肺曲霉菌病的學習資料第1頁/共69頁病例1患者男性，59歲。因溺水后5小時入院。第2頁/共69頁病例1患者5年前被診斷為2型糖尿病，以胰島素皮下注射控制血糖。5小時前注射胰島素后出現(xiàn)低血糖反應，摔倒跌入路邊池塘發(fā)生溺水。后被路人救起復蘇后送至我院。第3頁/共69頁病例1體溫35.9℃，呼吸25次/分，血壓140/85，意識模糊，口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張，氣管居中，兩肺呼吸音粗，可聞及兩下肺濕噦音，心率95次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，肝脾未觸及，腦膜刺激征陰性，其余神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。第4頁/共69頁實驗室檢查血WBC3.7×10９/L，N71.0％，E1.0%，Hgb115g/L，Plt210×10９/LCRP15mg/L，ESR25mm/H，血D-二聚體0.30mg/L血氣PH7.377,Sa0284.7%,PaO253.4mmHg,PaCO245.6mmHg，IgE40U/L血糖3.6mmol/L,尿素氮8.2mmol/L,肌酐89mmol/L

第5頁/共69頁病例1床邊胸部X線片示兩肺散在絮狀影第6頁/共69頁病例1經(jīng)美羅培南抗感染治療，以及利尿藥、糖皮質(zhì)激素控制肺水腫，患者癥狀好轉(zhuǎn)，體溫37．6℃，兩肺濕噦音消失，并成功脫機拔管?；颊呷杂锌人?，咳棕色痰，多次痰培養(yǎng)病原微生物為曲霉菌，血培養(yǎng)陰性。第7頁/共69頁病例1臥位肺部CT檢查兩肺可見多發(fā)結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)內(nèi)可見小空泡，位于結(jié)節(jié)近腹面。俯臥位肺CT顯示兩肺結(jié)節(jié)內(nèi)小空泡隨體位改變而移動至結(jié)節(jié)近背面。第8頁/共69頁病例1纖維支氣管鏡檢查未見明顯異常。行CT引導下經(jīng)皮肺穿刺，病理顯示肺組織呈慢性炎性改變，周圍炎性滲出物內(nèi)見曲霉菌。第9頁/共69頁診斷侵襲性肺曲霉病2型糖尿病第10頁/共69頁輔助檢查

血G試驗，GM試驗正常范圍病例1第11頁/共69頁病例1立即予卡泊芬凈靜脈滴注，首日70mgivgttqd，后50mgivgttqd，共3周；患者4天后體溫正常，5天后棕色痰消失，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，3周后口服伏立康唑片0.2bid帶藥出院；口服伏立康唑片0.2bid3個月；多次復查肺CT，3個月后兩肺曲霉病灶完全消失。第12頁/共69頁病例1住院時出院3個月第13頁/共69頁病例2患者男性，68歲?？人浴⒖忍?，進行性氣促伴咯血4月。第14頁/共69頁病例2門診胸部X線片示右肺門影增大第15頁/共69頁病例2入院查體：體溫36.8℃，血壓160/100mmHg，口唇無發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)無腫大，氣管居中，肺部聽診可聞及兩側(cè)吸氣相為主的哮鳴音。心率80次/min，律齊，未聞及雜音。既往4年前因腎癌行左腎切除。第16頁/共69頁病例2血常規(guī)白細胞5.1×109/L，中性粒細胞0.6，嗜酸性粒細胞0.03，D-二聚體陰性，肌酐清除率66.2ml/min，24h尿蛋白210mg，空腹血糖11.3mol/L。肺CT示右側(cè)支氣管狹窄三維重建內(nèi)有腫塊樣結(jié)構(gòu)向支氣管腔內(nèi)突出，右肺門旁可見軟組織影。第17頁/共69頁病例2第18頁/共69頁病例2纖維支氣管鏡檢查示右主支氣管開口以及左下葉后基底段可見新生物第19頁/共69頁病例2新生物活檢經(jīng)病理檢查可見大量曲霉菌及少許滲出壞死物第20頁/共69頁病例2臨床診斷為阻塞性支氣管曲霉病，高血壓病，2型糖尿病，糖尿病腎病，腎功能不全，左腎癌切除術(shù)后?；颊邇蓚?cè)支氣管均有病灶，暫無手術(shù)指征，予藥物治療。第21頁/共69頁病例2由于存在腎功能不全，未用腎毒性較大的二性霉素B靜脈治療，以腎毒性小的醋酸卡泊芬凈（科塞斯）靜脈滴注，首劑70mgqd，后50mgqd共1個月。二性霉素B霧化吸入。第22頁/共69頁病例2半個月患者兩肺哮鳴音消失，感氣促明顯好轉(zhuǎn)。以上方案治療1個月。再予伊曲康唑膠囊0.2bid口服1月。第23頁/共69頁病例2藥物治療前藥物治療后第24頁/共69頁病例2一年前一年后第25頁/共69頁病例2患者行氣管鏡下支氣管內(nèi)新生物電凝圈套治療。氣管鏡病理除曲霉外還發(fā)現(xiàn)癌細胞，免疫組化提示為腎癌轉(zhuǎn)移?；颊吣壳伴T診長期口服伏立康唑片0.2q12h，并進行腎癌靶向藥物治療，病情穩(wěn)定。第26頁/共69頁病例2阻塞性支氣管曲霉病亦稱為曲霉性氣管-支氣管炎或潰瘍性氣管-支氣管炎，在臨床上較為少見。患者多伴有基礎(chǔ)疾病，可見于粒細胞缺乏和長期糖皮質(zhì)激素治療、腫瘤及糖尿病患者、亦常是獲得性免疫缺陷綜合征（HIV）的并發(fā)癥。第27頁/共69頁病例3患者男性，47歲?？人浴⒖忍蛋榭┭?月。第28頁/共69頁病例3第29頁/共69頁病例3“右下肺開口新生物活檢”見曲霉菌菌絲和中分化鱗狀細胞癌第30頁/共69頁病例3“右下肺根治標本”肺中分化鱗狀細胞癌，小區(qū)呈基底細胞樣鱗狀細胞癌形態(tài)，大小1.9cm*1.2cm*1cm，侵犯支氣管黏膜，支氣管切緣未累及，周圍淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。第31頁/共69頁病例3術(shù)后予口服伏立康唑片0.2bid*6周復查未再發(fā)生肺部真菌感染第32頁/共69頁病例4患者男性，31歲?？人浴⒖忍蛋榘l(fā)熱20天。第33頁/共69頁病例4患者20天前下河游泳嗆水后出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽咳痰，痰為黃褐色膿痰，無畏寒咽痛，無流涕鼻塞，無腹痛腹瀉，當?shù)蒯t(yī)院就診，體溫38.3℃，血常規(guī)：WBC7.7×109/L,N79%，肺部CT示：雙肺散在斑片狀影，局限小空洞。予以頭孢曲松+左氧氟沙星抗感染，5天后體溫不降，最高39℃，改用泰能，穩(wěn)可信，5天后仍效果不佳。為進一步治療至我院治療。第34頁/共69頁病例4第35頁/共69頁輔助檢查

血GM試驗1.2ug/LG試驗＞100ng/L病例4第36頁/共69頁病例4纖支鏡TBB病理：(右肺下葉外基底段)粘膜慢性炎，大量炎性滲出壞死物內(nèi)可見曲菌菌絲。組織培養(yǎng)為曲霉菌。確診為：侵襲性肺曲霉病。第37頁/共69頁病例4纖維支氣管鏡檢查示氣管、支氣管粘膜腫脹充血，表面附有白苔。第38頁/共69頁病例4立即予伏立康唑靜脈滴注，首日0.4q12h，后0.2q12h共3周?；颊?天后體溫正常，肺部干濕羅音逐漸減少，癥狀好轉(zhuǎn)，3周后予口服伏立康唑片0.2bid出院。第39頁/共69頁病例5患者女性，43歲。右胸痛1月。第40頁/共69頁來院時的癥狀及體征

T37.3℃，P78次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。神志清，精神可，口唇無紺，鎖骨上未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，兩肺呼吸音清。心率78次/分，心音強，未及雜音，律齊，心界無擴大；腹平軟，全腹無壓痛無反跳痛，肝脾肋下未及，移濁(－)，雙下肢不腫，病理征未引出。病例5第41頁/共69頁輔助檢查

血WBC4.5×10９/L，N67.6％，Hgb115g/L，Plt150×10９/LCRP7mg/L血CEA、SCC、NSE正常血免疫指標、自身抗體指標正常病例5第42頁/共69頁病例5第43頁/共69頁病例5第44頁/共69頁病例5第45頁/共69頁病例5第46頁/共69頁病例5第47頁/共69頁病例5第48頁/共69頁病例5氣管鏡檢查未見異常。予CT定位下予經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢，活檢過程中抽出深褐色液體，培養(yǎng)為曲霉菌生長。第49頁/共69頁輔助檢查

血G試驗，GM試驗正常范圍病例5第50頁/共69頁手術(shù)切除病理證實為支氣管囊腫，內(nèi)見多灶性曲菌集落。術(shù)后予伏立康唑靜脈滴注，首日0.4givgtt12h，后0.2ivgttq12h，共2周；2周后序貫口服伏立康唑片0.2bid帶藥出院；共抗曲霉治療10周，復查治愈未再復發(fā)。病例5第51頁/共69頁病例5術(shù)前術(shù)后10周復查第52頁/共69頁病例5術(shù)前術(shù)后10周復查第53頁/共69頁病例6患者女性，59歲。反復咳嗽、喘息30余年，加重1年。第54頁/共69頁病例6血常規(guī)白細胞11.1×109/L，中性粒細胞0.78，嗜酸性粒細胞0.07，CRP7.3mg/L。血總IgE>2000IU/ml胸部CT：兩肺支氣管柱狀擴張，多數(shù)擴張支氣管內(nèi)可見粘液栓形成，右中肺內(nèi)見斑片陰影，內(nèi)見支氣管充氣，兩肺散在樹芽狀斑點影。第55頁/共69頁病例6第56頁/共69頁病例6第57頁/共69頁病例6第58頁/共69頁病例6第59頁/共69頁病例6第60頁/共69頁病例6纖維支氣管鏡檢查示各支氣管粘膜腫脹，右中葉外側(cè)段管腔內(nèi)可見較多分泌物。第61頁/共69頁病例6纖維支氣管鏡下無菌毛刷培養(yǎng)：曲霉菌。結(jié)合病史診斷為：變態(tài)反應性支氣管肺曲霉病。第62頁/共69頁病例6予伊曲康唑針0.2q12hX2天、0.2qdX10天、

序貫伊曲康唑口服液20mlqdX4月。美卓樂片30mgqdX2周、15mgqdX2月、

而后2個月逐漸減量停藥。經(jīng)以上治療后，患者咳嗽喘息癥狀好轉(zhuǎn)。第63頁/共69頁卡泊芬凈獨特殺菌機制KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.April24-27,2002.Milan,Italy.多烯類:兩性霉素B作用機制：與麥角固醇結(jié)合作用靶點：細胞膜麥角甾醇-(1,6)-葡聚糖甘露糖蛋白-(1,3)-葡聚糖-(1,3)-葡聚糖合成酶GS棘白菌素:卡泊芬凈、米卡芬凈作用機制：抑制葡聚糖合成酶作用靶點：細胞壁氮唑類:氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑作用機制：抑制負責麥角固醇合成的CYP-450酶作用靶點：細胞膜真菌細胞壁真菌細胞膜磷脂雙分子層-64-第64頁/共69頁卡泊芬凈，肺組織濃度高-65-IntJAntimicrobAgents.2009;34(5):491-2第65頁/共69頁伏立康唑：第1天：6mg/kgIV，12小時1次；隨后4mg/kgIV，12小時1次；

口服劑量為200mg，12小時1次L-AMB(3~5mg/kg/d

IV)ABLC(5mg/kg/d

IV)卡泊芬凈

(第1天70mg，隨后50mg/d

IV)泊沙康唑(起始200mgQID；病情穩(wěn)定后400mgBIDPO)伊曲康唑(劑量取決于劑型)Walsh