肝臟疾病的教案第1頁/共88頁肝臟解剖肝是人體內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器重約1200～1500g左右徑約25cm前后徑約15cm上下徑約6cm第2頁/共88頁肝臟部位與形態(tài)位于右上腹部隱匿在右側(cè)膈下和季肋深面左外葉橫過腹中線而達左上腹呈不規(guī)則的楔形，右側(cè)鈍厚而左側(cè)扁窄第3頁/共88頁肝臟毗鄰凸形的膈面，大部分與膈肌相貼附臟面扁平，與胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右側(cè)腎和腎上腺相鄰第4頁/共88頁肝臟的體表位置膈面與臟面交界處成銳緣右肝下緣齊右肋緣左肝下緣可在劍突下捫到在腹中線處不超過劍突與臍聯(lián)線的中點第5頁/共88頁肝臟韌帶左、右三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶肝圓韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶第6頁/共88頁第7頁/共88頁第8頁/共88頁肝蒂門靜脈肝動脈膽總管淋巴管淋巴結(jié)和神經(jīng)第9頁/共88頁肝門門靜脈、肝動脈和肝總管在肝臟面橫溝各自分出向左、右側(cè)的支干，再進入肝實質(zhì)內(nèi)，此處稱第一肝門三條主要肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進入下腔靜脈，此處稱第二肝門肝后有數(shù)條肝靜脈不經(jīng)三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈，此處稱第三肝門第10頁/共88頁第11頁/共88頁第12頁/共88頁靜脈系統(tǒng)門靜脈、肝動脈和肝膽管的管道在肝內(nèi)的分布大體上一致，且共同被包裹在Glisson纖維鞘內(nèi)，可以由門靜脈的分布來代表，稱為門靜脈系統(tǒng)肝靜脈是肝血液的流出管道，其分布與門靜脈系統(tǒng)不一致，稱為肝靜脈系統(tǒng)第13頁/共88頁第14頁/共88頁肝裂肝內(nèi)有若干平面缺少管道的分布，這些平面是肝內(nèi)分區(qū)的自然界線，稱為肝裂自膽囊窩中部，向后上方抵于下腔靜脈左壁的斜線稱正中裂，以其為界，將肝分為左、右兩半左、右半肝又以葉間裂為界，分成左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉和尾狀葉左外葉和右后葉又以段間裂為界分成上、下二段，尾狀葉也分成左、右二段第15頁/共88頁Couinaud分段法臨床上常用分段方法以肝裂及肝靜脈在肝內(nèi)分布為基礎將肝分為8段：（相當于）尾狀葉為Ⅰ段左外葉為Ⅱ、Ⅲ段左內(nèi)葉為Ⅴ段右前葉為Ⅴ、Ⅷ段右后葉為Ⅵ、Ⅶ段第16頁/共88頁第17頁/共88頁肝臟顯微結(jié)構(gòu)肝小葉，小葉中央是中央靜脈圍繞中央靜脈為放射狀排列的單層肝細胞索肝細胞索之間為肝竇（竇狀隙）肝竇的壁上附有Kupffer細胞幾個肝小葉之間是結(jié)締組織組成的匯管區(qū)匯管區(qū)內(nèi)有肝動脈和門靜脈的小分支和膽管（膽小管和位于肝細胞之間的毛細膽管）肝竇即肝的毛細血管網(wǎng)第18頁/共88頁電鏡下肝臟結(jié)構(gòu)肝細胞呈多角形肝竇一面的肝細胞膜上具有很多微絨毛，伸向肝細胞膜與肝竇壁之間存在的狄（Disse）氏間隙內(nèi)，進行物質(zhì)交換相鄰的兩個肝細胞接觸面之間的管狀間隙即是毛細膽管，其壁即由肝細胞膜構(gòu)成肝細胞將膽汁直接排泄到毛細膽管細胞漿內(nèi)含有許多亞微結(jié)構(gòu)，如線粒體、內(nèi)漿網(wǎng)、溶酶體以及高爾基（Golgi）器等，其生理作用很復雜第19頁/共88頁肝臟血液供應25％～30％來自肝動脈70％～75％來自門靜脈由于肝動脈壓力大、血液的含氧量高，它供給肝所需氧量的40％～60％門靜脈匯集來自腸道的血液，供給肝營養(yǎng)第20頁/共88頁肝臟生理分泌膽汁每日600～1000m1代謝功能將碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪轉(zhuǎn) 化為糖原，儲存于肝內(nèi)凝血功能肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì) 的場所解毒作用通過分解、氧化和結(jié)合等力式 而成為無毒吞噬或免疫作用Kupffer細胞的吞噬作用第21頁/共88頁肝臟再生肝的再生能力和潛力很大動物實驗將正常肝切除70～80％，仍可維持正常的生理功能6周后修復生長到將近原來的重量人體一般認為約需1年后才能恢復到原來肝的重量當肝有局限性病變時，可施行肝段、肝葉乃至更大范圍（如右三葉）肝切除術第22頁/共88頁肝臟缺血耐受對缺氧非常敏感常溫下阻斷血流超過一定的時限，可能引起嚴重的血壓下降和不可逆的肝細胞缺氧壞死肝外科實踐中，常溫下一次阻斷入肝血流的時間一般不應超過10～20分鐘第23頁/共88頁肝膿腫肝受感染后未及時或正確處理而形成有肝膿腫有細菌性和阿米巴性兩種二者在病因，病程、臨床表現(xiàn)及治療上均各有特點第24頁/共88頁細菌性肝膿腫致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等單個性肝膿腫容積有時可以很大多個性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間數(shù)個膿腫也可融合成一個大膿腫第25頁/共88頁病因病理膽道：膽道感染，細菌沿膽道上行是主要原因肝動脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如骨髓炎、中耳炎、癰等，門靜脈：已較少見，如壞疽性闌尾炎等引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎；膿毒栓子脫落進入肝內(nèi)，即可引起膿腫肝毗鄰感染病灶的細菌可循淋巴系統(tǒng)侵入開放性肝損傷時，則細菌可直接經(jīng)傷口進入肝第26頁/共88頁臨床表現(xiàn)常繼發(fā)于某種感染性先驅(qū)疾病，起病急主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大體溫常可高達39～40℃，多為弛張熱有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力第27頁/共88頁臨床表現(xiàn)續(xù)肝區(qū)鈍痛或脹痛多屬持續(xù)性，可伴右肩牽涉痛，右下胸及肝區(qū)叩擊痛，腫大的肝有壓痛；如膿腫表淺，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛巨大的肝膿腫可使右季肋呈飽滿狀態(tài)或可見局限性隆起，皮膚凹陷性水腫嚴重時可出現(xiàn)黃疽第28頁/共88頁檢查白細胞計數(shù)增高，明顯左移，可有貧血X線胸腹部透視：右葉膿腫可使右膈肌升高，運動受限；肝陰影增大或有局限性隆起；可出現(xiàn)右側(cè)反應性胸膜炎或胸腔積液。左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象B型超聲可分辨直徑2cm的膿腫病灶放射性核素肝掃描第29頁/共88頁并發(fā)癥肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫也可向右胸穿破，左葉膿腫則偶可穿人心包如向腹腔穿破，則發(fā)生急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起大量出血，從膽道排出，臨床上表現(xiàn)為上消化道出血第30頁/共88頁診斷病史，寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大X線B型超聲檢查診斷性穿，抽出膿液第31頁/共88頁鑒別診斷阿米巴肝膿腫右膈下膿腫肝癌膽道感染第32頁/共88頁治療為一種嚴重的疾病，應早期診斷積極治療針對全身中毒癥狀進行支持療法充分營養(yǎng)支持糾正水和電解質(zhì)平衡失調(diào)多次小量輸血和血漿等以增強機體抵抗能力第33頁/共88頁抗生素治療大劑量使用致病菌以大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧性細菌為常見未確定病原菌以前，可選對此類細菌有作用的抗生素，如青霉素、氨芐青霉素加氨基糖甙類抗生素或頭抱菌素類及甲硝唑等藥物再根據(jù)細菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗結(jié)果選用有效抗生素第34頁/共88頁手術治療大的單個膿腫，應施行切開引流B型超聲引導下膿腫穿刺置管引流病期長的慢性局限性的厚壁膿腫，也可行肝葉切除多發(fā)性細菌性肝膿腫一般不適于手術治療但對其中較大的膿腫，也可作切開引流第35頁/共88頁常用的手術途徑經(jīng)腹腔切開引流：注意妥善隔離保護腹腔和周圍臟器，避免膿液污染，安置多孔橡膠管引流經(jīng)腹膜外切開引流：適用于肝右葉后側(cè)膿腫。腹膜外用手指鈍性分離至膿腔，行切開引流第36頁/共88頁手術治療注意事項膿腫已向胸腔穿破者，同時引流胸腔膽道感染引起的肝膿腫，同時引流膽道血源性肝膿腫，應積極治療原發(fā)感染灶第37頁/共88頁中醫(yī)中藥治療多與抗生素和手術治療配合應用以清熱解毒為主，可根據(jù)病情選用五味消毒飲或柴胡解毒湯（柴胡、黃芩、金銀花、連翹、紫花地丁、赤芍，丹皮，白芍、甘草）等方劑加減第38頁/共88頁肝臟腫瘤分良性和惡性兩種良性腫瘤少見惡性腫瘤常見的是肝癌原發(fā)性繼發(fā)性（即轉(zhuǎn)移性）第39頁/共88頁原發(fā)性肝癌我國常見的惡性腫瘤之一以東南沿海地區(qū)為多見高發(fā)于40～49歲年齡組男多于女惡性腫瘤死亡率調(diào)查，分別為男性和女性惡性腫瘤的第三和第四位第40頁/共88頁第41頁/共88頁病因和病理病因和發(fā)病原理尚未確定目前認為與下列因素有關肝硬變病毒性肝炎黃曲霉素等某些化學致癌物質(zhì)水土因素有關第42頁/共88頁大體類型結(jié)節(jié)型 最常見，且多伴有肝硬變巨塊型 呈單發(fā)的大塊狀，由許多密集 的結(jié)節(jié)融合而成，較少伴有肝硬 變或硬變程度較輕微彌漫型 最少見，全肝滿布無數(shù)灰白色點 狀結(jié)節(jié)，肉眼難以和肝硬變區(qū)別第43頁/共88頁大體類型微小肝癌≤2cm小肝癌2cm＜D≤5cm大肝癌5cm＜D≤10cm巨大肝癌D＞10cm第44頁/共88頁組織病理分類肝細胞型膽管細胞型混合型絕大多數(shù)原發(fā)性肝癌為肝細胞癌（91.5％）第45頁/共88頁轉(zhuǎn)移途經(jīng)肝內(nèi)播散 極易侵犯門靜脈分支，癌 栓經(jīng)門靜脈系統(tǒng)形成播散， 甚至阻塞門靜脈主干引起 門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移 肺最多，其次為骨、腦等淋巴轉(zhuǎn)移 肝門淋巴結(jié)最多，其次胰 周、腹膜后、主動脈旁及 鎖骨上淋巴結(jié)直接蔓延 向橫膈及附近臟器腹腔種植 少見第46頁/共88頁第47頁/共88頁臨床表現(xiàn)早期缺乏典型癥狀從癥狀出現(xiàn)獲得診斷，如不治療，常于半年內(nèi)死亡常見的臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛，食欲減退乏力、消瘦、腹脹全身和消化道癥狀及肝腫大第48頁/共88頁肝區(qū)疼痛半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛由于腫瘤迅速生長，使肝包膜張力增加所致位于肝右葉頂部的癌腫累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂，引起腹腔內(nèi)出血時，可突然引起右上腹劇痛和壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)第49頁/共88頁全身和消化道癥狀早期常不易引起注意表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀晚期則出現(xiàn)貧血、黃疽、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)等第50頁/共88頁肝臟腫大為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95％呈進行性，質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則表面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升在不少情況下是病人自己偶然捫及而成為肝癌的首發(fā)癥狀第51頁/共88頁其他臨床表現(xiàn)如發(fā)生肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應癥狀少數(shù)病人還可有低血糖癥、紅細胞增多癥等特殊表現(xiàn)第52頁/共88頁并發(fā)癥肝性昏迷上消化道出血癌腫破裂出血繼發(fā)感染第53頁/共88頁診斷有典型癥狀時診斷容易，但已非早期中年以上，特別是有肝病史的病人，如有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝腫大者，應及時作詳細檢查采用甲胎蛋白（-FP）檢測和B超等現(xiàn)代影像學檢查，診斷正確率可達90％以上，有助于早期發(fā)現(xiàn)，可檢出無癥狀或體征的極早期小肝癌第54頁/共88頁定性診斷血清甲胎蛋自（-FP）測定血液酶學及其他腫瘤標記物檢查第55頁/共88頁血清甲胎蛋自（-FP）測定對診斷有相對的專一性，可用于普查瓊脂擴散法或?qū)α髅庖唠娪痉ǖ鹊兔舻臋z測方法，陽性率約為70％火箭電泳自顯影法或反向間接血細胞凝集法方法測定，敏感性高高低敏檢測法配合對照并作動態(tài)觀察，診斷的正確率可達90％以上定量＞500g/L，應考慮為肝細胞癌排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等，第56頁/共88頁血液酶學及腫瘤標記物檢查-谷氨酞轉(zhuǎn)肽酶堿性磷酸酶乳酸脫氫酶同功酶5’－核苷酸磷酸二酯酶1一抗胰蛋白酶酸性同功鐵蛋白異常凝血酶原等但缺乏特異性，多作為輔助診斷第57頁/共88頁定位診斷超聲檢查放射性核素肝掃描CT檢查選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查X線檢查磁共振成像（MRI）肝穿刺行針吸細胞學檢查剖腹探查第58頁/共88頁超聲檢查分辨率高的B型超聲顯象儀檢查，可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等診斷符合率可達84％，能發(fā)現(xiàn)直徑2cm或更小的病變是有較好定位價值的非侵入性檢查方法第59頁/共88頁放射性核素肝掃描應用198金、99m锝、131碘玫瑰紅、113m銦等進行肝掃描陽性符合率為85％～90％直徑小于3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現(xiàn)出來放射性核素發(fā)射計算機體層掃描（ECT）可提高診斷符合率，能分辨1～2cm病變第60頁/共88頁肝癌超聲檢查第61頁/共88頁超聲——門靜脈瘤栓第62頁/共88頁CT——巨塊型肝癌第63頁/共88頁增強CT——巨塊型肝癌第64頁/共88頁CT——結(jié)節(jié)型肝癌第65頁/共88頁CT——彌漫型肝癌第66頁/共88頁MRI——巨塊型肝癌第67頁/共88頁超聲——門靜脈瘤栓第68頁/共88頁

鑒別診斷1．繼發(fā)性肝癌2．肝硬化3．活動性肝病

AFP與ALT同時升高—肝病

AFP升高，ALT下降—肝癌

AFP>500mg/l—肝癌

AFP200-400μg/l－追蹤觀察第69頁/共88頁手術治療手術切除：適用于病人全身情況良好，癌腫局限，未超過半肝，無嚴重肝硬化，肝功能代償良好，癌腫未侵及第一、第二肝門及下腔靜脈，無心、肺、腎功能嚴重損害者；要求至少保留正常肝組織的30%，肝硬化病人則要保留50%不能切除者可采用肝動脈結(jié)扎、肝動脈栓塞化療等方法術后復發(fā)者條件允許，可二次手術肝癌破裂大出血者可采用肝動脈結(jié)扎或栓塞術，少數(shù)病例可采用急診肝葉切除術肝移植術很少應用，遠期效果也不理想第70頁/共88頁化學治療全身化療：靜脈應用氟脲嘧啶、阿霉素等經(jīng)肝動脈或門靜脈插管化療：優(yōu)于全身化療肝動脈栓塞或化療栓塞：屬介入治療第71頁/共88頁放射治療對一般情況較好，肝功能尚好，無肝硬化，無黃疸和腹水，無脾功能亢進和食管靜脈曲張，癌腫較局限，尚無遠處轉(zhuǎn)移而又不適合手術切除者，可采用放療為主的綜合治療，常用60鈷等第72頁/共88頁其它療法局部注射無水酒精療法：適用于瘤體較小，而又不能或不宜手術切除者，可多次注射免疫治療：常用卡介苗、自體或異體瘤苗等，效果尚不確切中醫(yī)中藥治療：用于增強抗病力，改善全身狀態(tài)，減輕放療、化療的不良反應等第73頁/共88頁

繼發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移癌血清A-FP多為陰性治療：手術切除化療肝良性腫瘤肝血管瘤：切除術捆扎術肝動脈結(jié)扎、栓塞肝囊腫其它肝臟腫瘤第74頁/共88頁肝轉(zhuǎn)移癌CT所見第75頁/共88頁第76頁/共88頁第77頁/共88頁肝血管瘤第78頁/共88頁肝血管瘤臨床表現(xiàn)早期無癥狀增大后：肝腫大或壓迫癥狀偶可或因外傷誘發(fā)出現(xiàn)破裂出血癥