老年股骨近端骨折第1頁/共53頁老年股骨近端骨折第2頁/共53頁股骨近段骨折分為股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折兩種類型。老年股骨近端骨折被稱為“老年人最后一次骨折”，對老年人的生活質(zhì)量有很大的影響。第3頁/共53頁一、老年股骨頸骨折第4頁/共53頁股骨頸骨折約占股骨近端骨折的一半以上，發(fā)病年齡多在50歲以上。老年患者約占受累人群的95%。第5頁/共53頁解剖概要病因與分類臨床表現(xiàn)、診斷治療第6頁/共53頁解剖概要頸干角：110°－140°，平均127°。股骨頸前傾角：12°－15°。關(guān)節(jié)囊與髂股韌帶包裹髖關(guān)節(jié)的前上方，關(guān)節(jié)的后、上、內(nèi)方由關(guān)節(jié)囊和坐骨韌帶覆蓋，而后、外、下方則暴露于關(guān)節(jié)囊之外，囊內(nèi)骨折是相對的。第7頁/共53頁解剖概要股骨頸骨折后，關(guān)節(jié)囊和髂股韌帶失去其內(nèi)軸的完整性，緊張度消失，使下肢處于外旋位，與肢體縱軸平行的肌群收縮，使兩骨折端間產(chǎn)生剪切應(yīng)力。第8頁/共53頁解剖概要成人股骨頭的血供：股圓韌帶內(nèi)的小凹動脈。股骨干的滋養(yǎng)動脈升支。旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支。旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支在股骨頸基地組成一動脈環(huán)。旋股內(nèi)側(cè)動脈的損傷是導(dǎo)致股骨頭壞死的主要因素。第9頁/共53頁第10頁/共53頁第11頁/共53頁第12頁/共53頁第13頁/共53頁第14頁/共53頁第15頁/共53頁病因與分類中老年病人尤其女性多見。絆倒時扭轉(zhuǎn)傷肢，暴力傳導(dǎo)至股骨頸，引起斷裂。第16頁/共53頁按骨折線的部位：股骨頭下骨折：易發(fā)生股骨頭壞死。經(jīng)股骨頸骨折：股骨干發(fā)出的滋養(yǎng)動脈升枝受損，可發(fā)生股骨頭壞死或骨折不愈合。股骨頸基底骨折：易愈合。第17頁/共53頁按X線表現(xiàn)分類：內(nèi)收骨折：Pauwells角>50°，不穩(wěn)定性骨折。外展骨折：Pauwells角<30°，穩(wěn)定性骨折，處理不當(dāng)可轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定性骨折。常用Pauwells角明確骨折的類型及其穩(wěn)定性：Ⅰ型：<30°；Ⅱ型：30°－70°；

Ⅲ型：>70°。第18頁/共53頁按移位程度分類（Garden分類）：不完全骨折：完全骨折：無移位的完全骨折。部分移位的完全骨折。完全移位的完全骨折。第19頁/共53頁發(fā)病機制都由外旋暴力引起。暴力程度的不同產(chǎn)生不同的移位?！皟?nèi)收、外展”實質(zhì)上都是螺旋骨折的不同X線投影。不恰當(dāng)治療“嵌插”骨折，導(dǎo)致移位。第20頁/共53頁臨床表現(xiàn)與診斷中、老年人摔倒史。無明顯腫脹、淤斑。傷足呈45°－60°的外旋畸形。髖部有壓痛，股骨軸向叩擊痛，下肢不能活動?；贾炭s，大轉(zhuǎn)子明顯突出。Bryant三角底邊縮短；大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上。X線：第21頁/共53頁第22頁/共53頁第23頁/共53頁第24頁/共53頁第25頁/共53頁治療非手術(shù)療法：無明顯移位的骨折，外展性或嵌入性等穩(wěn)定性骨折。年齡過大，全身情況差，或合并有嚴(yán)重心、肺、腎、肝等功能障礙者。防旋鞋，皮膚牽引，臥床6－8周。禁止側(cè)臥和患肢內(nèi)收。3個月后扶雙拐下地，不負重行走；6個月后逐漸棄拐行走。第26頁/共53頁長期臥床導(dǎo)致并發(fā)癥，對年邁體弱者，可能造成致命打擊，應(yīng)以治療并發(fā)癥為主。骨折可采用放任方法。第27頁/共53頁手術(shù)療法：手術(shù)指征：內(nèi)收型骨折和有移位的骨折；65歲以上老年病人的股骨頭下型骨折；青少年股骨頸骨折；陳舊性骨折不愈合；股骨頭壞死；合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。第28頁/共53頁手術(shù)方法：閉合復(fù)位內(nèi)固定（GardenⅠ、Ⅱ）：整個操作過程均在C型臂X線監(jiān)視下進行。術(shù)后骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率均較低。切開復(fù)位內(nèi)固定：植骨。手法復(fù)位失?。还潭ú豢煽?；青壯年的陳舊性骨折、不愈合。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（GardenⅢ、Ⅳ）：單頭，全髖。對全身情況尚好的高齡病人的股骨頭下型骨折，已合并骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死者。第29頁/共53頁第30頁/共53頁第31頁/共53頁

二、股骨粗隆間骨折第32頁/共53頁

股骨粗隆間骨折患者平均年齡在66-76歲之間，比股骨頸骨折發(fā)生時間較晚，女性常見，女性和男性比例為2：1～8：1。第33頁/共53頁解剖概要病因與分類臨床表現(xiàn)、診斷治療第34頁/共53頁

解剖概要前面觀后面觀小粗隆股骨頭大粗隆股骨頸股骨干第35頁/共53頁受傷應(yīng)力與骨折機理大、小粗隆在股骨近端遇旋轉(zhuǎn)暴力時,粗隆間承受剪力最大股骨距：股骨頸、干內(nèi)后方的縱行骨板決定股骨粗隆間骨折的穩(wěn)定性第36頁/共53頁病因與分類病因：直接暴力：局部打擊等間接暴力：老年：跌倒摔傷年青：高能損傷：交通傷高處墜落等分類：股骨距完整性完整—穩(wěn)定骨折不完整—不穩(wěn)定骨折第37頁/共53頁分型（Evans）：

Ⅰ：粗隆間骨折無移位Ⅱ：有移位、小粗隆撕脫、股骨距完整Ⅲ：有移位、小粗隆骨折、股骨距不完整Ⅳ：大、小粗隆粉碎骨折、冠狀面暴裂骨折Ⅴ：反粗隆間骨折，股骨距破壞第38頁/共53頁第39頁/共53頁臨床表現(xiàn)與診斷

外傷史，局部疼痛、腫脹，下肢不能活動查體：1、下肢外旋90o2、軸向叩擊痛

3、下肢短縮X線片第40頁/共53頁第41頁/共53頁治療1、非手術(shù)治療指征：穩(wěn)定性骨折方法：骨牽引2、手術(shù)治療：指征：不穩(wěn)定骨折，手法復(fù)位失敗穩(wěn)定性骨折要求早期下床活動者方法：切開復(fù)位內(nèi)固定第42頁/共53頁手術(shù)方法及適應(yīng)癥滑動鵝頭釘(DHS)75歲以下的Ⅰ

、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。Gamma釘PFNRussell-Tayler重建釘

75歲以下的Ⅰ

、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型。人工股骨頭置換術(shù)

75歲以上的Ⅰ

、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。外固定支架年齡大、體重輕、心肺功能差、日常活動量小的Ⅰ

、Ⅱ、Ⅲ型。第43頁/共53頁股骨近端髓內(nèi)釘（Gamma釘）：手術(shù)創(chuàng)傷小、軸心型固定、對骨折愈合干擾小、控制頭頸部旋轉(zhuǎn)性能好、固定方式更符合生物力學(xué)原理、近端鎖釘對股骨大粗隆也有固定作用，為固定粗隆間骨折的理想裝置。對于老年粗隆間骨折而言，宜選用較長的主釘，以延長髓內(nèi)釘?shù)墓ぷ鏖L度，降低骨干發(fā)生骨折的危險第44頁/共53頁DHS最突出的優(yōu)點在于結(jié)構(gòu)牢固、具有滑動加壓功能，能將作用于股骨頭的力分解為使骨折移位的內(nèi)翻剪切力和使骨折相嵌插穩(wěn)定的壓縮力，從而增加骨折部的穩(wěn)定性，促進骨折愈合，減少髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)晚負重，以免因骨質(zhì)疏松或粉碎程度較重而發(fā)生股骨頸短縮畸形。第45頁/共53頁人工股骨頭置換治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折是較好的方法之一。特別是高齡的病人，可以避免骨折延遲愈合，超早期下床，有效預(yù)防并發(fā)癥。第46頁/共53頁人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥：1、年齡大于75歲或80歲，我們建議75歲，特別是合并有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病者。2、不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。3、有明顯的骨質(zhì)疏松。4、傷前患髖無明顯的活動不便，可生活自理。5、全身情況差，急需早期活動，以減少并發(fā)癥者。6、內(nèi)科會診及手術(shù)前評估無絕對禁忌癥者。第47頁/共53頁我們采用臺灣聯(lián)合的大粗隆假體治療股骨折粗隆間骨折3例，年齡最大的87歲，假體最長220mm，切口均一期愈合，取得了良好的效果。手術(shù)時間與DHS無明顯差別，術(shù)后病人三天即可起床、下地，預(yù)后良好。由此可以說明，人工股骨頭置換是治療高齡老年股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折的主要方法。第48頁/共53頁外固定架固