缺鐵性貧血幻燈第1頁/共59頁目的要求1.掌握缺鐵性貧血的基本概念、臨床表現(xiàn)、主要實驗室檢查對其診斷的意義2.掌握缺鐵性貧血診斷及鑒別診斷，治療原則第2頁/共59頁教學(xué)內(nèi)容缺鐵性貧血的定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷方法治療原則第3頁/共59頁IDA定義：IDA是指由于多種原因造成體內(nèi)鐵儲備減少或體內(nèi)貯存鐵消耗殆盡不能滿足正常紅細胞生成所需而發(fā)生的一種小細胞低色素性貧血。

貯存鐵耗竭（irondepletion，ID）↓細胞內(nèi)鐵缺乏（irondeficienterythropoiesisIDE）↓缺鐵性貧血（irondeficientanemiaIDA）第4頁/共59頁

單純性IDA：因機體需鐵量增加，鐵攝入不足，或慢性失血，多次獻血致體內(nèi)鐵缺乏。IDA

非單純性IDA：機體鐵缺乏，同時合并有感染、結(jié)締組織病、肝臟疾病及惡性腫瘤。認識鐵缺乏癥的三個階段，有助于早期診斷和防治。認識IDA單純性與非單純性之分，有助于尋找缺鐵的病因和正確的治療。第5頁/共59頁病因etiology：鐵攝入減少inadequateironindiet：需要量增加increasedironrequirements：吸收障礙malabsorptionofiron：慢性失血chronicbloodloss：第6頁/共59頁

發(fā)病情況：經(jīng)濟狀況，營養(yǎng)不良；鉤蟲病流行地區(qū)。

高危人群:

婦女、兒童、嬰幼兒。

第7頁/共59頁

鐵的代謝：

內(nèi)源性鐵：紅細胞破壞后釋放的鐵，被人體循環(huán)利用，約為外源鐵的來源15~20倍。

外源性鐵：食物吸收：食物來源的鐵主要在十二指腸上端以Fe2+形式被主動吸收。

第8頁/共59頁

胃酸食物鐵

Fe2+Fe2+Fe2+

吸收入血中

還原物質(zhì)（VitC等

氧化

的鐵

有助鐵的吸收）

去鐵蛋白+Fe3+

鐵蛋白

氧化

而植物性酸、堿性藥物等不利于鐵的吸收

腸粘膜細胞

Fe3++β球蛋白

轉(zhuǎn)運鐵蛋白

供骨髓制造Hb用及多種含鐵的酶類第9頁/共59頁

鐵代謝ironmetabolism

胃酸（VitC）食物鐵

十二指腸

組織鐵（10%）血清鐵<0.5%）貯存鐵20%）膽汁、尿、糞、汗

骨髓幼紅、(10%)網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白(60%)第10頁/共59頁儲存鐵減少鐵減少血清鐵減少細胞內(nèi)鐵減少組織內(nèi)鐵減少第11頁/共59頁1.鐵的需要量增加而攝入不足：多見于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女。2.鐵吸收障礙：常見于胃大部切除術(shù)后，長期慢性腹瀉、慢性腸炎致胃腸道功能紊亂。3.鐵丟失過多：慢性胃腸道失血（痔瘡、潰瘍、腫瘤、寄生蟲等）、月經(jīng)過多、血液透析等。病因第12頁/共59頁1.缺鐵對鐵代謝的影響：貯鐵指標（鐵蛋白、含鐵血黃素）減低、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減低、總鐵結(jié)合力和未結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白升高。2.缺鐵對造血系統(tǒng)的影響：血紅蛋白生成減少，紅細胞胞漿少、體積小，發(fā)生小細胞低色素性貧血。3.缺鐵對組織細胞代謝的影響：影響精神、體力、行為、免疫功能及兒童生長發(fā)育、智力。發(fā)病機制第13頁/共59頁臨床表現(xiàn)：

1.缺鐵原發(fā)病的表現(xiàn)：消化道潰瘍、痔瘡、腫瘤、腸道寄生蟲病，婦女月經(jīng)過多。

2.貧血的一般表現(xiàn)：乏力、頭暈、眼花、耳鳴、心悸、面色蒼白、心率增快等。

3.組織缺鐵的表現(xiàn)（特殊癥狀）：肌肉功能、體力下降兒童、青少年發(fā)育遲緩、智商低神經(jīng)精神癥狀，多見于兒童上皮細胞代謝障礙，粘膜損害的表現(xiàn)（皮膚干燥、毛發(fā)干枯）異常食癖、反甲、歐洲婦女出現(xiàn)吞咽困難第14頁/共59頁反甲：第15頁/共59頁實驗室檢查：

篩選試驗：

RBC下降、Hb下降、Hct減低、MCV減低、MCH減低、MCHC減低、RDW增大、Ret正常。

血涂片成熟紅細胞體積減低，中央淡染區(qū)擴大，典型的呈環(huán)形，小細胞低色素。

第16頁/共59頁第17頁/共59頁IDA血象：第18頁/共59頁IDA紅細胞掃描電鏡圖像：第19頁/共59頁第20頁/共59頁骨髓涂片檢查和鐵染色：

骨髓涂片：增生活躍或明顯活躍，尤其紅系增生明顯活躍（30%以上），以中、晚、幼紅為主，各階段紅細胞體積較小，胞漿量少，可見核漿發(fā)育不平衡（老核幼漿），幼紅細胞雖多，但比較小型，且缺乏細胞質(zhì)，看上去象收縮了一樣。粒系、巨核系正常。

鐵染色缺鐵貧外鐵減少或消失，內(nèi)鐵下降鐵粒幼內(nèi)鐵增加，外鐵存在。第21頁/共59頁

第22頁/共59頁第23頁/共59頁第24頁/共59頁1：中幼紅細胞2：晚幼紅細胞

第25頁/共59頁IDA骨髓病理

正常骨髓

外鐵（-）~（±）：外鐵（+）~（++）：第26頁/共59頁

鐵代謝的檢查：

血清鐵（serumiron,SI）：

檢測血漿中運鐵蛋白結(jié)合的鐵的量

正常參考值：男性

11~30umol/L，女性

9~27umol/L減低：缺鐵貧增高：溶貧、AA、鐵粒幼貧第27頁/共59頁總鐵結(jié)合率（totalironbindingcapacity,TIBC）：

檢測能與運鐵蛋白結(jié)合的血清鐵的總量

正常參考值：男性

50~77umol/L

女性

54~77umol/L減低或正常：溶貧、繼發(fā)患者增加：缺鐵貧、紅細胞增多癥第28頁/共59頁

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferritinsaturation,TS）：

血清鐵

TS=——————

×100

總鐵結(jié)合率

正常參考值：20~55%減低：缺鐵貧<15%第29頁/共59頁

血清鐵蛋白測定（serumferritin,SF）：

SF是診斷IDA最敏感、可靠的方法。

正常參考值：男性124ug/L±66ug/L

女性68ug/L±33ug/L減低：缺鐵貧血早期、失血。SF下降只發(fā)生于鐵缺乏癥，單純?nèi)辫F貧在10~20ug/L以下；而伴有慢性感染、活動性肝炎、惡性腫瘤、組織壞死，甲狀腺機能亢進，SF正常或增高。增高：感染、繼發(fā)性貧血。第30頁/共59頁

SITSTIBCSF

IDA

減低

減低

增高

減低慢性感染減低

減低

正常正常性貧血

/減低/增高第31頁/共59頁游離原卟啉（freeerythrocyteprotoporphyrin,FEP）：

IDA患者由于鐵缺乏，Hb合成減低，造成紅細胞內(nèi)FEP蓄積，所以FEP可以間接反應(yīng)鐵的缺乏。紅細胞原卟啉是較靈敏指標，但在鉛中毒時可升高。

正常參考值：缺鐵貧>4.5ug/L第32頁/共59頁

生化檢查：血清鐵＜8.95umol/L總鐵結(jié)合力＞64.44umol/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%血清鐵蛋白＜12ug/L紅細胞游離原卟啉升高第33頁/共59頁

診斷標準：

缺鐵期符合

（1）血清鐵蛋白<14ug/L

（2）骨髓小粒可染鐵消失第34頁/共59頁

缺鐵性紅細胞生成期符合以下任何一條（1）1）血清鐵蛋白<14ug/L，

2）骨髓缺鐵或消失（2）1）運鐵蛋白飽和度<0.152）紅細胞游離原卟啉>0.9umol/L（3）內(nèi)鐵、外鐵下降第35頁/共59頁

缺鐵性貧血期符合

（1）小細胞低色素性貧血男性<120g/L，女性<110g/L，MCV<80fL，MCH<26pg，MCHC<0.31，紅細胞形態(tài)可有明顯低色素表現(xiàn)。

（2）有明確缺鐵病因和臨床表現(xiàn)

（3）血清鐵<14ug/L，總鐵結(jié)合率>64.44umol/L

（4）運鐵蛋白飽和度<0.15

(5）骨髓鐵染色骨髓小?？扇捐F消失（外鐵），鐵粒幼紅細胞<15%

(6）紅細胞游離卟啉>0.9umol/L

(7）血清鐵蛋白<14ug/L

(8）鐵劑治療有效

符合（1）和（2）~（8）中任何兩條以上可診斷為缺鐵貧第36頁/共59頁

診斷和鑒別診斷診斷標準：貯鐵耗盡（ID）、缺鐵性紅細胞生成(IDE)、缺鐵性貧血(IDA)三個階段

IDIDEIDA

血清鐵蛋白＜12ug/L

骨髓鐵染色顯示骨髓小粒，可染鐵消失，鐵粒幼細胞＜15%

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%

FEP/Hb＞4.5ug/gHb

血清鐵等指標異常

小細胞低色素性貧血部分典型第37頁/共59頁

病因診斷：只有明確病因，IDA才可能根治。舉例：1.胃腸道腫瘤伴慢性失血或胃癌術(shù)后殘胃癌所致的IDA，應(yīng)多次檢查大便潛血，必要時做胃腸道X線或內(nèi)鏡檢查。2.月經(jīng)過多的婦女應(yīng)檢查有無婦科疾病。第38頁/共59頁

鑒別診斷：與小細胞性貧血鑒別1.鐵粒幼細胞貧血：遺傳或不明原因?qū)е碌募t細胞鐵利用障礙性貧血。血清鐵蛋白增高，骨髓內(nèi)鐵及外鐵增高，出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細胞。血清鐵和鐵飽和度增加，總鐵結(jié)合力不低。染色體核型異常，骨髓象幼紅細胞畸形變化。第39頁/共59頁

海洋性貧血：有家族史，有溶血表現(xiàn)，脾腫大、黃疸血象：多量靶形紅細胞珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常：胎兒血紅蛋白或血紅蛋白A2增高。血清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和鐵飽和度增高。第40頁/共59頁

慢性病性貧血（anemiaofchronicdisease，ACD）慢性感染、炎癥、惡性腫瘤伴發(fā)的貧血。肝病、腎病、內(nèi)分泌疾病伴發(fā)的貧血稱為繼發(fā)性貧血。發(fā)病機制：紅細胞壽命縮短；鐵代謝紊亂；紅細胞生成素損害；骨髓對貧血失代償。第41頁/共59頁

ACD診斷條件1.慢性感染、風(fēng)濕、惡性腫瘤伴發(fā)的輕-中度貧血。2.血清鐵減低（必備條件），總鐵結(jié)合力減低，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正?；蛏缘停ㄒ话悖?6%，而IDA＜15）。3.血清鐵蛋白增高。4.血清鐵低，鐵粒幼細胞減少，骨髓細胞外鐵增多。5.血清可溶性運鐵蛋白受體水平不升高。第42頁/共59頁

ACD的治療1.病因治療，針對基礎(chǔ)疾病。2.EPO3000-6000u/次，3次/周皮下注射，至HCT＞36%。3.成分輸血：嚴重貧血時。4.鐵劑無效，但缺鐵時要補充，有葉酸、B12缺乏時要補充。第43頁/共59頁小細胞低色素貧血的鑒別：

缺鐵性

鐵粒紅細胞

珠蛋白生成

慢性感染

貧血

貧血

障礙性貧血

性貧血發(fā)病年齡

中、青年女性

中老年

幼年

不定病因

鐵缺乏

鐵失利用

Hb異常

缺鐵或鐵失利用網(wǎng)織紅細胞

正常正常略↑

正常（↑）

（↑）

（正常）血清鐵蛋白

↓

↑

↑

正常（↑）血清鐵

↓

↑

↑

↓鐵結(jié)合率

↑

↓

正常

↓未飽和鐵結(jié)合率

↑

↓

↓

↓轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度

↓

↑

↑

正常骨髓外鐵

↓

↑

↑

↑貯藏鐵

↓

正常或↑

↑

↑鐵粒幼細胞數(shù)

↓

環(huán)形鐵粒幼細胞>15%↑

↓第44頁/共59頁

治療1.病因治療，補足貯鐵。2.補充鐵劑：首選口服鐵劑，以硫酸亞鐵為代表療效觀察指標：自覺癥狀好轉(zhuǎn)，血象首先見網(wǎng)織紅細胞增高，約2周后血色素升高，1－2月后血色素基本恢復(fù)正常．療程：血色素正常后還要補鐵3－6月，目的是補足貯存鐵。注射鐵劑適應(yīng)證右旋糖苷鐵是最常用的注射鐵劑深部肌注，注意過敏反應(yīng)第45頁/共59頁療效標準：1．治療反應(yīng)：鐵劑治療后Hb上升了15g/L，認為治療有效；上升20g/L以上則更可靠。2．符合下面標準者為治愈（1）臨床癥狀完全消失（2）血象恢復(fù)，Hb升至正常值以上（3）鐵指標均恢復(fù)至正常（4）引起缺鐵的原發(fā)病治愈，病因消除，否則療效不能持久。第46頁/共59頁第47頁/共59頁A

60-year-oldpharmacisthadblackstoolsoveratwo-dayperiodoneweekpriortoadmission.Shehadbeentakingestronandprogesteroneforthreemonthsendingtwomonthspriortoadmissionbecauseshewasworriedaboutosteoporosis.Abriefepisodeofvaginalbleedingendedthispractice.However,replacedestrogenandprogesteronetherapywithsynthroid“tofeelbetter”.Admissionlabs:RBChistogramasshow(MCVobviouslynormal).SerumFedecreased,IBCnormal,ferritinmarkedlydecreased,stoolsguaiacpositive.Case第48頁/共59頁Viewofpatientredcellsfromadmittingsmear.Noteminimalanisocytosis(x200)第49頁/共59頁Patientredcellsandadmittinghistogram/hemogramcombined.NotenormalRDW.(x500)第50頁/共59頁DIAGNOSIS:bloodlossanemiawithveryearlyirondeficiency.IrondeficiencyhasnotyetresultedinlowMCV.Further,theRDW,thoughanearlyindicatorofemerginganisocytosis,hasnotyetenteredtheabnormalrange.Butforthefactthattheadmittingserumferritinwassharplydecreased,adiagnosisofirondeficiencycouldnothavebeenmade,asalowserumironcouldequallywellhaveindicatedanemiaofchronicdisease.(x500)第51頁/共59頁Case2Bloo