胰管結(jié)石病人護(hù)理第1頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科目錄胰腺解剖生理1病人個(gè)案介紹2發(fā)病原因臨床表現(xiàn)及治療3術(shù)前術(shù)后護(hù)理4第2頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科解剖胰腺是人體第二大腺體。

它長(zhǎng)17-20cm,寬3-5,厚1.5-2.5cm，重82-117g，斜向左上方緊貼于第1-2腰椎體前面。分為胰頭，頸，體，尾四部分，各部無(wú)明顯界限。除胰頭尾被漿膜包繞外，其余部分均位于腹膜后。因此胰腺病變的表現(xiàn)往往比較深在、隱蔽。第3頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科胰腺的位置第4頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科胰腺的分段胰腺呈橫至的三棱錐體形，自右向左分為以下四個(gè)部分：胰頭：是胰腺最寬大的部分。胰頭的上、右、下三面被十二指腸上部、降部及水平部形成的“C”形所環(huán)抱，緊貼于十二指腸壁。胰頸：位于胰頭的左側(cè)，是連接胰頭于胰體的狹窄扁薄部分。胰體：占胰的中份大部胰尾：是胰腺左端的狹細(xì)部分，其末端鈍尖，伸向左上，抵達(dá)脾門(mén)后下方。第5頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科胰腺的分段第6頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科胰管與胰腺的長(zhǎng)軸平行：主胰管：大部分位于胰的中央略靠背側(cè)，直徑為2～3mm,延胰的全長(zhǎng)由胰尾至胰頭部，由左向右逐漸增大。副胰管：短而細(xì)，位于胰頭的上部，左端與主胰管相通，右端開(kāi)口于十二指腸小乳頭。肝胰壺腹：在胰頭部多與膽總管匯合，二者共同穿入十二指腸的后內(nèi)側(cè)壁，在腸壁內(nèi)合并成為一個(gè)梭形膨大。肝胰壺腹括約肌(oddi氏括約肌)：壺腹開(kāi)口于十二指腸乳頭，在壺腹周圍環(huán)繞著平滑肌。這種共同的開(kāi)口是胰腺疾病和膽道疾病互相關(guān)聯(lián)的局部基礎(chǔ)。胰管第7頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科胰管第8頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科胰管第9頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科外分泌部分由腺泡和導(dǎo)管組成，分泌胰液，具有很強(qiáng)的消化功能。胰腺分泌一種無(wú)色、無(wú)味、低稠度的堿性液體。正常人胰腺每天分泌胰液1000-2000ml。胰液的PH值為7.6-8.2。胰液主要含有水、電解質(zhì)和各種消化酶。一般認(rèn)為電解質(zhì)主要由導(dǎo)管細(xì)胞分泌，鉀、鈉、鈣、氯，而腺泡細(xì)胞分泌消化酶，淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶為三大主要的胰酶，是消化食物中的主要成分。胰液的分泌受神經(jīng)和激素的雙重控制，但以激素為主。外分泌部分內(nèi)分泌部分內(nèi)分泌部分即胰島，對(duì)維持血糖水平起著重要作用。胰島是大小不等，形狀不定的細(xì)胞集團(tuán)，散布于腺泡之間。胰腺約有一百萬(wàn)個(gè)胰島，主要分布于胰體尾。胰島有多種細(xì)胞，以B細(xì)胞為主，分泌胰島素；其次是A細(xì)胞分泌胰高血糖素；以及D細(xì)胞分泌生長(zhǎng)素；G細(xì)胞分泌促胃液素。生理功能第10頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科目錄胰腺解剖生理1病人個(gè)案介紹2發(fā)病原因臨床表現(xiàn)及治療3術(shù)前術(shù)后護(hù)理4第11頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科病人情況：陽(yáng)廣西，男40歲，貴州松桃縣人，因感上腹部疼痛兩年，為求診治入院，門(mén)診以“胰管結(jié)石”收治入院。于2010年12月31日入住我科。既往病史：有“酒精性肝病”、“雙腎泥沙樣結(jié)石”病史，無(wú)外傷手術(shù)史、藥物過(guò)敏史、輸血史。入院體查：T36℃P：80次/分R：20次/分BP：100/60mmHg,全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹軟，上腹部有深壓痛，以偏左側(cè)尤為明顯，腹部未捫及明顯包塊。入院診斷：1、主胰管結(jié)石并胰管梗阻2、慢性胰腺炎3、脾囊腫4、慢性淺表性胃炎5、十二指腸球炎診療計(jì)劃：1、解痙、止痛，改善微循環(huán)2、完善相關(guān)檢查3、做好術(shù)前檢查4、擇期手術(shù)治療，以解除胰管梗阻。個(gè)案介紹第12頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科手術(shù)情況：經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀有所緩解，于2011年1月5日在全麻下行胰頭局部組織剜除術(shù)+主胰管切開(kāi)取石術(shù)+胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后治療：留置胃管、尿管，胰管內(nèi)放置一F16的T管直臂直橋襟腸管另戳口引流，溫氏孔旁放置腹腔引流管，2根引流管分別自右上腹引出，安返病房。術(shù)后常規(guī)止血、抑酶、抗炎、靜脈營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。術(shù)后護(hù)理：目前，病人傷口敷料干潔，引流管引出少許黃色液體，并分別于1月8日拔除導(dǎo)尿管，1月9日肛門(mén)排氣，1月10日拔除胃管。個(gè)案介紹第13頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科目錄胰腺解剖生理1病人個(gè)案介紹2發(fā)病原因臨床表現(xiàn)及治療3術(shù)前術(shù)后護(hù)理4第14頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科發(fā)病原因慢性胰腺炎：二者間的關(guān)系最為密切，胰管結(jié)石時(shí)，胰實(shí)質(zhì)的病理改變同慢性胰腺炎相似，有結(jié)石就一定伴有炎癥。胰液內(nèi)含有ca離子。臨床上發(fā)現(xiàn)胰腺疾病者，由于胰管的通透性增加所至胰液中的ca濃度增高，胰液中的鈣鹽可沉積于蛋白質(zhì)栓子上形成胰管內(nèi)結(jié)石（鈣化）。酗酒：酒精能刺激胰酶分泌亢進(jìn)，破壞胰腺腺泡和胰管上皮細(xì)胞，改變胰液成分，使胰液內(nèi)蛋白質(zhì)和鈣離子的濃度增高，形成蛋白栓沉淀，同時(shí)其易致慢性胰腺炎，均易導(dǎo)致胰管結(jié)石形成。病因胰管結(jié)石形成必須具備的兩個(gè)基本條件：胰液成分的改變、胰管梗阻第15頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科慢性胰腺炎主要表現(xiàn)：主胰管：大部分位于胰的中央略靠背側(cè)，直徑為2～3mm,延胰的全長(zhǎng)由胰尾至胰頭部，由左向右逐漸增大。腹痛：是最常見(jiàn)癥狀。胰管阻塞導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力增高所致。疼痛部位多在上腹正中，可與體位變化有關(guān)聯(lián)。消化不良：胰管阻塞，胰酶分泌減少有關(guān)?？捎惺秤麥p退、飽脹、噯氣、脂肪瀉、消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良。糖尿病表現(xiàn)：因胰島細(xì)胞受累，胰島素分泌不足所致。表現(xiàn)為血糖高。黃疸：胰頭部纖維化壓迫膽總管引起進(jìn)行性黃疸。腹部包塊胰腺損害導(dǎo)致的的各種并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿淀粉酶增高臨床表現(xiàn)第16頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科診斷1B超：應(yīng)作為首選方法，但其對(duì)較小的結(jié)石和胰腺伴有相關(guān)疾病時(shí)檢出率及準(zhǔn)確性有限，干擾因素較多。但B超是復(fù)查和篩選該病最好的檢查方法。2CT：具有診斷價(jià)值，對(duì)胰管結(jié)石檢出率較高，可見(jiàn)胰管擴(kuò)張、胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰石。3ERCP：是診斷胰管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，它不僅能顯示結(jié)石的大小、數(shù)目、位置等，對(duì)陰性結(jié)石仍能顯示；而且也是治療胰管結(jié)石。胰管結(jié)石早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷較困難，主要依靠影像學(xué)檢查。第17頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科CT結(jié)果第18頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科治療原則二、集團(tuán)公司網(wǎng)絡(luò)優(yōu)化工作思路的落實(shí)情況解除梗阻通暢胰液引流取凈結(jié)石第19頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科手術(shù)方式胰頭局部組織剜除術(shù)+主胰管切開(kāi)取石術(shù)+胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)第20頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科手術(shù)方式第21頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科手術(shù)方式第22頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科目錄胰腺解剖生理1病人個(gè)案介紹2發(fā)病原因臨床表現(xiàn)及治療3術(shù)前術(shù)后護(hù)理4第23頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科護(hù)理問(wèn)題知識(shí)缺乏營(yíng)養(yǎng)失調(diào)疼痛焦慮與缺乏疾病的治療、護(hù)理、康復(fù)知識(shí)有關(guān)。低于機(jī)體需要量，與疾病的消耗，營(yíng)養(yǎng)攝入不足或吸收減少有關(guān)。與疾病引起的腹痛有關(guān)與擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用和疾病預(yù)后有關(guān)。術(shù)前護(hù)理第24頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科入院宣教：患者入院后，護(hù)士耐心地向其介紹病區(qū)環(huán)境，入院須知，個(gè)人衛(wèi)生常識(shí)，合理膳食。通過(guò)入院宣教使患者適應(yīng)醫(yī)院生活，以良好的心態(tài)接受治療。護(hù)理措施：飲食：高熱量、高蛋白、高維生素、低脂易消化飲食。必要時(shí)術(shù)前以靜脈營(yíng)養(yǎng)，使機(jī)體維持最佳狀態(tài)。疼痛：給予患者心理支持，必要時(shí)尊醫(yī)囑使用止痛劑。用藥：維生素k1、維生素c、香丹。心理護(hù)理：胰管結(jié)石是臨床上少見(jiàn)病，患者術(shù)前均出現(xiàn)不同程度焦慮和恐懼心理，患者和家屬對(duì)疾病和手術(shù)缺乏了解，因此責(zé)任護(hù)士術(shù)前通過(guò)向患者介紹主刀醫(yī)師的能力，手術(shù)過(guò)程、詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)治療的必要性療效，以消除患者的思想顧慮，取得患者的信任。術(shù)前護(hù)理第25頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科術(shù)前檢查：心電圖、胸片、肺通氣功能、彩超、三大常規(guī)、生化九項(xiàng)、肝功能、胰代謝、術(shù)前四項(xiàng)、凝血功能、防癌三項(xiàng)、定血型。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前鍛煉：吸煙患者戒煙，講解胸式呼吸及咳嗽咳痰的技巧，并練習(xí)床上排便。備皮：腹部皮膚備皮，特別注意臍部衛(wèi)生，切勿搔抓破臍孔皮膚，備皮后沐浴。胃腸道準(zhǔn)備：入院后應(yīng)忌煙酒及辛辣刺激性食物，為防止術(shù)中嘔吐，及術(shù)后腹脹，術(shù)前一天進(jìn)食應(yīng)少渣易消化半流質(zhì)，術(shù)前晚灌腸一次，術(shù)前禁食12小時(shí)，禁飲8小時(shí)，進(jìn)入手術(shù)室前常規(guī)留置胃管。術(shù)前交叉合血、備血。術(shù)前護(hù)理第26頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科術(shù)后護(hù)理護(hù)理問(wèn)題BFCDA有液體不足的危險(xiǎn)低效型呼吸形態(tài)疼痛知識(shí)缺乏GE營(yíng)養(yǎng)失調(diào)舒適狀態(tài)的改變潛在并發(fā)癥第27頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科術(shù)后護(hù)理表現(xiàn):口渴、少尿、皮膚干燥、眼窩下陷措施:嚴(yán)密觀察生命體征：監(jiān)測(cè)Bp、P、R、CVP及血氧飽和度變化并記錄；觀察尿量、記錄24小時(shí)出入量，維持體液平衡,遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；合理補(bǔ)液。深靜脈置管的護(hù)理:注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、疼痛、滲血、膿性分泌物等，置管后24h更換第一張敷貼,以后每周更換二次，若有污染立即更換。敷貼更換是以導(dǎo)管進(jìn)口為中心,將敷貼從四周朝向?qū)Ч苓M(jìn)口處剝離,然后由下至上沿導(dǎo)管方向小心揭掉敷貼,同時(shí)用碘伏或75％酒精消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，從中心向外圍移動(dòng),要避免酒精與導(dǎo)管接觸,(會(huì)損傷導(dǎo)管),待消毒液干后,貼上新的敷貼，并注明時(shí)間。靜脈輸液24h要更換輸液裝置.檢查點(diǎn)滴是否通暢,導(dǎo)管有否扭曲、受壓、脫出，連接有無(wú)漏液現(xiàn)象，進(jìn)針部有無(wú)皮下水腫、疼痛。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，輸液過(guò)程中，加強(qiáng)巡視，避免液體走空，引起空氣栓塞。輸注靜脈高營(yíng)養(yǎng)液后，用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管腔。輸液結(jié)束正壓封管。深靜脈置管時(shí)，特別加強(qiáng)患者及家屬的健康教育，嚴(yán)防導(dǎo)管脫出或堵塞。

1.有液體不足的危險(xiǎn):與機(jī)體消耗大，出血、體液丟失、攝入不足,禁食有關(guān)第28頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科術(shù)后護(hù)理表現(xiàn):呼吸急促、自主抑制咳嗽、咳痰乏力、有痰鳴音。措施:觀察患者呼吸頻率、節(jié)律，給氧。待病情穩(wěn)定，可抬高床頭，取半臥位，多翻身，以利于體位引流。拍背、鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者做深呼吸并有效咳嗽，預(yù)防肺部感染。霧化吸入2-3次/日，霧化藥物臨床上為生理鹽水+沐舒坦+可比特，以防止痰液粘稠。

2.低效型呼吸形態(tài):與手術(shù)、麻醉、傷口疼痛致不敢咳嗽有關(guān)表現(xiàn):主訴傷口疼痛,呼吸加快,血壓上升,懼怕翻身,咽喉不適。措施:正確地評(píng)估和分析疼痛的性質(zhì)、原因，解釋術(shù)后傷口疼痛原因,提供正確的應(yīng)對(duì)措施，如可協(xié)助患者取舒適臥位,指導(dǎo)患者家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵,必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥,鼓勵(lì)病人正確應(yīng)對(duì)傷口疼痛，不產(chǎn)生對(duì)鎮(zhèn)痛劑的依賴心理。3.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、放置引流管有關(guān)第29頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科術(shù)后護(hù)理表現(xiàn):睡眠障礙,全身酸痛不適。措施:臥床期間滿足患者生理需求，落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度。及時(shí)協(xié)助患者翻身,取舒適體位，按摩受壓部位，增加舒適感。指導(dǎo)病人行床上功能鍛煉，如抬臀運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)腸功能恢復(fù)，足背伸運(yùn)動(dòng)可預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)健康,逐漸恢復(fù)患者自理能力。

4.舒適狀態(tài)的改變:與活動(dòng)無(wú)耐力,體位不適，局部受壓迫過(guò)久有關(guān)5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量有關(guān)6.知識(shí)缺乏:與缺乏引流管護(hù)理及術(shù)后康復(fù)知識(shí)有關(guān)表現(xiàn):病人體重減輕，食欲差。措施:加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,術(shù)后禁食期間，由靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水份。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)優(yōu)質(zhì)蛋白，高維生素、高熱量、低脂肪飲食。表現(xiàn):情緒急躁,焦慮。措施:講解相關(guān)疾病知識(shí),讓患者能積極參與一些簡(jiǎn)單的護(hù)理治療。如:引流管的護(hù)理及觀察.適當(dāng)床旁帶管活動(dòng)。第30頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科術(shù)后護(hù)理消化道出血:與手術(shù)、應(yīng)激性潰瘍、感染有關(guān)。原因：由于大部分胰液直接進(jìn)入空腸,刺激腸粘膜而出現(xiàn)。措施:觀察生命體征,有無(wú)腹痛,嘔血,胃管引流出咖啡色或者褐色液體,應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師。該患者胃管置入十二指腸大乳頭，大致cm,術(shù)前留置胃管的目的是為了術(shù)中減少胃腸脹氣，便于操作并增加手術(shù)安全性；術(shù)后降低腹腔壓力，減輕腹脹，減少胃腸液聚集，利于切口愈合。護(hù)理要點(diǎn):保持口腔清潔,口腔護(hù)理2次/日；持續(xù)胃腸減壓,保持引流管通暢，防止脫落.

腹腔出血:是最常見(jiàn)也是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后24-48小時(shí)。原因：術(shù)中止血不徹底措施:術(shù)后向麻醉師、主管醫(yī)師詳細(xì)詢問(wèn)術(shù)中情況，同時(shí)嚴(yán)密觀察生命體征，每60分鐘測(cè)量血壓、脈搏及血氧飽和度各一次。各種引流管妥善固定，做好明顯標(biāo)記，并保持引流管通暢，注意觀察引流液顏色及量，做好記錄。如出現(xiàn)血壓降低、心率加快，傷口敷料短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量新鮮滲血，引流液顏色鮮紅，2小時(shí)引流量大于100毫升，則應(yīng)警惕出血可能，及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助其處理，開(kāi)通2條以上靜脈通路，快速輸血輸液，同時(shí)遵醫(yī)囑輸注止血藥物和補(bǔ)充凝血因子。護(hù)理要點(diǎn)：密切觀察，積極處理。

7、潛在并發(fā)癥

第31頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外科術(shù)后護(hù)理糖代謝異常:與疾病有關(guān)原因：手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)及某些術(shù)前合并糖尿病的患者，血糖會(huì)有反應(yīng)性增高。措施:在補(bǔ)液或輸注營(yíng)養(yǎng)液中加入適量胰島素，控制血糖?？崭寡牵?mmol／L，隨機(jī)血糖或餐后血糖＜12mmol／L護(hù)理要點(diǎn)：術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖。胰瘺:多發(fā)生在術(shù)后5-7天，表現(xiàn)為腹痛，腹腔引流液淀粉酶測(cè)定＞1000u／L。原因：胰瘺的發(fā)生與各種原因引起的胰液引流不暢有關(guān)。措施:放置胰管內(nèi)引流管的目的:引流胰液；引流一部分不易取出的殘余結(jié)石。減少胰腺外分泌，使用生長(zhǎng)抑素。留置胃管，減少消化液聚集。胰管內(nèi)引流管的留置時(shí)間：臨床上為2個(gè)月，拔管的依據(jù)是：胰管內(nèi)引流管的纖維竇道形成。護(hù)理要點(diǎn):妥善固定、定時(shí)檢查、保持引流通暢,觀察胰液的顏色、性質(zhì)、量,防止胰液逆流。

7、潛在并發(fā)癥

第32頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日州人民醫(yī)院肝膽外