護(hù)理查房

—肝內(nèi)膽管結(jié)石

-3-27林利嫦肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第1頁(yè)CompanyLogo主要內(nèi)容病例介紹1肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)知識(shí)2肝內(nèi)膽管結(jié)石治療3肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理4肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第2頁(yè)CompanyLogo病例介紹---普通資料床號(hào)：16床姓名：王利芬性別：女年紀(jì)：43歲職業(yè)：農(nóng)民

入院時(shí)間：-3-14于3-18轉(zhuǎn)入我科，

當(dāng)日行手術(shù)治療。診療：1、膽總管結(jié)石并膽管炎2、左肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第3頁(yè)病例介紹---病情介紹患者自訴無(wú)顯著誘因下出現(xiàn)上腹部脹痛不適，呈連續(xù)性陣發(fā)性加劇，伴有腰背部放射性疼痛不適，伴有惡心嘔吐數(shù)次，嘔吐為胃內(nèi)容物，不伴有黃疸。于3月14日入住我院皮膚病區(qū)，于18日轉(zhuǎn)入我科當(dāng)日行左肝外葉切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)。入科時(shí)，患者神志清楚，體溫36.2攝氏度脈搏84次/分呼吸20次/分血壓115/77mmHg。腹部平坦，上腹部腹肌稍擔(dān)心，劍突下壓痛陽(yáng)性，伴反跳痛，肝區(qū)可及叩擊痛。肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第4頁(yè)CompanyLogo病例介紹---既往病史無(wú)手術(shù)及輸血史無(wú)食物藥品過(guò)敏史否定高血壓否定糖尿病否定冠心病否定肝炎、結(jié)核既往史肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第5頁(yè)CompanyLogo病例介紹---輔助檢驗(yàn)胸片、心電圖B超檢驗(yàn)CT檢驗(yàn)1、胸片正常2、心電圖正常膽總管擴(kuò)張膽總管多發(fā)結(jié)石肝內(nèi)膽管擴(kuò)張伴左肝內(nèi)膽管結(jié)石左肝內(nèi)膽管結(jié)石膽總管多發(fā)結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第6頁(yè)病例介紹---化驗(yàn)結(jié)果谷丙轉(zhuǎn)氨酶238谷氨酰轉(zhuǎn)移酶180谷草轉(zhuǎn)氨酶158.4均高于正常100-200個(gè)點(diǎn)白蛋白24.6總蛋白48.2WBC12.6中性粒細(xì)胞比率89.4%凝血四項(xiàng)無(wú)異常肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第7頁(yè)手術(shù)情況患者于-3-18在全麻下行左肝外葉切除+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)右上腹部斜形切口，長(zhǎng)約15cm術(shù)中出血約200ml術(shù)后管道：1、胃管2、右頸內(nèi)深靜脈置管3、小網(wǎng)膜引流管4、肝斷面引流管5、T管6、尿管肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第8頁(yè)病例介紹---當(dāng)前情況管道患者神志清醒，能配合治療，術(shù)后各引流管引流正常，目前尿管和胃腸減壓管均已拔出。藥物治療靜脈藥：抗炎、護(hù)胃、護(hù)肝、止血、化痰、補(bǔ)液。基礎(chǔ)治療營(yíng)養(yǎng)支持：全流質(zhì)低脂飲食基礎(chǔ)護(hù)理：晨晚間護(hù)理、舒適體位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、拍背、尿道口護(hù)理肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第9頁(yè)CompanyLogo231肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)知識(shí)肝內(nèi)膽管結(jié)石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理AddYourText重點(diǎn)內(nèi)容肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第10頁(yè)肝內(nèi)膽管結(jié)石概述肝內(nèi)膽管結(jié)石：

系指左右肝管匯合

部以上結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第11頁(yè)CompanyLogo肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第12頁(yè)CompanyLogo細(xì)菌感染病因和病理炎癥膽汁淤滯結(jié)石形成主要原因結(jié)石形成必要條件

膽道蛔蟲(chóng)肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第13頁(yè)CompanyLogo1234發(fā)病特點(diǎn)右后葉多見(jiàn)成人多見(jiàn)左肝葉>右肝葉女性>男性肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第14頁(yè)肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)1、腹痛發(fā)生在劍突下，呈陣發(fā)性絞痛、或連續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射2寒戰(zhàn)、高熱3黃疸4、消化道癥狀?lèi)盒膰I吐、腹脹噯氣肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相同。膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時(shí)，病人可無(wú)癥狀或輕微肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第15頁(yè)肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)癥狀和體征：合并肝外膽管結(jié)石時(shí)：與肝外膽管結(jié)石相同未合并肝外膽管結(jié)石時(shí)：可多年無(wú)癥狀或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適靜止型：病人無(wú)顯著癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時(shí)才被發(fā)覺(jué)

梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部連續(xù)性疼痛不適、消化功效減退等膽道梗阻癥狀，雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時(shí)可呈連續(xù)性黃疸

膽管炎型：表現(xiàn)為重復(fù)發(fā)作急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或連續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)燒、黃疸肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第16頁(yè)輔助檢驗(yàn)術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實(shí)質(zhì)病變B超是首選檢驗(yàn)方法，可作為臨床診療線索，但不能作為外科手術(shù)依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其它影像學(xué)檢驗(yàn)CT可全方面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張、肝臟實(shí)質(zhì)病變，與B超聯(lián)合應(yīng)用，普通提供可靠依據(jù)MRI+MRCP可全方面顯示結(jié)石分布、肝實(shí)質(zhì)病變、膽管狹窄及擴(kuò)張，是無(wú)創(chuàng)性膽道影像診療方法，兼具斷層掃描及膽道成像優(yōu)點(diǎn)肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第17頁(yè)←ERCPPTC→

膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影），為有創(chuàng)檢驗(yàn)，可清楚顯示“膽管樹(shù)”影像，有誘發(fā)急性膽管炎危險(xiǎn)當(dāng)前,肝膽管結(jié)石術(shù)前診療應(yīng)以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢驗(yàn)已非必須肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第18頁(yè)肝內(nèi)膽管結(jié)石治療外科治療標(biāo)準(zhǔn)去除病灶取盡結(jié)石矯正狹窄通暢膽流防治復(fù)發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第19頁(yè)肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方法1.肝膽管切開(kāi)取石術(shù)2.肝部分切除術(shù)3.肝門(mén)部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)4.原位肝臟移植術(shù)常需多術(shù)式聯(lián)用肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第20頁(yè)

肝膽管切開(kāi)取石術(shù)肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開(kāi)取石法肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第21頁(yè)

肝部分切除術(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第22頁(yè)CompanyLogo病例介紹---既往病史術(shù)后：1、疼痛2、體液不足3、體溫過(guò)高4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)5、引流管引流失效可能6、清理呼吸道低效7、跌落危險(xiǎn)/有皮膚受損可能8、知識(shí)缺乏9、潛在并發(fā)癥術(shù)前1、疼痛腹痛2、有窒息危險(xiǎn)3、知識(shí)缺乏/焦慮護(hù)理診療肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第23頁(yè)CompanyLogo潛在并發(fā)癥膽瘺出血（切口出血、腹腔內(nèi)）管道逆行感染、尿路感染、下肢靜脈血栓形成肺部感染、腹腔內(nèi)感染腹膜炎肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第24頁(yè)護(hù)理辦法—術(shù)前1、疼痛與肝臟炎性物滲出以及結(jié)石嵌頓相關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制護(hù)理辦法：1）取舒適體位，指導(dǎo)其節(jié)律呼吸2）禁食3）觀察疼痛性質(zhì)、程度、部位及時(shí)通知醫(yī)生幫助處理。4）控制感染遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥

護(hù)理評(píng)價(jià):患者疼痛減輕肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第25頁(yè)2、有窒息危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)患者未出現(xiàn)窒息現(xiàn)象護(hù)理辦法1）消除患者不安情緒，保持環(huán)境平靜2）患者嘔吐時(shí)幫助患者坐起，將嘔吐物吐入容器內(nèi)3）注意觀察患者嘔吐物性質(zhì)、量及嘔吐次數(shù)，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)4）及時(shí)漱口護(hù)理評(píng)價(jià)患者未出現(xiàn)窒息現(xiàn)象

護(hù)理辦法—術(shù)前肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第26頁(yè)3、焦慮/知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)患者焦慮緩解，能基本了解疾病相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)配合做好術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理辦法：1）熱情接待患者，向患者及家眷提供相關(guān)疾病知識(shí)，使病人更加好地配合治療和護(hù)理2）對(duì)患者引發(fā)焦慮原因進(jìn)行分析3）主動(dòng)完善檢驗(yàn)，便于制訂切實(shí)可行治療方案4）幫助患者熟悉病房環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員，消除患者陌生和不安全感護(hù)理評(píng)價(jià)患者焦慮緩解，基本了解疾病相關(guān)知識(shí)，能主動(dòng)配合做好術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理辦法—術(shù)前肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第27頁(yè)CompanyLogo肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后護(hù)理1關(guān)注病人主訴，及時(shí)問(wèn)詢有沒(méi)有不適癥狀。2連續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)T、P、BP、R、SPO2，3維持有效血容量、監(jiān)測(cè)尿量、CVP，觀察各引流管引流情況肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第28頁(yè)1、疼痛護(hù)理目標(biāo)：疼痛緩解或減輕護(hù)理辦法：

1）取半臥位，指導(dǎo)其節(jié)律呼吸，分散注意力，如聽(tīng)音樂(lè)或默念數(shù)字。2）禁食，胃腸減壓3）觀察疼痛性質(zhì)、程度、部位及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察其效果和不良反應(yīng)。4）囑患者咳嗽時(shí)捂住切口，遵醫(yī)囑給予霧化，稀釋痰液，使患者痰易咳出。護(hù)理評(píng)價(jià)；患者疼痛緩解，能耐受術(shù)后護(hù)理肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第29頁(yè)2、體液不足護(hù)理目標(biāo)患者生命體征平穩(wěn)，血容量正常，尿量正常護(hù)理辦法1）遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量，氨基酸、維生素及電解質(zhì)2）遵醫(yī)囑測(cè)CVP，依據(jù)血壓和CVP和尿量情況調(diào)整輸液速度。

（3/22停頓測(cè)CVP，3/23DC計(jì)24尿量）護(hù)理評(píng)價(jià)患者生命體征平穩(wěn)，血容量和尿量均正常。術(shù)后護(hù)理肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第30頁(yè)3、體溫過(guò)高護(hù)理目標(biāo)患者體溫降至正常護(hù)理辦法：1）遵醫(yī)囑給予物理降溫2）親密監(jiān)測(cè)患者體溫改變，注意發(fā)燒類(lèi)型。3）提供患者適當(dāng)休息環(huán)境，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。4）遵醫(yī)囑正確使用抗生素5）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。6)保持皮膚清潔，床單位整齊干燥、平整，預(yù)防受涼，定時(shí)翻身。7）加強(qiáng)心理護(hù)理

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者重復(fù)低熱。術(shù)后護(hù)理肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第31頁(yè)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：患者體重?zé)o顯著減輕護(hù)理辦法：1）患者禁食期間遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素、氨基酸、白蛋白等。2）患者能進(jìn)食流質(zhì)時(shí)勉勵(lì)患者進(jìn)食，少許多餐，進(jìn)食清淡食物，勉勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，加強(qiáng)消化3）盡可能做患者喜歡能進(jìn)食流質(zhì)食物。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者當(dāng)前體重?zé)o顯著減輕術(shù)后護(hù)理肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第32頁(yè)5、引流管失效可能護(hù)理目標(biāo)：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)護(hù)理辦法：1）妥善固定各引流管2）親密觀察患者各引流管引流顏色、性質(zhì)、量3）嚴(yán)格交接班4）每日更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作護(hù)理評(píng)價(jià)：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)術(shù)后護(hù)理肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第33頁(yè)6清理呼吸道低效護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸正常護(hù)理辦法：1）指導(dǎo)患者深呼吸，學(xué)會(huì)有效咳嗽方法2）勉勵(lì)患者進(jìn)行有效深呼吸和有效咳嗽3）遵醫(yī)囑給予霧化、幫助痰液及時(shí)排除護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸正常術(shù)后護(hù)理肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第34頁(yè)7、跌落/有皮膚受損可能護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整，未出現(xiàn)墜床現(xiàn)象護(hù)理辦法：1）評(píng)定患者跌落墜床危險(xiǎn)原因，囑患者家眷陪護(hù)好患者2）護(hù)士加強(qiáng)巡視3）嚴(yán)格交接班4)給予睡氣墊床，囑患者多在床上活動(dòng)，勉勵(lì)患者多翻身5）保持床單位整齊干燥6）幫助患者翻身、行防褥護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完整，未出現(xiàn)墜床現(xiàn)象術(shù)后護(hù)理肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第35頁(yè)8、知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)：患者基本掌握術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識(shí)護(hù)理辦法1）通知患者及家眷術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識(shí)2）對(duì)患者留置T管進(jìn)行宣傳教育護(hù)理評(píng)價(jià)患者及家眷基本掌握術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識(shí)術(shù)后護(hù)理肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第36頁(yè)9、潛在并發(fā)癥一、出血二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔內(nèi)感染）三、膽漏四、靜脈血栓術(shù)后護(hù)理肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第37頁(yè)CompanyLogo術(shù)后護(hù)理出血感染膽漏靜脈血栓1）每日行口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理2）勉勵(lì)患者多做深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽，幫助患者拍背做霧化3）觀察患者切口是否有紅腫熱痛等現(xiàn)象4）觀察患者腹部情況，是否有發(fā)燒、腹痛、黃疸以及引流管堵塞等現(xiàn)象。上腹部疼痛、腹脹、腹圍增大，壓痛，反跳痛、腹肌擔(dān)心、心率增快、血壓下降、休克（保持引流通暢）勉勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，準(zhǔn)確使用止血藥，問(wèn)詢患者下肢是否有酸脹、疼痛等監(jiān)測(cè)生命體征、腹部體征、尿量等，保持輸液通暢，補(bǔ)充血容量，準(zhǔn)確使用止血藥肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第38頁(yè)健康指導(dǎo)（1）T管引流：妥善固定T管，活動(dòng)時(shí)注意防折疊、扭曲及脫落，每七天更換引流袋2次，并注意無(wú)菌操作：如有膽汁降低、黃疸、腹痛等不適，要及時(shí)就醫(yī)：行T管造影要遵醫(yī)囑進(jìn)行（2）飲食指導(dǎo)：應(yīng)以低脂肪為宜，并注意補(bǔ)充鹽分（3）活動(dòng)；依據(jù)患者本身情況，循序漸進(jìn)，逐步過(guò)渡到正?；顒?dòng)。（4）復(fù)查：帶T管患者術(shù)后一個(gè)月左右到科室復(fù)診，行碘過(guò)敏試驗(yàn)，依據(jù)患者情況進(jìn)行膽汁逆行造影和拔出引流管。CompanyLogo肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第39頁(yè)【尤其關(guān)注】T管護(hù)理膽道術(shù)后并發(fā)癥觀察及處理肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第40頁(yè)提問(wèn)：1、T管引流目標(biāo)？2、膽漏臨床表現(xiàn)？肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第41頁(yè)答案T管引流目標(biāo)：1、引流膽汁、降低膽道壓力，預(yù)防膽汁滲漏，感染。2、預(yù)防發(fā)生膽道狹窄3、術(shù)后經(jīng)T管行膽道造影，了解膽道是否有殘余結(jié)石等情況4、術(shù)后可經(jīng)過(guò)局部竇道處理殘余結(jié)石膽漏臨床表現(xiàn)：1、上腹部疼痛、腹脹、腹圍增大2、上腹部壓痛、反跳痛、腹肌擔(dān)心3、心率增快、血壓下降、休克肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第42頁(yè)新進(jìn)展膽石癥治療微創(chuàng)化趨勢(shì)（1）腹腔鏡膽囊切除術(shù)：國(guó)內(nèi)外學(xué)者有些人做到了單孔手術(shù)，能降低傷口瘢痕。（2）膽管結(jié)石治療微創(chuàng)化：肝外膽管結(jié)石符合單發(fā)膽總管結(jié)石，依據(jù)直徑大小，選擇單純腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)或加EST+網(wǎng)籃取石、ENBD、膽道鏡等。（3）三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石：（腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡）詳細(xì)方法是現(xiàn)在十二指腸鏡下行胰膽管造影（ERCP）,再行鼻膽管引流術(shù)（ENBD)術(shù)，當(dāng)日或間隔1-2天在腹腔鏡下行膽總管切開(kāi)、膽道鏡取石、T管引流術(shù)、膽囊切除術(shù)。如術(shù)中行膽總管一期縫合而不放置T管。（創(chuàng)傷小、疼痛輕、手術(shù)瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)）。肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房第43頁(yè)加速康復(fù)問(wèn)題：（1）術(shù)前腸道準(zhǔn)備