國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》解讀1目錄背景服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求考核指標(biāo)附件2糖尿病的臨床和分類糖尿病是遺傳和環(huán)境因素聯(lián)合作用所致的一種全身慢性代謝性疾病，由于體內(nèi)胰島素分泌的相對或絕對不足而引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)以及水和電解質(zhì)的代謝紊亂。主要特點(diǎn)：高血糖及尿糖，早期無癥狀，出現(xiàn)臨床癥狀時，主要表現(xiàn)為多飲、多尿、多食、疲乏、消瘦等。糖尿病為終生性疾病，易并發(fā)心臟、血管、腎臟、視網(wǎng)膜及神經(jīng)等慢性疾病。糖尿病主要分為：胰島素依賴型，又稱Ⅰ型糖尿病；非胰島素依賴型，又稱Ⅱ糖尿病。3糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年WHO）（一）確診為糖尿?。?、具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后血糖≥11.1mmol/l。2、沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后血糖≥11.1mmol/l應(yīng)再重復(fù)一次，仍達(dá)以上值者，可以確診為糖尿病。3、沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后血糖≥11.1mmol/l糖耐量實(shí)驗(yàn)2小時血糖≥11.1mmol/l者可以確診為糖尿病。（二）可排除糖尿?。?、如糖耐量2小時血糖7.8-11.1mmol/l之間，為糖耐量減；如空腹血糖6.1-7.0mmol/l為空腹血糖受損，均不診斷為糖尿病。2、若餐后血糖<7.8mmol/l及空腹血糖<5.6mmol/l可以排除糖尿病.42型糖尿病的危險因素1.遺傳因素2.肥胖（或超重）3.體力活動4.飲食因素（高能飲食）5.糖耐量減低6.胰島素抵抗7.妊娠8.社會經(jīng)濟(jì)狀況9.高血壓及其其它易患因素5服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。6服務(wù)內(nèi)容和流程糖尿病患者篩查，實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)糖尿病。糖尿病患者規(guī)范化管理7篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。8糖尿病患者規(guī)范化管理對明確診斷為糖尿病的患者，項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生根據(jù)《中國糖尿病防治指南》及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行，實(shí)施規(guī)范化管理，具體內(nèi)容包括：糖尿病治療糖尿病隨訪管理糖尿病患者健康體檢9糖尿病治療糖尿病的治療應(yīng)是綜合性的治療。

第一層面含義是：糖尿病的治療包括飲食控制、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理和藥物治療。第二含義是：糖尿病的治療應(yīng)該是包括降糖、降壓、調(diào)脂和改變不良生活習(xí)慣如戒煙等措施的綜合治療。10糖尿病治療生活方式的干預(yù)膳食指導(dǎo)：控制體重在正常范圍內(nèi)；飲食治療應(yīng)個體化，除考慮飲食治療的一般原則外，還要考慮糖尿病的類型、生活方式、文化背景、社會經(jīng)濟(jì)地位、治療情況、并發(fā)癥和個人飲食的喜好；控制膳食攝入三大營養(yǎng)素供能比在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)，限酒限鹽。11糖尿病治療身體活動指導(dǎo)：糖尿病患者運(yùn)動應(yīng)適量、經(jīng)常性和個體化。醫(yī)務(wù)人員在制訂糖尿病患者的運(yùn)動方案時，要綜合考慮患者的年齡、健康狀況、社會、經(jīng)濟(jì)、文化背景等因素，制訂個體化的運(yùn)動形式和運(yùn)動量，教育糖尿病人要將體力活動融入到日常生活中，同時指導(dǎo)病人如何在運(yùn)動中監(jiān)測心率、呼吸以及自我感知，從而控制運(yùn)動強(qiáng)度和運(yùn)動量。戒煙指導(dǎo)：采取積極有效的干預(yù)措施，說服糖尿病患者不吸煙及鼓勵幫助其戒煙。干預(yù)措施包括行為重塑和藥物戒煙。12糖尿病治療高血糖控制根據(jù)《中國糖尿病防治指南》及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。糖尿病急慢性并發(fā)癥的防治。根據(jù)《中國糖尿病防治指南》及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。13糖尿病隨訪管理對確診的2型糖尿病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次的面對面隨訪。14糖尿病隨訪管理1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如：出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心慌、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率>100次/分）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。15糖尿病隨訪管理2.對于緊急轉(zhuǎn)診的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪其轉(zhuǎn)診情況；若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次就診到此次就診期間的癥狀。3.測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)，檢查足背動脈搏動，詢問患者生活方式，包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食控制等。4.詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況，有無藥物不良反應(yīng)、有無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥有無加重以及血壓控制滿意程度。16糖尿病分類干預(yù)1.對血糖控制滿意，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)以及原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。2.對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其藥物依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，兩周內(nèi)隨訪。3.對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，兩周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況；17糖尿病分類干預(yù)4.對所有的患者進(jìn)行有針對性健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。18糖尿病患者健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。19服務(wù)流程20糖尿病患者服務(wù)要求1.2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2.隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。3.基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。4.發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。5.加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。6.每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。21血糖控制效果評估理想良好差血糖(mmol/L)空腹4.4~6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4~8.0≤10.0＞10.0HbAlc(%)＜6.56.5~7.5＞7.5血壓(mmHg)＜130/80＞130/80~＜140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性＜25＜27≥27女性＜24＜26≥26TC

(mmol/L)＜4.5≥4.5≥6.0HCL-C

(mmol/L)＜1.11.1~0.9＜0.9TG

(mmol/L)＜1.51.5~2.2＞2.2LDL-C

(mmol/L)＜2.62.6~3.3＞3.322糖尿病患者的轉(zhuǎn)診-----轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到下列轉(zhuǎn)診條件之一的患者，及時轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院治療。出現(xiàn)低血糖、糖尿病酮癥、糖尿病高滲昏迷、乳酸酸中毒等急性并發(fā)癥；此類患者應(yīng)作緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診；下肢或上下肢感覺異?；蛱弁?。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重；23糖尿病患者的轉(zhuǎn)診-----轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害；如：心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ?、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽；腎損害引起的微量白蛋白尿、水腫、高血壓；視力模糊；24糖尿病患者的轉(zhuǎn)診-----轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)；糖尿病伴發(fā)感染，或需手術(shù)治療者；妊娠和哺乳期婦女；規(guī)律藥物治療3個月，血糖降低效果不滿意；有慢性并發(fā)癥，需要調(diào)整治療方案的患者；血糖穩(wěn)定的患者，按照隨訪要求到醫(yī)院做相關(guān)的檢查和治療；醫(yī)生和患者雙方都同意進(jìn)行轉(zhuǎn)診的患者。25考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。

※轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷