圍手術期抗菌藥物的預防性應用第1頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防哪些感染？★什么情況下需要預防用抗生素？★怎樣選擇預防用抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？第2頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五圍手術期預防性應用抗菌藥物的目的★是預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染★

SSI的概念比切口感染寬，但比術后感染窄★

SSI約占全部醫(yī)院感染的15%★約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%第3頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五SSI延長住院時間、增加住院費用的情況作者報告時間增加住院時間（d）增加費用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152楊武199817.82￥3232劉一新200210￥3368黎沾良200315￥1176**前瞻性研究,只算與SSI有關的直接成本第4頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五SSI診斷標準第5頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五切口淺部感染

術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染第6頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五切口深部感染術后30天內（如有人工植入物＊則術后1年內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.從切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染第7頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五

器官／腔隙感染術后30天內（如有人工植入物＊則術后1年內）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官／腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等第8頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五不同種類手術部位的器官/腔隙感染頭顱脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎骨關節(jié)：骨髓炎，關節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染血管：靜脈或動脈感染第9頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五SSI發(fā)生率★

19861996年，美國593344例手術，發(fā)生SSI15523次，占2.62%★19972001年,英國152所醫(yī)院報告了74734例手術的3151例SSI，占4.22%；按手術類別和SSI類別進行了分析★我國目前尚無準確的調查報告第10頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五不同種類手術的SSI發(fā)生率手術類別手術數SSI數感染率(%)冠狀a架橋術109364564.2血管手術40563187.8胃手術2642911.0肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4第11頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4骨折開放復位29781234.1截肢術128419014.8人工髖關節(jié)267818303.1人工膝關節(jié)133522591.9第12頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五不同種類手術的SSI類別手術類別SSI數SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術45668.425.85.8血管手術31878.316.94.8胃手術2971.421.47.1肝、膽管、胰手術1553.313.333.3膽囊切除術2100.000第13頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1截肢術19069.028.92.1人工髖關節(jié)83073.616.99.5人工膝關節(jié)25977.914.27.9第14頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%與感染有關其中90%是器官/腔隙嚴重感染[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(4):247-280]第15頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五容易導致手術部位感染的危險因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細菌定植、低氧血癥第16頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五術前處理術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防容易導致手術部位感染的危險因素（2）第17頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五手術情況手術時間長(>3h)、術中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導致手術部位感染的危險因素（3）第18頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五SSI危險指數

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）★病人術前已有≥3種危險因素★污染或嚴重污染的手術切口★手術持續(xù)時間長第19頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五大腸手術SSI發(fā)生率危險指數第20頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五長骨骨折開放性復位術危險指數SSI發(fā)生率12013第21頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五

手術切口分類

類別標準Ⅰ類（清潔）切口手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術

第22頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（嚴重污染-感有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有染）切口臨床感染或臟器穿孔的手術注：Ⅱ類+Ⅲ類=我國Ⅱ類第23頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五★不同類別切口的感染率有顯著不同，據Cruse統(tǒng)計清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

嚴重污染-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據第24頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五

什么情況下需要預防用抗生素？第25頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五

并非所有手術都需要抗生素預防。一般的清潔切口手術，如頭頸、軀干、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗生素第26頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五

預防性應用抗生素的適應證★

Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★清潔手術，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）★使用人工材料或人工裝置的手術★病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）第27頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）第28頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）第29頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五

怎樣選擇預防用抗生素？第30頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五★應選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、相對價廉的藥物★頭孢菌素列為首選★頭孢菌素分為4代，各有所長，各有所短，并非一代更比一代強第31頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五第32頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢★進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術—多用二代頭孢，少數復雜大手術可用三代頭孢★氨基糖苷類有耳腎毒性，不是理想的預防用藥★一般不用喹諾酮類藥物（對G+菌活性不夠強，在我國G-細菌耐藥率高）第33頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用★有特殊適應證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、人工關節(jié)翻修手術、風濕性心臟病合并心內膜炎需行開心手術等★器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β-內酰胺酶抑制劑的β-內酰胺類(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）第34頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術最可能的病原菌預防用藥選擇顱腦外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢曲松頸部（含甲狀腺）手術

經口咽部粘膜切口的大手術乳房手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，鏈球菌，厭氧菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉＋甲硝唑頭孢唑啉周圍血管外科手術腹外疝手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉第35頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌，葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢美唑口咽部厭氧菌闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟;+甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛；有反復感染史者：頭孢曲松胸外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢曲松

（食管、肺）革蘭陰性桿菌心臟大血管手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛凝固酶陰性葡萄球菌

第36頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五泌尿外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛革蘭陰性桿菌一般骨科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉啶凝固酶陰性葡萄球菌應用人工植入物的骨科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛，手術（骨折內固定，脊凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松柱融合術，關節(jié)置換術）革蘭陰性桿菌婦科手術葡萄球菌，革蘭陰性桿菌頭孢唑啉，頭孢呋辛，

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時+甲硝唑剖宮產葡萄球菌頭孢唑啉（結扎臍帶后用藥）

第37頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五什么時候開始用藥？第38頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五SSI發(fā)生過程★細菌（內源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面的多糖絲狀體→★感染：細菌大量繁殖引起炎癥第39頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五預防用藥時機★趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★頭孢菌素應在手術開始前30min開始給藥(萬古霉素、克林霉素為2h)，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）★在手術室給藥而不是在病房應召給藥★結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天給，不宜連用3天第40頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五應用方法★應靜脈給藥,頭孢菌素應在30min滴完★肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用★要確保整個手術期間有足夠的抗生素濃度。常用-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次;使用半衰期長的抗生素(如頭孢曲松)則無須補充給藥第41頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五手術時間長短與用藥對SSI的影響手術持續(xù)時間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher觀察801例清潔-污染手術，發(fā)現若手術時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）第42頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五抗生素要用多長時間？第43頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五★擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應超過24h★手術后連續(xù)用藥數次或數天并不能進一步提高預防效果★Kager比較了結、直腸手術預防應用1次和3次拉氧頭孢結果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢第44頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預防腹部手術后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）[楊志英等，2000年]第45頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五美國感染病協(xié)會2004年公布的預防手術感染指南[ClinInfectDis,2004,38(12):1706-1715]提出兩項重要建議：★抗生素必須在手術開始之前1小時內給予★必須在手術結束24小時后停止抗生素的預防性使用第46頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數次到24h,特殊情況到48h★器官移植病人，術后需用藥數天(3～5d)★嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術后應繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預防用藥，也不受預防用藥的時間限制第47頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五

手術前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術后24h用藥數次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數日Fabian對280例腹腔實質臟器穿透傷（從受傷到用藥<3h者）僅術前用藥1次，無1例感染。同時對235例空腔臟器傷隨機雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%（結、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結、直腸傷為15%）第48頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05第49頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數小時從數小時到十數小時具體情況不同，用藥期限也應有不同第50頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點★減少毒副作用★不易誘導產生耐藥菌株★不易引起腸道菌群紊亂★減輕病人經濟負擔★可以選用單價較高但效果較好的抗生素★減少護理工作量第51頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五預防用藥易犯的錯誤★時機不當（手術結束后再用藥）★時間太長（擇期術后用藥多日）★選藥不當（缺乏針對性，例如頭頸部手術、四肢手術、整形手術選用第三代頭孢菌素）第52頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的局部預防應用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡★尤其不應將日常全身性應用的抗生素用于傷口局部（誘導高耐藥）★抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原膜）局部應用可能有一定益處第53頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五★手術區(qū)剃毛造成表皮損傷和細菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率★毛發(fā)稀疏部位無須剃毛★用電推去毛比用剃刀剃毛好★毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應在手術開始前在手術室即時剃毛第54頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五引流問題★可放可不放的引流物盡量不放★能用密閉式引流的不用開放式引流★不起作用的引流盡早拔除★長時間放置引流物不是持續(xù)應用預防性抗菌藥物的指征第55頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五

圍手術期預防性應用抗菌藥物現存問題——從外科角度解讀衛(wèi)生部

2009-38號文件和2011-56號文件文件

第56頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五38號文件出臺的背景?衛(wèi)生部辦公廳2008年3月24日發(fā)布《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（48號文件）以來，取得了一定成效，但也存在一些認識上的模糊空間?為繼續(xù)推進抗菌藥物臨床合理應用，澄清一下模糊認識，并根據2008年度全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與細菌耐藥監(jiān)測結果，醫(yī)生部辦公廳于2009年3月23日又發(fā)出[2009]38號文件；48號文件同時廢止第57頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五38號文件的主要內容

以嚴格控制?類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理??類切口手術數量巨大，情況比較單一，屬于計劃性用藥，較易于監(jiān)控，是加強管理的理想突破口??類切口手術遍及各手術專科，現存問題較多，加強管理影響巨大第58頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五問題一：預防性藥物使用率過高3557例手術，3485例預防性使用了抗菌藥物，使用率為98.0%，其中★

I類切口手術為96.9%★Ⅱ類切口手術為98.9%★Ⅲ類切口手術為99.6%均明顯偏高第59頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（〔2011〕56號）提出：

I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

第60頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五有適應證者，要用得合理?合理選擇預防用藥?用藥時機?用藥方法?用藥劑量?用藥療程第61頁，共68頁，2023年，2月20日，星期五問題二：抗菌藥物選擇不合理★過多使用氟喹諾酮類抗菌藥（主要是左氧氟沙星），分別占了I、II、III類切口手術預防用藥的14.4%、14.8%和15.3%★喹諾酮類對G+