(duì)乙酰氨基酚抑制中樞Cox-2/Cox-3(?)(抑制PG合成)鎮(zhèn)痛藥的多種作用機(jī)制第39頁/共73頁多模式鎮(zhèn)痛

舉例減少每種鎮(zhèn)痛劑的劑量由于協(xié)同作用改善抗損害作用可能減輕每種藥物的副反應(yīng)KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993;77:1048-1056.PlayfordRJ,etal.Digestion.1991;49:198-203.阿片類NSAIDs

對(duì)乙酰氨基酚神經(jīng)阻滯增強(qiáng)作用第40頁/共73頁及通安:作用機(jī)制曲馬多阿片類藥物:

曲馬多和

M1代謝產(chǎn)物結(jié)合

阿片受體輔助作用:

微弱抑制去甲腎上腺素

和5-羥色胺

再攝取APAP非鴉片類鎮(zhèn)痛藥:

中樞作用機(jī)制可能的NO機(jī)制Muth-SelbachUS,etal.Anesthesiology.1999;91:231-9.BjorkmanR,etal.Pain.1994;57:259-64.第41頁/共73頁及通安:作用機(jī)制多位點(diǎn)阻滯

疼痛傳導(dǎo)階段疼痛調(diào)節(jié)階段疼痛感知階段良好的疼痛緩解第42頁/共73頁時(shí)間藥物效果APAP起效快,維持時(shí)間短

峰值=30min,T1/2=2hrs復(fù)方藥物的動(dòng)力學(xué)這種聯(lián)合作用起效快+維持長(zhǎng)曲馬多起效慢但作用時(shí)間長(zhǎng)

峰值=2-3hrs,T1/2=6hrs第43頁/共73頁

第三階梯：強(qiáng)阿片類藥物

常用嗎啡、芬太尼——與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生 鎮(zhèn)痛作用急性疼痛患者用速效、短效藥物慢性疼痛——控、緩釋藥物爆發(fā)痛——即釋速效藥物第44頁/共73頁阿片類鎮(zhèn)痛藥的優(yōu)點(diǎn)臨床試驗(yàn)表明對(duì)非阿片類治療效果不佳的患者使用阿片類可以緩解疼痛對(duì)多種疼痛、長(zhǎng)期治療有效

劑量無封頂效應(yīng)劑量有可調(diào)性不存在威脅生命的不可逆的靶器官毒性在制劑成份、單劑劑量和劑型方面可選擇性強(qiáng)第45頁/共73頁慢性疼痛治療的“新”藥近幾十年，尚無新的、有突破性的化合物研發(fā)出來，還是以受體激動(dòng)劑為主的阿片類藥物藥物的劑型研發(fā)有很多突破性的進(jìn)展治療神經(jīng)病理性疼痛的新藥第46頁/共73頁慢性疼痛治療的“新”藥阿片類藥物即釋口服藥物控釋口服藥物：氫嗎啡酮、羥嗎啡酮、羥考酮透皮劑型藥物骨架擴(kuò)散型芬太尼透皮貼劑多模式平衡鎮(zhèn)痛配方及通安非阿片類藥物抗驚厥藥物：加巴噴丁、普瑞巴林?？挂钟羲幬铮鹤舐鍙?fù)、文拉法辛等局部給藥：利多卡因乳膏等。第47頁/共73頁多瑞吉貼劑第48頁/共73頁2002年藥監(jiān)局規(guī)定多瑞吉貼劑適應(yīng)癥有所擴(kuò)大，也可用于非癌性慢性劇烈疼痛，同時(shí)下發(fā)使用原則。第49頁/共73頁應(yīng)用范圍帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛骨、關(guān)節(jié)痛腰、背痛神經(jīng)、血管性疼痛神經(jīng)源性疼痛第50頁/共73頁強(qiáng)阿片類藥物使用注意事項(xiàng)（SFDA）

——慢性非癌性疼痛充分了解病情，建立長(zhǎng)期治療關(guān)系按時(shí)給藥，連續(xù)給藥簽署知情同意書至少每周就診一次定期隨訪疼痛緩解，盡早轉(zhuǎn)為二階梯時(shí)間不超過8周加大用藥量疼痛不能緩解，考慮住院治療第51頁/共73頁耐受性耐受性——指產(chǎn)生同樣鎮(zhèn)痛效果需要增大阿片類藥物的劑量或在無其他疼痛加重原因時(shí)同等劑量藥物鎮(zhèn)痛效果下降.只要增加劑量可獲得同樣鎮(zhèn)痛效果。機(jī)體對(duì)鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生耐受時(shí)對(duì)副反應(yīng)也產(chǎn)生耐受性。第52頁/共73頁軀體依賴性指阿片類藥物使用突然中斷后或使用純激動(dòng)劑過程中給予拮抗劑，激動(dòng)-拮抗劑，部分激動(dòng)劑后產(chǎn)生的戒斷現(xiàn)象。逐漸減量，不要驟然停藥。第53頁/共73頁心理依賴性（成癮性）表現(xiàn)為一種強(qiáng)迫性覓藥行為，患者為了獲得和使用藥物而不擇手段。成癮性的恐懼感限制了阿片類藥物在癌痛、非癌痛治療中的合理使用。假成癮——鎮(zhèn)痛藥劑量不足而產(chǎn)生覓藥行為。鎮(zhèn)痛藥劑量不足的原因——對(duì)軀體依賴性、心理依賴性、耐受性缺乏正確的認(rèn)識(shí)一項(xiàng)11882名患者參加的研究表明:阿片類藥物用于鎮(zhèn)痛極少產(chǎn)生成癮性或心理依賴性：4名。第54頁/共73頁阿片類藥物對(duì)疼痛患者產(chǎn)生的作用一般作用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜惡心便秘長(zhǎng)期使用后產(chǎn)生生理性依賴偶爾產(chǎn)生敏感，焦慮耐受極少發(fā)生呼吸抑制成癮過敏反應(yīng)第55頁/共73頁多瑞吉療效優(yōu)于口服緩釋嗎啡

第56頁/共73頁內(nèi)部資料第57頁/共73頁我科--多瑞吉治療慢性非癌性疼痛

常見病種骨性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥——椎體壓縮骨折帶狀皰疹后神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛CRPS中樞性疼痛：脊髓空洞癥，脊髓損傷，殘肢痛、幻肢痛等腰、背痛內(nèi)臟痛第58頁/共73頁多瑞吉使用中重度痛——多瑞吉作為一線用藥即可使用多瑞吉一貼(4.2mg/貼),一般最多用兩貼.注意副作用的預(yù)防與處理：預(yù)防副反應(yīng)藥物早期使用，與多瑞吉同步使用?？挂钟羲?、抗驚厥藥常作為神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物。使用以來未發(fā)現(xiàn)一例成癮者。長(zhǎng)期使用多瑞吉最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)6年之久（女性73歲PHN經(jīng)多種治療后，疼痛略緩解，需多瑞吉維持鎮(zhèn)痛）第59頁/共73頁OpioidsSideEffectsCommonConstipationNauseaPruritisSedationLesscommonRespiratorydepressionUrinaryretentionMyoclonicjerksDeliriumSeizures第60頁/共73頁便秘

預(yù)防性措施預(yù)防性用藥刺激性瀉劑+大便軟化劑（比如番瀉葉，每天早晨2片；最多每天8-12片）當(dāng)阿片類藥物劑量增加時(shí)，也要增加緩瀉劑的劑量增加液體攝入添加膳食纖維如果可以，適當(dāng)鍛煉身體第61頁/共73頁

如果便秘持續(xù)存在再次評(píng)估便秘病因和嚴(yán)重程度檢查影響因素考慮增加其他藥物，每日給予1次直腸栓劑；乳果糖，每天30-60ml；考慮使用胃腸動(dòng)力藥物（比如甲氧氯普胺，10-20mg，口服qid）PS液灌腸考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或者神經(jīng)毀損術(shù)來盡可能降低阿片類藥物用量第62頁/共73頁

呼吸抑制對(duì)有呼吸系統(tǒng)疾病，年老體衰者易發(fā)生。如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R(shí)障礙，考慮給予納洛酮。

第63頁/共73頁

惡心預(yù)防性措施在處方阿片類藥物的同時(shí)給予止吐藥如果惡心加重評(píng)估是否存在其他導(dǎo)致惡心的病因（比如，便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、放療、高鈣血癥）考慮使用氟哌啶醇或甲氧氯普胺，每6小時(shí)口服10-20mgprn如果應(yīng)用prn方案惡心無好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥1周，然后改為prn給藥考慮使用5-羥色胺拮抗劑（比如，格拉司瓊，每日口服2mg，或者昂丹司瓊，口服8mgtid，或多拉司瓊，口服100-200mg，或帕洛諾司瓊靜脈給藥300mcg/kg）。使用時(shí)要注意便秘的副作用。第64頁/共73頁

輔助鎮(zhèn)痛藥物的使用原則抗抑郁藥和抗驚厥藥是相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛的一線輔助鎮(zhèn)痛藥物。只有評(píng)估確定疼痛性質(zhì)后，才可預(yù)期治療有效。正如阿片類藥物一樣，不同輔助鎮(zhèn)痛藥物的療效在不同類型的神經(jīng)病理性疼痛以及個(gè)體患者間也有所差異。第65