血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀

——重癥血流動(dòng)力學(xué)治療

山東省千佛山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科徐擁慶血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀1/57血流動(dòng)力學(xué)無處不在血流動(dòng)力學(xué)治療是ICU日常工作中必不可少內(nèi)容，不論是休克復(fù)蘇、機(jī)械通氣，還是連續(xù)腎臟替換治療(CRRT)、嚴(yán)重感染控制，甚至ICU臨床工作每一個(gè)步驟，均離不開血流動(dòng)力學(xué)治療。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀2/57由監(jiān)測(cè)走向治療重癥血流動(dòng)力學(xué)治療不但強(qiáng)調(diào)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與解讀，更主要是在目標(biāo)導(dǎo)向標(biāo)準(zhǔn)下，連續(xù)地統(tǒng)計(jì)這些指標(biāo)在每項(xiàng)治療辦法前后改變，動(dòng)態(tài)地指導(dǎo)和調(diào)整改療方向、伎倆和強(qiáng)度。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀3/57血流動(dòng)力學(xué)治療貫通重癥治療全過程從最初搶救復(fù)蘇---疾病僵持調(diào)整---恢復(fù)期每一個(gè)階段，均需要進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)定及調(diào)整。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀4/57血流動(dòng)力學(xué)理論是血流動(dòng)力學(xué)治療基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)理論是血流動(dòng)力學(xué)治療必需條件，是決定治療效果根基。只有在血流動(dòng)力學(xué)基本理論指導(dǎo)下，才能將血流動(dòng)力學(xué)治療每一步調(diào)整引向正確方向，從而在臨床診治中做出更有利于重癥患者治療決議。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀5/57Starling定律容量負(fù)荷試驗(yàn)是經(jīng)過輸液，使心肌收縮初長(zhǎng)度增加并盡可能到達(dá)最適。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀6/57當(dāng)心輸出量對(duì)擴(kuò)容無反應(yīng)，提醒已達(dá)心功效曲線平臺(tái)，即無法經(jīng)過增加心肌收縮初長(zhǎng)度獲益。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀7/57血流動(dòng)力學(xué)ABC理論在加用正性肌力藥品前，盡可能將容量調(diào)整到最適狀態(tài)，發(fā)揮心臟本身代償能力，降低藥品副作用。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀8/57進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，輸液速度越快，需要液體量越少，晶膠體差異越小傳統(tǒng)容量負(fù)荷試驗(yàn)：30min內(nèi)給患者輸注晶體液500～1000ml或膠體液300～500ml，觀察CO有沒有改變。近年來有研究提出，在1min內(nèi)使用不多于100mI液體進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)一樣能夠判斷容量反應(yīng)性。用較少液體進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)防止了大量液體使用，也降低了容量過負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀9/57容量過負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀10/57容量過負(fù)荷能夠造成腎臟灌注受損，加重急性腎損傷容量負(fù)荷過重會(huì)造成腎靜脈壓力升高，腎間質(zhì)水腫，腎血流灌注降低，加重AKI。容量過負(fù)荷經(jīng)常伴隨中心靜脈壓升高造成腎靜脈壓力升高，從而造成腎靜脈回流受阻，腎臟灌注降低。另外，嚴(yán)重容量過負(fù)荷可造成腹腔內(nèi)壓升高，腹腔內(nèi)高壓造成腎靜脈壓力增加，腎血流量降低；腎小球球囊腔內(nèi)壓力增高，造成AKI加重。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀11/57Boyd發(fā)覺，液體正平衡超出4d或第12天仍在正平衡、中心靜脈壓升高至大于12mmHg超出12h，感染性休克患者病死率明顯升高。近期關(guān)于感染性休克復(fù)蘇ProCESS研究顯示，感染性休克患者病死率遠(yuǎn)低于早期目標(biāo)指導(dǎo)治療(EGDT)研究，相比2個(gè)研究發(fā)覺，ProCESS研究復(fù)蘇所用液體量較EGDT研究少，中心靜脈壓較EGDT研究低。所以，血流動(dòng)力學(xué)治療過程中，確保組織灌注前提下，盡可能維持低中心靜脈壓。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀12/57Weenrolled1341patients,ofwhom439wererandomlyassignedtoprotocol-basedEGDT,446toprotocol-basedstandardtherapy,and456tousualcare.TheNewEnglandJournalofMedicine血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀13/57ResuscitationDuringthefirst6hours,thevolumeofintravenousfluidsadministereddifferedsignificantlyamongthegroups(2.8litersintheprotocol-basedEGDTgroup,3.3litersintheprotocol-basedstandard-therapygroup,and2.3litersintheusualcaregroup(P<0.001)血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀14/57thefirst6hoursresuscitation2.8liters3.3liters

2.3litersfirst6hours血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀15/57為何會(huì)有容量過負(fù)荷？---監(jiān)測(cè)伎倆有限，沒有容量負(fù)荷監(jiān)測(cè)（PICCO,PAC,超聲）加圖CVP作為最慣用治療目標(biāo)，怎樣評(píng)價(jià)？血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀16/57中心靜脈壓（CVP）里程碑之一血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。

1959，HughesandMagovern首次描述了測(cè)量CVP方法，并用來指導(dǎo)液體治療。至今CVP成為血容量指標(biāo)，用來指導(dǎo)液體治療。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀17/57SurvivingSepsisCampaign:International

GuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:Resuscitationofpatientswithsepsis-inducedtissuehypoperfusion.Duringthefirst6hrsofresuscitation,thegoalsofinitialresuscitationshouldincludeallofthefollowing(grade1C):a)CVP8–12mmHgb)MAP≥65mmHgc)Urineoutput≥0.5mL·kg·hrd)Superiorvenacavaoxygenationsaturation(Scvo2)ormixedvenousoxygensaturation(Svo2)70%or65%,respectively.血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀18/57

CVP低≠

血容量不足血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀19/57血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀20/57血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀21/57血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀22/57結(jié)果表明CVP與血容量無相關(guān)性血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀23/57入選條件：1）CVP與測(cè)量血容量相關(guān)系數(shù)，2）液體沖擊后CVP/ΔCVP與ΔSVI/ΔCO相關(guān)系數(shù)或ROC曲線。數(shù)據(jù)：自1966年至

年間發(fā)表213篇文件

中篩選出24篇（共803名患者）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。;134:172–178血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀24/575篇關(guān)于CVP與血容量相關(guān)系數(shù)血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀25/5719篇關(guān)于液體沖擊后CVP/ΔCVP與ΔSVI/ΔCO相關(guān)系數(shù)或ROC曲線對(duì)液體治療有反應(yīng)：500ml液體沖擊后，每搏量指數(shù)(SVI)或心指數(shù)(CI)增加≥15%血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀26/57結(jié)果CVP與血容量相關(guān)系數(shù)是

0.16；CVP與ΔSVI/ΔCO相關(guān)系數(shù)是

0.18

；ROC曲線下面積（AUC）是

0.56；56±16%患者對(duì)液體沖擊有反應(yīng)ΔCVP與ΔSVI/ΔCO相關(guān)系數(shù)是0.11。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀27/57

相關(guān)系數(shù)rr=1稱為完全正相關(guān)，r=-1稱為完全負(fù)相關(guān)，r=0稱為不相關(guān)。|r|大于0.75時(shí)，認(rèn)為兩個(gè)變量有很強(qiáng)線性相關(guān)性。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀28/57Ideally,theAUCshouldbebetween0.9to1(0.8to0.9indicatesadequateaccuracywith0.7to0.8beingfair,0.6to0.7beingpoor,and0.5to0.6indicatingfailure).0.56血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀29/57結(jié)論CVP與血容量相關(guān)性差；CVP不能預(yù)測(cè)對(duì)液體沖擊反應(yīng)；不應(yīng)依據(jù)CVP進(jìn)行液體管理。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀30/57怎樣對(duì)待EGDT,怎樣評(píng)價(jià)CVP？盡管在年SSC指南中，要求早期使用大量液體進(jìn)行復(fù)蘇，并將中心靜脈壓8～12mmHg、機(jī)械通氣時(shí)中心靜脈壓12～15mmHg作為早期目標(biāo)導(dǎo)向治療目標(biāo)之一。但此時(shí)中心靜脈壓值僅是初始?jí)毫?，并不是意味著在血流?dòng)力學(xué)治療中需要維持高中心靜脈壓。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀31/57動(dòng)態(tài)階梯性液體復(fù)蘇策略包含早期擴(kuò)容、維持容量狀態(tài)和遞減治療(包含脫水治療)，也提醒維持較低中心靜脈壓主要性。越來越多研究發(fā)覺，過于激進(jìn)液體復(fù)蘇造成液體過負(fù)荷，從而使得不論是嚴(yán)重感染、外科手術(shù)或外傷以及胰腺炎患者病死率和致死率升高。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀32/57作為血流動(dòng)力學(xué)治療中壓力目標(biāo)，中心靜脈壓越低越好液體復(fù)蘇目標(biāo)是增加靜脈回流量，而不是簡(jiǎn)單提升中心靜脈壓。所以在滿足組織灌注容量狀態(tài)基礎(chǔ)上，維持一個(gè)最低水平中心靜脈壓，不但有利于靜脈回流、心臟做功，又可起到器官保護(hù)作用。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀33/57Guyton靜脈回流理論靜脈回流量決定于平均循環(huán)充盈壓(MCFP)和中心靜脈壓改變梯度；當(dāng)MCFP升高或中心靜脈壓降低，靜脈回流量增多；而當(dāng)MSFP降低或中心靜脈壓升高，靜脈回流量減少。液體復(fù)蘇目標(biāo)用中心靜脈壓來指導(dǎo)，但輸液目標(biāo)是提高M(jìn)SFP，增加靜脈回流量進(jìn)而提升心輸出量。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀34/57

平均循環(huán)充盈壓（meancirculatoryfillingpressure）：當(dāng)心臟停頓跳動(dòng)時(shí)，循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)各處壓力都相等，但都比大氣壓高，這個(gè)壓力就稱為循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓。它是因?yàn)檠看笥谘苋萘吭斐伞Ｑ鲃?dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀35/57靜脈回流（VR:venousreturn）＝CORVR:theresistancetoVR.血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀36/57當(dāng)右房壓等于MCFP時(shí)，VR為零。當(dāng)右房壓等于零時(shí)，VR不再繼續(xù)增加。（MCFP－RAF）為VR唯一動(dòng)力。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀37/57液體復(fù)蘇對(duì)靜脈回流影響1）Pms2）CVPPms－CVP?3）RVR

結(jié)果怎樣？——

AUC＝0.56血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀38/57

應(yīng)重視靜脈回流對(duì)心輸出量影響心臟泵出血量永遠(yuǎn)不會(huì)超出它接收靜脈回流量。靜脈回流量降低直接造成心輸出量降低，靜脈回流量決定了心輸出量。當(dāng)靜脈回流量不變時(shí)，即便給予強(qiáng)心治療依然無法增加心輸出量。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀39/57存在容量反應(yīng)性并不一定需要擴(kuò)容治療容量反應(yīng)性反應(yīng)是心臟前負(fù)荷貯備能力。健康人普通均具備容量反應(yīng)性，但并不需要擴(kuò)容來增加心輸出量。容量反應(yīng)性評(píng)定有利于降低容量過負(fù)荷發(fā)生。開啟擴(kuò)容治療通常是因?yàn)榇嬖诮M織灌注不足，希望經(jīng)過擴(kuò)容治療提升流量以改進(jìn)組織灌注，而并非因?yàn)榇嬖谌萘糠磻?yīng)性。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀40/57血管張力評(píng)定有利于降低容量過負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)血管張力反應(yīng)是搏動(dòng)血流阻抗，是評(píng)價(jià)心臟后負(fù)荷指標(biāo)之一。外周血管阻力反應(yīng)是血液平流阻力。PPV／SVV<0．89時(shí)，經(jīng)過液體治療增加心輸量亦不能對(duì)應(yīng)地升高血壓，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)選擇液體治療聯(lián)合血管活性藥品，而單一擴(kuò)容治療可能造成容量過負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)；PPV／SVV>0．89時(shí)，單純經(jīng)過液體治療增加心輸出量即能到達(dá)很好地升高血壓、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)目標(biāo)。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀41/57心輸出量沒有所謂正常值，應(yīng)結(jié)合組織灌注動(dòng)態(tài)評(píng)定心輸出量正常值范圍是生理參考值，但對(duì)個(gè)體患者而言心輸出量與組織灌注問無明確對(duì)應(yīng)關(guān)系。在不一樣患者或同一患者不一樣病理生理狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)心輸出量需求亦不一樣。不能單一依據(jù)所謂心輸出量正常值來判斷是否足夠。血流動(dòng)力學(xué)治療中如發(fā)覺有組織灌注不足表現(xiàn)，臨床上首先要回答問題應(yīng)該是“心輸出量有提升余地嗎”，而不是心輸出量是否在“正常值”范圍。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀42/57機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響胸腔內(nèi)壓增加，靜脈回流量降低，右室前負(fù)荷下降，同時(shí)肺動(dòng)脈壓升高，右室后負(fù)荷顯著增加，左室后負(fù)荷下降，前負(fù)荷短暫增加，因?yàn)橛沂逸敵隽肯陆?，幾個(gè)心動(dòng)周期后造成左室輸出量也隨之下降。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀43/57機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響常見經(jīng)典表現(xiàn)低容量患者行正壓通氣后血壓下降，左心功效異常脫機(jī)后出現(xiàn)肺水腫情況，（前負(fù)荷增加，后負(fù)荷增加）血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀44/57機(jī)械通氣策略是影響血流動(dòng)力學(xué)治療主要組成部分在肺容積過小或過大情況下，作為右室后負(fù)荷肺循環(huán)阻力(PVR)均會(huì)增加：過大，當(dāng)肺充盈超出功效殘氣量(FRC)時(shí)，肺泡擴(kuò)張使肺血管受到擠壓，PVR升高。肺容積降低時(shí)，因?yàn)榉闻萃庋芗眲∨で鴥A向于塌陷；同時(shí)，周圍氣道塌陷引發(fā)肺泡缺氧造成缺氧性肺血管收縮。這兩方面原因造成PVR、肺動(dòng)脈壓升高，右室射血阻力增加。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀45/57恰當(dāng)肺復(fù)張與通氣策略可改進(jìn)右心功效，改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)肺復(fù)張使更多肺泡維持適當(dāng)開放狀態(tài)，從而降低肺循環(huán)阻力，降低右室后負(fù)荷，同時(shí)因?yàn)槿毖跫m正，PaO2升高，糾正缺氧造成肺血管收縮。適當(dāng)通氣策略能夠維持肺泡開放且防止肺泡過分?jǐn)U張，從而降低PVR，有利于循環(huán)功效改進(jìn)。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀46/57撤離機(jī)械通氣困難時(shí)，應(yīng)該充分評(píng)定心臟功效影響心功效改變是造成機(jī)械通氣撤離困難主要影響原因：心功效不全時(shí)，降低呼吸肌血液灌注和供氧量，造成呼吸肌做功效力下降；肺水腫引發(fā)肺順應(yīng)性降低，氣道阻力增加，造成呼吸功顯著增加。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀47/57去甲腎上腺素，動(dòng)脈收縮作用及對(duì)靜脈回流影響去甲腎上腺素與液體復(fù)蘇均可提升MCFP。對(duì)心室泵功效正常者，給予去甲腎上腺素后MCFP和心輸出量升高；對(duì)心室泵功效差者，去甲腎上腺素即使能使MCFP升高，但患者后負(fù)荷增加對(duì)心臟影響更顯著，靜脈回流量并不增加，心輸出量下降。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀48/57左右心室相互影響相互依賴左右心室由共同心肌纖維柬包繞，其間相隔一個(gè)室間隔，共用一個(gè)心包。一側(cè)心室容積、壓力改變或一側(cè)心肌硬度、收縮力改變均會(huì)影響另一側(cè)心室。室間隔位于兩室中間，但對(duì)兩心室影響卻不對(duì)等，室間隔功效障礙使左室收縮功效減弱，但因?yàn)橛沂沂湛s功效不如左室，且對(duì)室間隔收縮較為依賴，室間隔功效障礙對(duì)右室收縮功效影響也更顯著。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀49/57右室壓力負(fù)荷過重會(huì)影響左室心輸出量

(1)右室輸出量降低直接造成左室輸出量降低；(2)

當(dāng)右心舒張末壓超出左室舒張末壓時(shí)，室間隔將在舒張期凸向左心室，左心室充盈隨之降低，心輸出量下降。(3)

右室舒張末容積增加將造成心包壓力上升，使得左心室舒張末容積降低。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)解讀50/57心力衰竭經(jīng)脫水、擴(kuò)血管降低右房壓等治療后，可見每搏輸出量上升，這與降低右室容積、心包腔壓