小區(qū)護士怎樣參于慢病管理

遲琳

社區(qū)護士如何參慢病管理第1頁背景介紹什么是健康？健康是一個個人軀體、精神與社會友好融合完美狀態(tài)，并非是僅僅沒有疾病。

世界衛(wèi)生組織1948年

社區(qū)護士如何參慢病管理第2頁背景介紹衛(wèi)生部明確要求以小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團體形式，全科醫(yī)生和小區(qū)護士協(xié)同進行探索與實踐，促進基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均衡發(fā)展。小區(qū)慢性病管理試點病種已由開啟早期高血壓、糖尿病兩種，擴大到高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、高血脂、骨關(guān)節(jié)、慢性支氣管炎七種慢性病社區(qū)護士如何參慢病管理第3頁一、慢性病概念慢性病又稱非傳染性慢性疾病，它是由一類病程較長、病因復(fù)雜且有些還未被確認疾病總稱。社區(qū)護士如何參慢病管理第4頁二、慢性病特征1．潛伏期長2．病程長3．花費醫(yī)療費用大4．當前尚缺乏有效臨床伎倆社區(qū)護士如何參慢病管理第5頁高血壓病小區(qū)護理與健康管理

社區(qū)護士如何參慢病管理第6頁一、病因及危險原因（一）病因高血壓患病特點，即三多：致病原因多、各種代謝紊亂、多臟器損害；三高：患病率高、致殘率高、死亡率高；一復(fù)雜：發(fā)病機制復(fù)雜。社區(qū)護士如何參慢病管理第7頁一、病因及危險原因（二）危險原因與高血壓相關(guān)危險原因有年紀；遺傳；體重超重或肥胖；膳食不合理；血脂異常；缺乏體力活動；糖尿病和胰島素抵抗；精神、心理壓力和社會原因等。社區(qū)護士如何參慢病管理第8頁二、臨床表現(xiàn)與體征普通可有頭暈、頭痛、頭脹、項強、耳鳴、眼花、心悸、失眠等癥狀，多于精神擔心、情緒波動或勞累后出現(xiàn)。早期除血壓升高外，體征或試驗室檢驗可無顯著異常；后期則因并發(fā)心腦腎不一樣程度損害而有對應(yīng)表現(xiàn)。社區(qū)護士如何參慢病管理第9頁三、小區(qū)管理與防治標準（一）健康人群保健管理1．建立家庭健康檔案和群體體檢資料2．從兒童時期培養(yǎng)良好生活方式，合理膳食、不吸煙、堅持運動、預(yù)防肥胖及高血脂。3．加強小區(qū)人群健康教育，使其認識到原發(fā)性高血壓危險原因。4．針對危險原因?qū)嵤└深A(yù)計劃，使人群主動主動采取有效預(yù)防辦法。5．經(jīng)過過程評價和結(jié)果評價等方式，評定健康教育成效。6．以健康教育評價結(jié)果為依據(jù)，不停改進健康教育方法與伎倆，提升人群健康教育效果。社區(qū)護士如何參慢病管理第10頁三、小區(qū)管理與防治標準（二）高危人群管理1．認真篩查，及時發(fā)覺高危人群，并進行登記。2．對血壓異常但又不能診療為高血壓個案，應(yīng)定時進行血壓監(jiān)測。3．分析高危人群危險原因，幫助其制訂干預(yù)方案，評價實施效果。4．對高危人群進行健康教育，提升他們自我保健能力。社區(qū)護士如何參慢病管理第11頁三、小區(qū)管理與防治標準3．對高血壓病人進行隨訪管理

(1)指導(dǎo)高血壓病人做好服藥與血壓波動統(tǒng)計，加強自我管理。(2)定時隨訪高危、中危及低危高血壓患者，并將隨訪情況及時反饋成電腦管理資料。(3)定點、定時為病人無償測量血壓，對未到定點場所測量血壓者，要上門隨訪測量血壓。(4)成立高血壓病友俱樂部，勉勵高危與極高危高血壓病人參加，對其進行高血壓自我管理教育。(5)注意監(jiān)測患者高血壓相關(guān)事件，評定其管理效果。社區(qū)護士如何參慢病管理第12頁糖尿病小區(qū)護理與健康管理社區(qū)護士如何參慢病管理第13頁糖尿病小區(qū)護理與健康管理糖尿病是一個多病因代謝疾病，特點是慢性高血糖，伴隨因胰島素分泌不足或作用缺點引發(fā)糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，可造成眼、腎、神經(jīng)、血管和心臟等組織、器官慢性并發(fā)癥，以致最終發(fā)生失明、下肢壞疽、尿毒癥、腦卒中或心肌梗死，甚至危及生命。是繼心腦血管、腫瘤之后第三位“健康殺手”。社區(qū)護士如何參慢病管理第14頁一、病因及危險原因（二）危險原因糖尿病危險原因能夠分為可控制和不可控制兩大類。1．可控制危險原因包含體重超重，吸煙、缺乏體力活動、高血壓和高血脂。體重超重是2型糖尿病一個主要危險原因。吸姻會使血糖難以控制，缺乏體力活動會造成超重、高血壓和高血脂。高血壓、高血脂又與胰島素抵抗相關(guān)。2．不可控制危險原因包含遺傳、年紀、妊娠糖尿病、分娩巨大兒等。社區(qū)護士如何參慢病管理第15頁二、臨床表現(xiàn)與體征本病多數(shù)起病遲緩，逐步進展。1型糖尿病經(jīng)典癥狀包含：多飲、多尿、多食和體重減輕。2型糖尿病病人上述各種癥狀可能不顯著，輕易被忽略。糖尿病病人還會有一些不經(jīng)典癥狀，比如經(jīng)常感到疲乏、視力下降、皮膚瘙癢、手足麻木、傷口愈合遲緩、經(jīng)常或者重復(fù)發(fā)生感染，輕易饑餓等。社區(qū)護士如何參慢病管理第16頁三、小區(qū)管理與防治標準（三）病人管理針對已確診糖尿病患者管理重點放在三級預(yù)防，應(yīng)重

視社會、家庭、小區(qū)人力資源服務(wù)于病人，如醫(yī)護人員、社會工作者或義工、病人家眷等，教育病人認識疾病危害及合并癥，勉勵病人參加健康管理，學會自我監(jiān)測、自我護理技能與技術(shù)以減輕癥狀、預(yù)防并發(fā)癥；加強病人責任感，使其主動、主動配合參加管理，控制病情發(fā)展，治療并發(fā)癥提升生活質(zhì)量。社區(qū)護士如何參慢病管理第17頁三、小區(qū)管理與防治標準（一）健康人群保健管理針對健康人群，以一級預(yù)防為主，目標是降低糖尿病發(fā)病率。主要經(jīng)過健康教育宣傳糖尿病知識，提升人群對糖尿病及其危害性認識，加強自我保健，并提倡健康生活方式。如合理健康膳食，適當體育活動，控制體重，保持良好健康情緒，防止精神擔心，注意個人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染，定時體檢等。社區(qū)護士如何參慢病管理第18頁三、小區(qū)管理與防治標準（二）高危人群管理小區(qū)內(nèi)含有家族遺傳史、不良生活習慣、肥胖、病毒感染、屢次妊娠、有精神壓力等危險原因人群，被視為高危人群。針對高危人群，以一、二級預(yù)防為主，目標是一旦發(fā)覺血糖異常，及早進行干預(yù)。主要辦法是：第一，開展糖尿病教育，強調(diào)調(diào)整體重至正常，預(yù)防攝入能量過多，防止肥胖，勉勵體育活動，宣傳情緒和心理狀態(tài)與糖尿病關(guān)系以及糖尿病各種危險原因等，使人們認識到糖尿病是終生疾病，難以治愈，預(yù)防效果達于治療；第二，經(jīng)過體檢和篩查血糖，早期發(fā)覺輕型糖尿病病人，及時給予干預(yù)。社區(qū)護士如何參慢病管理第19頁小區(qū)護士慢病管理幫助全科醫(yī)師為新納入管理慢性病患者建立家庭檔案和慢性病管理專案（填寫并錄入個人普通情況表和年檢表）。幫助全科醫(yī)師為有需要慢性病患者進行入戶隨訪社區(qū)護士如何參慢病管理第20頁護士參于慢病管理定時篩查并電話預(yù)約本團體負責未及時復(fù)診血壓升高、血糖升高和慢性病專案管理患者。（電話預(yù)約包含預(yù)約血壓升高、血糖升高患者及時復(fù)診、電話預(yù)約督促未按時隨訪（超出40天）慢性病患者及時隨訪、預(yù)約慢性病患者進行年檢及取年檢單等。）社區(qū)護士如何參慢病管理第21頁護士參于慢病管理及時把年檢單等檢驗結(jié)果錄入紙質(zhì)年檢表、適宜技術(shù)信息系統(tǒng)和深圳市小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)。在隨訪中為患者提供個體化健康教育。搜集、整理慢性病患者健康管理工作資料。社區(qū)護士如何參慢病管理第22頁全科護士門診篩查登記SOAP統(tǒng)計慢病管理慢病患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院新發(fā)覺患者血壓血糖升高預(yù)約復(fù)查全科醫(yī)生慢病管理團體血壓血糖復(fù)查升高正常確診患者基本醫(yī)療慢病管理上門隨訪電話隨訪電話預(yù)約整理資料預(yù)約血壓升高血糖升高人群復(fù)診預(yù)約隨訪預(yù)約取檢驗單小