第22章解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥第1頁/共54頁

第二十二章解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

第2頁/共54頁學(xué)習內(nèi)容和要求1.掌握：阿司匹林的藥理作用、作用機制、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)；2.熟悉：對乙酰氨基酚、保泰松、羥基保泰松、吲哚美辛、布洛芬等作用特點。2.了解：發(fā)熱、炎癥、疼痛的發(fā)生機制。第3頁/共54頁

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛，而且大多數(shù)（苯胺類除外）還有抗炎抗風濕作用的藥物。鑒于其抗炎作用與糖皮質(zhì)激素（glucocorti-coid）不同，自1974年始國際上將這類藥物歸入非甾體類抗炎藥類（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）。（一）概念一解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的基本作用第4頁/共54頁（二）發(fā)展歷史

1875年，水楊酸鈉(sodiumsalicylate)，最早用于治療風濕和痛風；

1893年,法國Bayer公司的藥物化學(xué)家Hoffman制備了乙酰水楊酸(acetylsalicylicacid，商品名aspirin),保留了sodiumsalicylate的解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎特性，而不良反應(yīng)明顯降低。

1946年，對乙酰氨基酚（acetaminophen），目前仍然在臨床應(yīng)用。

1963年，吲哚類化合物吲哚美辛(indomethcin)被引入類風濕關(guān)節(jié)炎的治療。近年來，選擇性COX-2抑制劑研究的發(fā)展，將本類藥物的研究推向了一個新的高潮，如塞來昔布尼美舒利第5頁/共54頁通過抑制花生四烯酸代謝過程中的環(huán)加氧酶（cyclo-oxygenase,COX)而抑制前列腺素(prostagladins,PGs)的合成,從而緩解或消除PGs(特別是PGE2)的致痛、致熱和致炎作用。

（三）NSAIDs藥理作用機制第6頁/共54頁第7頁/共54頁Cox-1(固有型)和Cox-2(誘生型)第8頁/共54頁COX概念

花生四烯酸

血栓素A2

前列環(huán)素 前列腺素E2(血小板、胃腸粘膜、腎)炎性前列腺素促發(fā)炎癥非甾體類藥物副作用抗炎鎮(zhèn)痛作用生理保護功能內(nèi)毒素,細胞因子,有絲分裂原抑制抑制激活COX-1COX-2第9頁/共54頁【解熱作用及機制】：

1.作用特點：降低發(fā)熱者的體溫，使病人的體溫恢復(fù)至正常,而對正常人的體溫沒有任何影響。（五）NSAIDs的藥理作用第10頁/共54頁2、人體正常體溫調(diào)節(jié)冷敏神經(jīng)元熱敏神經(jīng)元37℃產(chǎn)熱效應(yīng)器如內(nèi)臟、骨骼肌散熱效應(yīng)器如皮膚、汗腺產(chǎn)熱散熱37℃左右體溫調(diào)節(jié)中樞低溫冷刺激高溫熱刺激體溫調(diào)定點第11頁/共54頁

2.發(fā)熱及NSAIDs解熱機制:

病原體及其毒素等外源性致熱源↓進入機體刺激中性粒細胞(單核細胞巨噬細胞)產(chǎn)生與釋放內(nèi)熱源(細胞因子如：IL-1、IL-6、TNF等)

↓進入中樞

內(nèi)熱源作用于下丘腦前部

↓環(huán)加氧酶COX-2

前列腺素(PG)合成與釋放↑

↓

PG作用于體溫調(diào)節(jié)中樞,使體溫調(diào)定點上調(diào)至37℃以上

↓產(chǎn)熱↑，散熱↓↓體溫↑

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥PG合成減少體溫調(diào)定點恢復(fù)至正常散熱增加產(chǎn)熱減少體溫降至正常↓↓↓（－）第12頁/共54頁

解熱機制：解熱鎮(zhèn)痛藥是通過抑制中樞的PG合成酶(環(huán)氧酶COX-2)，減少PG（特別是PGE2）的合成和釋放，從而消除PG對體溫調(diào)定點的上調(diào)作用，使散熱增多、產(chǎn)熱減少而發(fā)揮解熱作用。？：有實驗證明，將微量PGs尤其是PGE2注入動物腦室內(nèi)，動物也會發(fā)熱；那么，我們對其使用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，動物的體溫會降至正常么？為什么？第13頁/共54頁4.解熱鎮(zhèn)痛藥與氯丙嗪對體溫的作用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥氯丙嗪作用機制通過抑制(或減少)PGs的合成與釋放，使體溫調(diào)定點恢復(fù)至正常，散熱增加產(chǎn)熱減少而解熱。直接抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞使其調(diào)節(jié)功能減弱，隨外界溫度變化而調(diào)節(jié)體溫。作用只能使升高的體溫降至正常，而對正常體溫無影響。配合物理降溫，不僅可使升高的體溫降至正常，也可使正常體溫降到正常以下用途用于各種發(fā)熱。用于低溫麻醉、人工冬眠不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)等，如惡心、嘔吐、腹瀉、胃潰瘍錐體外系統(tǒng)反應(yīng)等，如藥源性帕金森綜合癥第14頁/共54頁

說明：發(fā)熱是機體的一種防御性反應(yīng)，發(fā)熱刺激了機體的免疫系統(tǒng)，使其消除病菌和抵抗病菌侵襲的能力增強；另外，不同的熱型又是診斷疾病的依據(jù)。因此，一般的發(fā)熱不必急于使用解熱藥。但體溫過高或持久發(fā)熱會消耗體力，機體防御感染能力反而下降，同時引起頭痛、失眠、譫妄、昏迷、驚厥，嚴重者可危及生命，所以高燒時應(yīng)適當應(yīng)用解熱藥來緩解癥狀。第15頁/共54頁【鎮(zhèn)痛作用】：

1.作用特點：⑴、中等強度鎮(zhèn)痛作用，對慢性鈍痛鎮(zhèn)痛效果好（如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉或關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)等）；對嚴重創(chuàng)傷性劇痛、急性銳痛和內(nèi)臟絞痛無效。

⑵、不產(chǎn)生欣快感與成癮性，臨床廣泛應(yīng)用。第16頁/共54頁2.鎮(zhèn)痛機制：

組織損傷、炎癥或過敏

↓局部細胞生成和釋放一些化學(xué)物質(zhì)

致痛物質(zhì)PGs

（緩激肽、組胺、5-ＨＴ）（PGE1、PGE2、PGF2α）

致痛痛覺增敏

感覺神經(jīng)末梢致痛

局部疼痛解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（－）（COX-2）第17頁/共54頁解熱鎮(zhèn)痛藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥的特點解熱鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥作用機制通過抑制外周的環(huán)氧酶而抑制(或減少)PGs的合成與釋放；作用部位在外周通過與腦內(nèi)阿片受體結(jié)合而使中樞興奮性物質(zhì)SP物質(zhì)釋放減少并使突觸后膜超極化，阻止痛覺沖動傳導(dǎo)；作用部位在中樞作用對慢性鈍痛有效，對急性銳痛、劇痛、內(nèi)臟絞痛無效。對各種疼痛均有效。用途頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)及小手術(shù)痛用于其他藥物無效的急性銳痛、劇痛，如嚴重外傷、燒傷、癌癥等引起的劇痛不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)，但不產(chǎn)生欣快感和成癮性。產(chǎn)生欣快感、成癮性。第18頁/共54頁【抗炎抗風濕作用】：

1.作用特點：除苯胺類藥物外，大多數(shù)解熱鎮(zhèn)痛藥都有抗炎、抗風濕作用，對控制風濕性關(guān)節(jié)炎和類風濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀有肯定療效，是抗炎抗風濕的首選藥物。只是對癥治療，不能對因治療。

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解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

協(xié)同作用（—）組織胺、緩激肽、5-HT等釋放PG合成增加非特異性致炎物質(zhì)和抗原擴張血管、毛細血管通透性增加致痛擴張血管、毛細血管通透性增加痛覺增敏

炎癥紅、熱、腫、痛（紅斑、水腫、疼痛）明顯的控制關(guān)節(jié)炎的癥狀2.作用機制:增強致炎致痛COX－2致炎致痛致炎致痛第20頁/共54頁抗炎機制:

PG是參與炎癥反應(yīng)的重要生物活性物質(zhì)，它們不僅能使血管擴張，通透性增加，引起局部充血，水腫和疼痛，還能增強緩激肽等的致炎作用。

NSAIDs通過抑制PGs合成而產(chǎn)生抗炎作用.第21頁/共54頁非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素藥的特點解熱鎮(zhèn)痛藥糖皮質(zhì)激素類藥作用機制抑制重要生物活性物質(zhì)PGs的生成和釋放作用于炎癥發(fā)展過程的多個環(huán)節(jié)，如抑制炎癥介質(zhì)、炎性細胞因子的生成和釋放，穩(wěn)定溶酶體膜，作用緩解軟組織、骨骼、關(guān)節(jié)的炎癥。具有強大的非特異性抗炎作用，能抑制各種原因如物理、化學(xué)、生物、免疫性等因素引起的炎癥用途風濕性、類風濕性炎癥，外傷損傷?？捎糜诙喾N炎癥，作用強。不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)等抑制機體防御反應(yīng)，干擾代謝，不良反應(yīng)廣泛。第22頁/共54頁解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥臨床藥理學(xué)特點

起效快；緩解疼痛；減輕炎癥和腫脹；改善功能等不能根治原發(fā)病；不能防止疾病發(fā)展；立即停藥后可能迅速出現(xiàn)“反跳”甚至癥狀再現(xiàn)等；不是病因性治療藥NSAIDs引發(fā)的藥物不良反應(yīng)占所有藥物不良反應(yīng)的1/3

第23頁/共54頁（四）藥物分類非選擇性COX-2抑制劑1.水楊酸類-阿司匹林苯胺類-對乙酰氨基酚吡唑酮類-保泰松羥基保泰松4.其他有機酸類-吲哚美辛布洛芬雙氯芬酸選擇性COX-2抑制劑-塞來昔布尼美舒利第24頁/共54頁

主要有：水楊酸、水楊酸鈉、乙酰水楊酸等。

水楊酸刺激性大，僅作外用，有抗真菌和溶解角質(zhì)作用；本類藥物中最常用的是后者即阿司匹林。（一）水楊酸類第25頁/共54頁阿司匹林(aspirin)又叫乙酰水楊酸?！咀饔眉皯?yīng)用】解熱鎮(zhèn)痛：有較強的解熱、鎮(zhèn)痛作用（常用劑量0.3～0.6g/次，3次/日），也可配成復(fù)方（APC、去痛片）；用于感冒發(fā)熱，增強散熱過程使發(fā)熱者體溫降低到正常，而對正常體溫沒有影響。用于輕、中度疼痛，尤其是炎性疼痛，如頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、痛經(jīng)等；對于急性銳痛、嚴重劇痛、內(nèi)臟絞痛無效。用于解熱用量不宜超過3天,鎮(zhèn)痛不宜超過5天。阿司匹林第26頁/共54頁2.抗炎抗風濕：

大劑量（最好用至最大耐受量即口服3-4g/日）有較強的抗炎、抗風濕作用，能明顯減輕風濕性關(guān)節(jié)炎和類風濕性關(guān)節(jié)炎的炎癥和疼痛，是臨床上治療該病的首選藥。可使急性風濕熱患者1-2天內(nèi)退熱，關(guān)節(jié)紅腫疼痛緩解；由于控制急性風濕熱的療效迅速而確切，故也可用于鑒別診斷急性風濕熱。長期大量用藥治療風濕性及類風濕性關(guān)節(jié)炎時，為保證用藥的有效性與安全性，劑量應(yīng)漸增，并應(yīng)根據(jù)患者用藥后的反應(yīng)及血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此以確定給藥劑量及間隔時間，并在治療過程中經(jīng)常調(diào)整劑量。第27頁/共54頁3.影響血栓形成：

抗血小板聚集，影響血栓形成(小劑量)，主要是通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧酶而抑制TXA2(血栓素)的生成。臨床常采用小劑量用于血栓的預(yù)防，小劑量(40mg～80mg/日)即顯著減少TXA2而對PGI2沒有影響,用以防治冠心病及術(shù)后血栓形成等血小板高聚集性疾病，降低其病死率和再梗死率。第28頁/共54頁抗血小板聚集作用

小劑量阿司匹林（40mg/日）可抑制血小板聚集,阻止血栓形成。故可用于預(yù)防血栓形成，治療冠狀動脈硬化性疾病、心肌梗死術(shù)后有血栓形成傾向者。

大劑量則促進血栓形成。第29頁/共54頁

血小板膜磷脂

環(huán)氧酶（COX-1）花生四烯酸

環(huán)內(nèi)過氧化物（PGG2、PGH2）

引發(fā)血小板聚集

血小板釋放二磷酸腺苷ADP血栓素TXA2生成解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(小劑量)（—）

血栓素合成酶促進血栓形成磷脂酶A2血栓素TXA2合成↓血小板不能聚集血栓不易形成促進血小板釋放ADP↓第30頁/共54頁

血管壁內(nèi)皮細胞膜磷脂

磷脂酶A2花生四烯酸

環(huán)內(nèi)過氧化物（PGG2PGH2）前列環(huán)素合成酶前列環(huán)素PGI2抑制血小板聚集抑制血栓形成解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(大劑量)（—）

環(huán)氧酶（COX-1）前列環(huán)素PGI2合成↓易發(fā)生血小板聚集血栓易形成第31頁/共54頁小劑量NSAIDS抑制血小板中的環(huán)氧酶（COX-1），使TXA2的合成減少，抑制血小板聚集，阻止血栓形成。大劑量NSAIDS則抑制血管壁內(nèi)皮細胞的環(huán)氧酶（COX-1），使PGI2的生成減少，使其抑制血小板聚集的作用減弱，這樣反而又可促進血栓的形成。原因：血小板內(nèi)的環(huán)氧酶對小劑量NSAIDS更為敏感。臨床用藥時劑量的選擇。阿司匹林50mg+潘生丁150mg第32頁/共54頁4.其他：

因可自膽道排泄，降低膽道內(nèi)的PH值，松弛膽道括約肌，可用于治療膽道蛔蟲??；大劑量阿司匹林能抑制尿酸從腎小管重吸收，促進尿酸排泄,也可用于治療痛風；最新研究表明，腦內(nèi)COX-2過表達與阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease,AD)有關(guān)，可試用100mg/日治療；血中TXA2/PGI2比值增高與妊娠高血壓和先兆子癇有關(guān)，亦可試用40－100mg/日防治。第33頁/共54頁體內(nèi)過程：

吸收:阿司匹林口服后小部分在胃吸收，大部分在小腸吸收，0.5-2小時達峰濃度；分布:阿司匹林血漿濃度甚低，吸收后水解為水楊酸，以水楊酸鹽的形式存在；水楊酸鹽與血漿蛋白的結(jié)合率為80-90%，游離型水楊酸鹽迅速分布至全身組織，并可進入關(guān)節(jié)腔、腦脊液、乳汁、胎盤。代謝:水楊酸鹽主要經(jīng)過肝藥酶代謝，小劑量水楊酸(1g以下)按一級動力學(xué)進行，半衰期2-3小時，大于1g以上按零級動力學(xué)進行，半衰期15-30小時；排泄:主要以代謝產(chǎn)物的形式經(jīng)腎臟排泄，排泄量與尿液的PH值有關(guān)，酸性尿促進重吸收，堿性尿液增加排泄。第34頁/共54頁

【不良反應(yīng)】

胃腸道反應(yīng)：

①上腹部不適、惡心、嘔吐

Ⅰ口服對胃黏膜的直接刺激作用

Ⅱ抗風濕劑量能興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)

②胃潰瘍、胃（無痛性）出血。

因抑制COX-1，干擾了PGs（PGE2）對胃粘膜的保護作用。

飯后服用或者選用腸溶片，可減輕或避免胃腸反應(yīng)。胃潰瘍禁用。第35頁/共54頁凝血障礙：

使出血時間和凝血時間延長，易引起出血。小劑量長期使用可抑制血小板聚集；大劑量或長期服用，可抑制肝臟合成凝血酶原。可用維生素K防治。

出血傾向者（肝功能損害、低凝血酶原血癥、維生素K缺乏癥）禁用；手術(shù)前1周停藥。

第36頁/共54頁3.過敏反應(yīng):

少數(shù)患者可出現(xiàn)蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫，罕見過敏性休克和“阿司匹林哮喘”；

研究認為：1、本藥抑制了COX，進而抑制了PGE合成，而PGE對支氣管平滑肌有松弛作用并能對抗組胺所引起的支氣管收縮；2、COX的抑制使脂氧酶活性相對升高，白三烯合成增加，而白三烯是致哮喘過敏反應(yīng)的重要介質(zhì)。哮喘、鼻息肉、慢性蕁麻疹禁用。第37頁/共54頁水楊酸反應(yīng)：

過量（﹥5g/d)可致中毒：頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、視、聽力減退，嚴重者可出現(xiàn)過度呼吸而引起酸堿平衡失調(diào)，甚至精神錯亂。

需立即停藥，靜滴碳酸氫鈉的葡萄糖生理鹽水溶液以堿化尿液促進水楊酸排泄。5.瑞夷綜合征：患病毒感染性發(fā)熱的兒童和青少年服用阿司匹林，可出現(xiàn)嚴重肝損害合并腦病，雖少見但可致死；

青少年病毒性感染患者禁用；兒童忌用，可用對乙酰氨基酚代替。第38頁/共54頁藥物相互作用阿司匹林置換血漿蛋白中的雙香豆素類抗凝血藥甲苯磺丁脲類降血糖藥糖皮質(zhì)激素類出血低血糖反應(yīng)誘發(fā)潰瘍阿司匹林甲氨蝶呤從腎小管分泌排泄阻礙增強其毒性呋塞米、青霉素與阿司匹林競爭腎小管分泌水楊酸蓄積中毒第39頁/共54頁（二）苯胺類非那西?。≒henacetin），僅用于復(fù)方。對乙酰氨基酚（Acetaminophen,Tylenol)，是非那西丁的體內(nèi)活性代謝產(chǎn)物又名撲熱息痛，是本類藥的常用藥物。第40頁/共54頁【藥理作用及應(yīng)用】解熱鎮(zhèn)痛作用緩慢且持久，強度與阿司匹林相當，但抗炎作用較弱。臨床用于解熱鎮(zhèn)痛，各種慢性鈍痛及感冒發(fā)熱，小兒退熱首選；及對阿司匹林不能耐受者或過敏者。第41頁/共54頁【不良反應(yīng)】

對乙酰氨基酚短期應(yīng)用不良反應(yīng)少見，但大劑量長期應(yīng)用可致嚴重的肝、腎損害；

非那西丁過量則產(chǎn)生高鐵血紅蛋白血癥，出現(xiàn)紫紺及其他缺氧癥狀，還可引起溶血性貧血。第42頁/共54頁（三）吡唑酮類

本類藥物包括保泰松（phenylbutazone）及代謝產(chǎn)物羥基保泰松（oxyphenbutazone）【體內(nèi)過程】

口服吸收后，可穿透滑液膜，在滑液膜間隙內(nèi)的濃度可達血濃度的50%，停藥后，關(guān)節(jié)組織中保持較高濃度達3周之久。第43頁/共54頁

【藥理作用及臨床應(yīng)用】

保泰松抗炎抗風濕作用強，而解熱鎮(zhèn)痛作用較弱，

臨床主要用于風濕性及類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎（但不是首選藥物）。較大劑量可促進尿酸排泄，用于急性痛風。不良反應(yīng)多，已少用。第44頁/共54頁（四）其它抗炎有機酸類消炎痛，較強的PG合成酶抑制藥，有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用，對炎性疼痛鎮(zhèn)痛效果明顯。主要用于抗炎和鎮(zhèn)痛：關(guān)節(jié)炎、滑囊炎、腱鞘炎、強直性脊椎炎、痛經(jīng)等，也可用于急性痛風、癌性發(fā)熱及其他藥物不宜控制的發(fā)熱。僅用于其他藥物不能耐受或療效不顯著者。吲哚美辛(Indomethacin)第45頁/共54頁不良反應(yīng)多且嚴重：

胃腸道：厭食、惡心、腹痛、誘發(fā)潰瘍中樞：眩暈、額痛、精神失常

血液：中性粒細胞和血小板↓,再障。肝損害：黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高。

過敏反應(yīng)：皮疹，哮喘，與阿司匹林有交叉過敏反應(yīng)。因此，一般不用作常規(guī)解熱鎮(zhèn)痛藥。第46頁/共54頁布洛芬（ibuprofen）

作用特點：具有較好抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用，因其胃腸道反應(yīng)較輕，易于耐受而較常用。布洛芬緩解膠囊——芬必得,常用于鎮(zhèn)痛第47頁/共54頁萘普生（naproxen）

酮洛芬（ketoprofen）以上兩藥與布洛芬同類藥，其作用、用途均相似第48頁/共54頁

甲芬那酸、氯芬那酸、雙氯酚酸：

主要治療風濕、類風濕關(guān)節(jié)炎。第49頁/共54頁吡羅昔康（piroxicam）吡羅昔康（炎痛喜康）對風濕性、類風濕性關(guān)節(jié)炎療效與阿司匹林相同而不良反應(yīng)較少，患者易耐受，血漿t(1/2)長（36-45h），用量小，每天服1次（20mg）。第50頁/共54頁美洛昔康（me