問(wèn)診及病歷書(shū)寫(xiě)第1頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日問(wèn)診（inquiry）一、定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料。病史采集（Historytaking）第2頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

二、重要性

1、診斷疾病的第1步（無(wú)名氏昏迷無(wú)陪人病人就診難度）

2、資料齊全：正確診斷，否則誤診（急腹癥、宮外孕月經(jīng)史）

3、“五指”理論：美國(guó)學(xué)者Harey

提出診斷疾病5過(guò)程第3頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日二、重要性

拇指代表：?jiǎn)栐\

食指代表：體查

中指代表：就診疾病密切的輔助檢查

無(wú)名指代表：排除就診疾病的輔助檢查

小指代表：常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查第4頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法

1、一般項(xiàng)目：姓名民族年齡職業(yè)性別入院日期婚否病史敘述者籍貫住址第5頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法

提醒：

（1）婚否：根據(jù)不同年齡采用不同問(wèn)法

青年人：結(jié)婚沒(méi)有？

中年人：什么時(shí)候結(jié)婚的？

（2）職業(yè)：應(yīng)問(wèn)具體職業(yè)，排除職業(yè)病第6頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法

2、主訴（Chiefcomplaint）：

（1）

出現(xiàn)到就診時(shí)間最明顯的體

征：心臟雜音，高血壓

（2）

最主要的癥狀：氣促、咳嗽浮腫

第7頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日判斷主訴書(shū)寫(xiě)正誤：發(fā)熱3天，咳嗽1月關(guān)節(jié)痛10年，心悸5年，雙下肢水腫糖尿病3年反復(fù)上腹痛2年，黑便1天第8頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法

注意：

（1）1-2句話扼要概括：活動(dòng)后

氣促X年，加劇X月

（2）病人敘說(shuō)醫(yī)師歸納（復(fù)雜的病史）

（3）時(shí)間應(yīng)與現(xiàn)病史一致

第9頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法

3、現(xiàn)病史：Historyofpresentillness

病史中最主要的部分，起病后的全過(guò)程，發(fā)生、發(fā)展及演變。

第10頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法

包括：（1）起病情況：

急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔

緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤

起病時(shí)間：急癥、危癥，精確到分、小時(shí)

慢性病以年月，越具體越好

第11頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法

（2）病因與誘因：

①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染

②誘因：氣候，環(huán)境，情緒

③根據(jù)不同疾病判斷：

上感——肺炎屬病因；

心衰、慢性腎炎加重——誘因

大量飲酒、刺激食物——胃出

血穿孔第12頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日病因與誘因：盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候、環(huán)境、情緒、飲食等）。例如：在睡眠中發(fā)病昏迷，如發(fā)生在年輕人或者全家集體發(fā)病，應(yīng)想到是否有煤氣中毒的可能性。如果胸痛發(fā)生在快走或者騎車過(guò)程中，休息即可緩解，診斷心絞痛的可能性很大；如果高血壓病人飲酒、情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，則腦出血的可能性很大。第13頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法

（3）主要癥狀的特點(diǎn)：

①主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前區(qū)痛——心絞痛

右上腹痛——肝臟疾患

②性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛（心、腎結(jié)石）

③持續(xù)時(shí)間：心絞痛（陣發(fā)）肝炎，膿腫（持續(xù)）第14頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法

④

有無(wú)放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）

⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進(jìn)食緩解。第15頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日例如：如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述，每次持續(xù)一般不會(huì)短語(yǔ)于1分鐘，不會(huì)超過(guò)15分鐘，休息或者含服硝酸甘油后1—2分鐘緩解,不會(huì)超過(guò)5分鐘。如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有關(guān)，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，有局部壓痛，則心絞痛的診斷很難成立，應(yīng)考慮局部因素。相反，如果胸痛廣泛，“前胸”連者“后背”，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日，也不能輕易診斷為冠心病或者心絞痛。第16頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法

（4）病情發(fā)展與演變：

①主要癥狀的變化：減輕或加重心前區(qū)疼痛，頻率增加，時(shí)間延長(zhǎng)下肢浮腫，全身浮腫，腹水

②是否有新癥狀的出現(xiàn)：

慢性咳嗽、氣促胸痛：氣促

浮腫少尿無(wú)尿：腎衰第17頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日（4）病情發(fā)展與演變：包括病程中的主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。如肺氣腫患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛和呼吸困能應(yīng)考慮的自發(fā)性氣胸的可能性。如冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者，近來(lái)發(fā)作次數(shù)增加，引起發(fā)作的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷減小甚至出現(xiàn)休息胸痛，那么應(yīng)考慮為不穩(wěn)定性心絞痛。手術(shù)臥床病人，既往健康，第一次下地或者去廁所后突發(fā)呼吸困難，甚至?xí)灥梗瑧?yīng)考慮到肺栓塞的可能性。第18頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法

（5）伴隨癥狀：主要癥狀以外

的癥狀

①用以鑒別診斷：

腰痛伴尿頻、尿急：尿路感染

腰痛伴腹部放射痛，惡心、嘔吐：尿路結(jié)石第19頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法

②判斷有無(wú)并發(fā)癥：

慢性上腹痛黑便：潰瘍出血

發(fā)熱、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜第20頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法

（6）診治經(jīng)過(guò)：發(fā)病到就診時(shí)接受的診治

①做何檢查，結(jié)果如何。

②用何藥物，劑量，療程，效果。

③僅供參考，不可照搬原診斷。第21頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法

（7）起病來(lái)的精神體力，飲食睡眠,大小便情況

①估計(jì)病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置。

②輔助治療的參考：重癥陪護(hù)，采取何種飲食。第22頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

患者女性，27歲

主訴：產(chǎn)后雙下肢疼痛21天，間歇性頭痛15天，左上下肢及全身發(fā)作性抽搐7天。

現(xiàn)病史：患者21天前順產(chǎn)一女?huà)?，產(chǎn)后除雙下肢痛外無(wú)其它不適，3天后雙顳部刀割樣疼痛，無(wú)嘔吐及頭暈，持續(xù)3天后緩解。隨后又感雙下肢小腿痛，走路時(shí)較為明顯，尤以左側(cè)為甚，9天后下午8時(shí)突訴左上下肢牽拉感，旋即雙眼上翻、不省人事、面色蒼白、無(wú)抽搐，經(jīng)急救10分鐘后蘇醒，訴疲倦，余無(wú)特殊。第23頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

男性，56歲，“腹痛4天，加重6小時(shí)”入院前4天進(jìn)食午餐后2小時(shí)突發(fā)左上腹痛，為持續(xù)性脹痛，伴陣發(fā)加劇，放射至背部，無(wú)腹瀉，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)熱，持續(xù)約3小時(shí)癥狀稍好轉(zhuǎn)。以后每天上述癥狀出現(xiàn)一次，無(wú)明顯加重緩解因素。自覺(jué)心慌、氣緊，無(wú)胸口壓榨性疼痛。3天前發(fā)現(xiàn)小便色黃，甚至為濃茶色，伴口干、口苦。2天前出現(xiàn)白色陶土樣大便。入院前6小時(shí)感腹痛加劇，嘔吐胃內(nèi)容物兩次，吐后癥狀無(wú)緩解，急診入院。第24頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法

4、既往史：

平素健康狀況：良好傳染病史預(yù)防接種史

過(guò)敏史無(wú)有

外傷史手術(shù)史

第25頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法

注意：①過(guò)去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎②過(guò)去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓③詢問(wèn)傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚。

第26頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法

5、系統(tǒng)回顧（Systemsreview）①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

②重新搜集可能遺漏的資料。

③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中。

④以往出現(xiàn)的癥狀，記述時(shí)間、經(jīng)過(guò)。

第27頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

(1)、呼吸系統(tǒng)：有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀?？人缘某潭?、性質(zhì)、頻率、時(shí)間，與氣候變化和體位改變的關(guān)系；咳痰的顏色、粘稠度、氣味；咯血的顏色和量；胸痛的部位、性質(zhì)、程度以及與咳嗽、呼吸、體位變化的關(guān)系；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)時(shí)間；有無(wú)畏寒、盜汗和發(fā)熱等。系統(tǒng)回顧（Reviewofsystems)第28頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

(2)、循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫等。胸痛尤其心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度、出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間，放射部位、發(fā)作誘因和緩解方法。心悸的發(fā)生時(shí)間與誘因；呼吸困難的誘因、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間，與體位和活動(dòng)的關(guān)系；有無(wú)咳痰、咯血、水腫、尿量減少、肝區(qū)疼痛，有無(wú)高血壓、心臟病、動(dòng)脈硬化等病史。系統(tǒng)回顧（Reviewofsystems)第29頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

(3)、消化系統(tǒng)：有無(wú)口腔疾病、有無(wú)吞因困難、食欲改變、噯氣、返酸、惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹泄、腹脹等。吞咽困難系間歇還是進(jìn)行性，進(jìn)展情況以及與食物的關(guān)系。嘔吐的發(fā)生時(shí)間、誘因、次數(shù)；嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味；嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，有無(wú)規(guī)律性及放射部位，與飲食、氣候等因素的關(guān)系，按壓后疼痛的變化；排便次數(shù)、糞便顏色、形狀、氣味和量，排便時(shí)有無(wú)腹痛或里急后重；是否伴有發(fā)熱和皮膚粘膜黃染。系統(tǒng)回顧（Reviewofsystems)第30頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

4)、泌尿系統(tǒng)：有無(wú)尿急、尿頻、尿痛、排尿困難；尿量、夜尿多少，尿的顏色、清濁度、有無(wú)尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水腫、出血等。

(5)、造血系統(tǒng)：皮膚粘膜有無(wú)蒼白、黃染、出血、瘀斑、血腫及淋巴結(jié)、肝、脾腫大、骨骼痛等。有無(wú)乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸等以及營(yíng)養(yǎng)、消化和吸收情況。系統(tǒng)回顧（Reviewofsystems)第31頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

(6)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：有無(wú)怕熱、多汗、乏力、畏寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲變化、煩渴、多尿、水腫等。有無(wú)肌肉震顫及痙攣，有無(wú)產(chǎn)后大出血，發(fā)育是否正常等。

(7)、神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、感覺(jué)與定向障礙。精神狀態(tài)、思維過(guò)程、智力、能力、自知力等。

(8)、肌肉骨骼系統(tǒng)：有無(wú)肢體麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形等。系統(tǒng)回顧（Reviewofsystems)第32頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法

6、個(gè)人史（Personalhistory）出生地，職業(yè)，冶游史，吸煙約年，平均支/日，戒煙年，嗜酒約年，平均ml/日，其它。

冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問(wèn)，其他科視病情。

第33頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法

7、婚姻史：結(jié)婚年齡，配偶健康狀況第34頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法

8、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時(shí)間（天），末次月經(jīng)時(shí)間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，妊娠次，順產(chǎn)，胎，流產(chǎn)，胎，早產(chǎn)，胎，死產(chǎn)，胎，難產(chǎn)及病情。

第35頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法記錄格式：行經(jīng)期（天）初潮年齡月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（Lmp）或絕經(jīng)年齡第36頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法

9、家族史（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問(wèn)是否有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問(wèn)：有遺傳病嗎）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。第37頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日四、問(wèn)診的注意事項(xiàng)

1、態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問(wèn)式。

2、避免暗示性提問(wèn)，引導(dǎo)病人進(jìn)入疾病。

3、避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，端坐呼吸，持續(xù)性腹痛（病歷寫(xiě)作用術(shù)語(yǔ)）。第38頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日四、問(wèn)診的注意事項(xiàng)

4、根據(jù)病人不同文化程度，采用問(wèn)診語(yǔ)言。

5、讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導(dǎo)。

6、危重病人或問(wèn)診過(guò)程中出現(xiàn)危癥，先搶救。

第39頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日總結(jié)

問(wèn)診的主要任務(wù)是采集正確而客觀的病史資料，再根據(jù)此資料歸納書(shū)寫(xiě)，形成病史。即使每個(gè)病史各不相同，一個(gè)優(yōu)質(zhì)的問(wèn)診必須具備第40頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日五個(gè)基本要素

即：靜聽(tīng)（Audition）

評(píng)價(jià)（Evaluation）

詢問(wèn)（Inquiry）

觀察（Observation）

理解（Understanding）第41頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日可分別由英語(yǔ)元音字母AEIOU代表誠(chéng)懇而細(xì)致地聽(tīng)取病人的敘述判斷各種資料的相關(guān)關(guān)系及其重要性意指：第42頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日詢問(wèn)出完整的史料，抓住重點(diǎn)，深入追詢，盡量引證核實(shí)觀察病人的面容表情、姿勢(shì)，注意體語(yǔ)⑤領(lǐng)會(huì)病人關(guān)注的問(wèn)題，對(duì)疾病的看法及對(duì)診斷、治療的期望等第43頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日五、疾病的診斷步驟循證

(一)搜集資料

1、資料的真實(shí)、系統(tǒng)、完整

（1）主訴：為疾病列出了大范圍、系統(tǒng)

（2）現(xiàn)病史：為具體疾病的診斷提供依據(jù)

（3）體查：尋找異常體征

（4）實(shí)驗(yàn)資料：證實(shí)自己初步判斷

第44頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日五、疾病的診斷步驟循證

(二)綜合、歸納分析資料：病歷摘要。

（1）實(shí)是求是，尊重客觀。