糖尿病外科手術(shù)治療

阿壩州人民醫(yī)院外二科喻定剛糖尿病的外科手術(shù)治療第1頁(yè)肥胖已日益成為一個(gè)嚴(yán)重社會(huì)問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì),全世界肥胖患者約有三億。2型糖尿病中80%患者有不一樣程度肥胖糖尿病是危害人類健康主要疾病糖尿病的外科手術(shù)治療第2頁(yè)“中國(guó)第一胖”梁用

(年3月155cm225kg,BMI94,

被上?；崴箍偛渴谟柚袊?guó)第一胖稱號(hào)）糖尿病的外科手術(shù)治療第3頁(yè)上過(guò)鳳凰衛(wèi)視魯豫有約、北京電視臺(tái)劇星007，山東電視臺(tái)不亦樂(lè)乎等欄目

糖尿病的外科手術(shù)治療第4頁(yè)

糖尿病的外科手術(shù)治療第5頁(yè)節(jié)食減肥，好啊，不過(guò)太難受啦！糖尿病的外科手術(shù)治療第6頁(yè)當(dāng)前控制血糖主要辦法包含飲食!運(yùn)動(dòng)!口服降糖藥或使用胰島素等因需終生維持等原因患者依從性較差，血糖極難控制理想糖尿病的外科手術(shù)治療第7頁(yè)近年來(lái),國(guó)外經(jīng)過(guò)分析減肥手術(shù)效果,發(fā)覺(jué)患者術(shù)后不但體重下降顯著其并發(fā)2型糖尿病也得到治愈或改進(jìn)現(xiàn)在，外科手術(shù)對(duì)糖尿病能夠到達(dá)治愈療效，而且其機(jī)制也已基本明晰。糖尿病的外科手術(shù)治療第8頁(yè)手術(shù)減肥:減肥最有效方法1、腹腔鏡胃旁路手術(shù)：歷史長(zhǎng)期有效果好，是美國(guó)肥胖癥外科金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式2、腹腔鏡可調(diào)整胃束帶手術(shù)：近10明年逐步興起，取代了胃間隔捆扎術(shù),是歐洲、澳洲標(biāo)準(zhǔn)減肥手術(shù),3、腹腔鏡袖狀胃切除手術(shù)：最新減肥手術(shù)4、腹腔鏡胰膽分流手術(shù)：依然是超級(jí)肥胖者有效手術(shù)5、胃間隔捆扎手術(shù)：1980~年應(yīng)用最廣泛減肥手術(shù)6、空回腸短路手術(shù)：最早減肥手術(shù)(1953年開始)

當(dāng)前每年全球減肥手術(shù)約20余萬(wàn)例,其中二分之一以上在美國(guó)手術(shù),也是美國(guó)最常施行胃腸道手術(shù)糖尿病的外科手術(shù)治療第9頁(yè)國(guó)外手術(shù)治療糖尿病開展手術(shù)治療糖尿病最早信息，起源于美國(guó)WalterPories教授等對(duì)100多位肥胖癥2型糖尿患者實(shí)施胃轉(zhuǎn)流（GBP）手術(shù)臨床觀察。因?yàn)楦鞣N原因，他們發(fā)覺(jué)沒(méi)有受到學(xué)術(shù)界足夠重視。糖尿病的外科手術(shù)治療第10頁(yè)近年來(lái)，經(jīng)國(guó)際和國(guó)內(nèi)多方協(xié)作，手術(shù)治療糖尿病機(jī)制研究取得長(zhǎng)足進(jìn)步，從分子生物學(xué)層面基本摸清了原因和方向：即術(shù)后消化道神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)改變，糾正了胰島素抵抗，促使胰島增殖。糖尿病的外科手術(shù)治療第11頁(yè)這些研究結(jié)果，向外科醫(yī)師們提醒著手術(shù)治療糖尿病光明前景。有糖尿病并存、接收過(guò)胃切除而行消化道轉(zhuǎn)流病例回顧，也從臨床角度提醒了手術(shù)作用。糖尿病的外科手術(shù)治療第12頁(yè)年10月，在意大利羅馬召開歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（EASD）年會(huì)上，有多個(gè)專題研討會(huì)全方面介紹手術(shù)治療2型糖尿病進(jìn)展，不少教授對(duì)“糖尿病是手術(shù)能夠治愈胃腸道疾病”達(dá)成共識(shí)。糖尿病的外科手術(shù)治療第13頁(yè)年3月，在新西蘭惠靈頓召開國(guó)際糖尿病聯(lián)盟會(huì)議，也有一樣研討和共識(shí)。糖尿病的外科手術(shù)治療第14頁(yè)我國(guó)手術(shù)治療2型糖尿病處于起步和推廣階段

年6月29日廣州王存川在大中華地域開展首例腹腔鏡胃旁路手術(shù)取得成功年7月廣州王存川行腹腔鏡胃旁路手術(shù)治療了1例合并有2型糖尿病重度肥胖癥患者，術(shù)后不但減重效果好，血糖也正常了年10月北京張新國(guó)行首例開腹胃旁路手術(shù)治療2型糖尿病取得成功年6月，廣州王存川開展不伴肥胖2型糖尿病腹腔鏡胃旁路手術(shù)糖尿病的外科手術(shù)治療第15頁(yè)國(guó)內(nèi)手術(shù)治療糖尿病開展我國(guó)手術(shù)治療糖尿病始于武警總醫(yī)院已開展改進(jìn)GBP手術(shù)達(dá)1300余例，成為國(guó)際上手術(shù)治療糖尿病最大病例組糖尿病的外科手術(shù)治療第16頁(yè)術(shù)后胰島素抵抗和胰島功效均得到顯著改進(jìn)，且遠(yuǎn)期療效較近期療效更加好。這些患者中，年紀(jì)9~76歲，病程1個(gè)月~22年除大陸、港臺(tái)糖尿病患者以外，還有從美國(guó)、加拿大日本、澳大利亞、西班牙、土庫(kù)曼斯坦和東南亞等國(guó)家前來(lái)就醫(yī)者。糖尿病的外科手術(shù)治療第17頁(yè)糖尿病外科治療標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)）

AnnSurg;238:4671.治愈：空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HgA1C）正常，不需用降糖藥品2.好轉(zhuǎn)：FPG下降大于25mg/L、HgA1C下降大于1%，藥品種類和劑量降低3.無(wú)效糖尿病的外科手術(shù)治療第18頁(yè)療效GBP術(shù)后2型糖尿病治愈率達(dá)92%，1型糖尿病治愈率達(dá)61%，無(wú)效率為0%，未出現(xiàn)不能恢復(fù)手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)死亡率為0%。糖尿病的外科手術(shù)治療第19頁(yè)亞洲2型糖尿病手術(shù)適應(yīng)癥（新）

-11比利時(shí)

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（internationaldiabetesfederation,IDF）BMI>32.5且合并2型糖尿病，手術(shù)治療是最正確治療方案BMI27.5~32.5且合并2型糖尿病，最正確藥品控制血糖不佳亞洲患者，手術(shù)治療是主要治療選擇糖尿病的外科手術(shù)治療第20頁(yè)術(shù)前能夠向患者承諾：術(shù)后飯量不減、消化吸收不受影響。不但如此，糖尿病各種并發(fā)癥，如冠心病、糖尿病性眼病、腎病、皮膚病、周圍神經(jīng)血管病變等術(shù)后都有不一樣程度逆轉(zhuǎn)，甚至術(shù)前頑固性高血壓、性功效低下也能得到徹底糾正，肥胖患者體重能夠趨于正常體重指數(shù)糖尿病引發(fā)消瘦也能在術(shù)后逐步糾正。糖尿病的外科手術(shù)治療第21頁(yè)~年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中心都將此列為國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目，并舉行全國(guó)性學(xué)習(xí)班。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)十余個(gè)省市醫(yī)療單位，開展了這種治療，與國(guó)外同道一樣取得顯著療效。糖尿病的外科手術(shù)治療第22頁(yè)糖尿病的外科手術(shù)治療第23頁(yè)

糖尿病的外科手術(shù)治療第24頁(yè)手術(shù)治療糖尿病機(jī)制研究GBP手術(shù)在腹腔內(nèi)沒(méi)有切除或植入任何器官和組織，只不過(guò)改變了食物經(jīng)過(guò)消化道路徑和方式，為何能夠根治糖尿??？在回答手術(shù)機(jī)制之前，首先要建立“胃腸道是人體最大內(nèi)分泌器官”理念。

糖尿病的外科手術(shù)治療第25頁(yè)現(xiàn)已知胃腸道黏膜上分布有大量?jī)?nèi)分泌細(xì)胞，胃腸內(nèi)分泌細(xì)胞和胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞同屬APUD系，當(dāng)前已發(fā)覺(jué)最少有18種，主要種類及其內(nèi)分泌產(chǎn)物常見(jiàn)于各類研究報(bào)道糖尿病的外科手術(shù)治療第26頁(yè)糖尿病的外科手術(shù)治療第27頁(yè)與GBP手術(shù)機(jī)制關(guān)系親密主要是K細(xì)胞和L細(xì)胞。前者主要分布在上消化道，受食物刺激產(chǎn)生細(xì)胞因子GIP、IGF-1等，促使機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗現(xiàn)象；后者主要分布在中下消化道，受食物刺激產(chǎn)生細(xì)胞因子PYY、GLP-1等，促使血糖降低、胰島凋亡速率減低、顯著促使胰島增殖糖尿病的外科手術(shù)治療第28頁(yè)2型糖尿病主要病因有兩個(gè)：胰島素抵抗和胰島功效衰竭。GBP手術(shù)后，到達(dá)了兩種客觀上治療效果：一是上消化道胃遠(yuǎn)端、十二指腸、空腸上段不再經(jīng)過(guò)食物刺激，K細(xì)胞分泌胰島素抵抗因子顯著降低，患者胰島素抵抗現(xiàn)象降低或消失；二是中下消化道能更加快地受到食物刺激，L細(xì)胞分泌細(xì)胞因子增多，使胰島功效衰竭得到糾正。糖尿病的外科手術(shù)治療第29頁(yè)以上這種消化道內(nèi)分泌因子主導(dǎo)學(xué)說(shuō)是手術(shù)治療糖尿病主要機(jī)制。另外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)整機(jī)制改變前沿性研究也在不停深入，但其改變開啟也沒(méi)有離開上述消化道內(nèi)分泌細(xì)胞因子依據(jù)GBP最早應(yīng)用于減肥手術(shù)，臨床研究現(xiàn)已證實(shí)，胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)后早期體內(nèi)激素改變，早于體重實(shí)際改變糖尿病的外科手術(shù)治療第30頁(yè)武警總醫(yī)院大樣本病例觀察，也提醒肥胖與不肥胖患者糖尿病治愈率無(wú)顯著差異糖尿病的外科手術(shù)治療第31頁(yè)手術(shù)方法和圍術(shù)期處理規(guī)范

經(jīng)典GBP手術(shù)起源于20世紀(jì)中葉減肥手術(shù)，即使對(duì)2型糖尿病治愈率達(dá)83%~86%，但術(shù)式存在兩個(gè)突出問(wèn)題：一是胃容積留存過(guò)小，只有15~30ml，且胃被離斷，術(shù)后發(fā)生近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多；二是胃腸吻合和腸腸吻合空腸襻長(zhǎng)度沒(méi)有規(guī)范，文件報(bào)道為40~500cm，使外科醫(yī)生們無(wú)法遵照。糖尿病的外科手術(shù)治療第32頁(yè)武警總醫(yī)院試驗(yàn)研究證實(shí)，胃容積大小與手術(shù)降糖效果無(wú)關(guān)，所以改進(jìn)后GBP術(shù)式保留胃容積達(dá)300ml，而且胃只用閉合器隔斷，并不離斷，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；糖尿病的外科手術(shù)治療第33頁(yè)當(dāng)前(年后)技術(shù)指標(biāo)1、近端小胃囊（Gastricpouch)：BMI小于28：30ml；BMI等于大于28：20ml2、小腸胰膽支：25cm3、小腸胃支(Rouxlimb)，糖尿病增加25cmBMI小于28：100cm

BMI28~40：125cm

BMI40~60：150cm

BMI大于60：175cm4、胃空腸吻合口：1.5~2.0cm(

美國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)0.75~1.5cm)

結(jié)腸后胃前/結(jié)腸胃后/結(jié)腸胃前

BMI小于28：2.0cmBMI等于大于28：1.5cm

糖尿病的外科手術(shù)治療第34頁(yè)手術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥是糖尿病性胃輕癱,發(fā)生概率高達(dá)30%。發(fā)生機(jī)制：①糖尿病造成支配胃腸活動(dòng)植物性神經(jīng)末梢炎，這在術(shù)前就有50%以上患者會(huì)出現(xiàn)不一樣程度癥狀，GBP胃腸手術(shù)后癥狀會(huì)加重；②糖尿病患者輕易出現(xiàn)低血鉀，加重胃腸功效障礙；糖尿病的外科手術(shù)治療第35頁(yè)③GBP術(shù)后體內(nèi)PYY、GLP-1等細(xì)胞因子增多，即使有降血糖、促使胰島增殖正面作用，但也有降低胃腸道平滑肌張力造成胃腸功效障礙負(fù)面作用。嚴(yán)重胃輕癱不多見(jiàn)，偶有患者術(shù)后1~2個(gè)月沒(méi)有腸鳴音，只能靠胃腸外營(yíng)養(yǎng)等候恢復(fù)，當(dāng)前還未見(jiàn)到未能恢復(fù)患者。糖尿病的外科手術(shù)治療第36頁(yè)防治這種手術(shù)并發(fā)癥方法：①術(shù)后3d使用七葉皂苷鈉；②使用胃腸動(dòng)力藥品胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙比利、莫沙比利等；③紅霉素有刺激胃腸蠕動(dòng)作用；糖尿病的外科手術(shù)治療第37頁(yè)④防治低血鉀；⑤防治便秘；⑥使用中醫(yī)中藥，新斯明足三里封閉療效突出。糖尿病的外科手術(shù)治療第38頁(yè)消化道吻合口出血和漏是嚴(yán)重甚至是致命手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)生概率為0.3%~2.0%。預(yù)防方法是，術(shù)中用吻合器做完胃腸吻合后，再仔細(xì)用8字縫合全層加強(qiáng)吻合口，無(wú)須過(guò)慮吻合口狹窄。而后再?gòu)奈腹苤凶鲎⑺妥庠囼?yàn)，可確保胃腸吻合口無(wú)虞。糖尿病的外科手術(shù)治療第39頁(yè)另外，創(chuàng)口脂肪液化時(shí)有發(fā)生，提議切口不用電刀切割，即可降低其發(fā)生概率?？傊?，GBP手術(shù)不是大手術(shù)，只要注意防范，就能將手術(shù)并發(fā)癥和死亡率降到最低.糖尿病的外科手術(shù)治療第40頁(yè)手術(shù)治療糖尿病展望對(duì)GBP手術(shù)治療糖尿病機(jī)制研究不停深入，使這種方法前景越來(lái)越光明。大樣本臨床實(shí)踐已確證了其對(duì)2型糖尿病療效，對(duì)于1型糖尿病治療機(jī)制也已提到日程上。糖尿病的外科手術(shù)治療第41頁(yè)GBP手術(shù)后，源于腸道L細(xì)胞GLP-1等關(guān)鍵細(xì)胞因子在體內(nèi)升高，可造成糖尿病逆轉(zhuǎn)，這已經(jīng)在學(xué)術(shù)界有共識(shí)。GLP-1能保護(hù)1型糖尿病動(dòng)物β細(xì)胞功效免受損害（高糖、脂毒、IL-1、TNF-1等），降低β細(xì)胞凋亡，并經(jīng)過(guò)各種信號(hào)路徑增加β細(xì)胞數(shù)量（IRS2-PI3K、PKA-Akt、TCF7L2、cyclin等）。糖尿病的外科手術(shù)治療第42頁(yè)臨床上新生兒極少發(fā)覺(jué)1型糖尿病，發(fā)病多是在1、2歲以后，這提醒新生兒胰島是健康，其后胰島保護(hù)機(jī)制出現(xiàn)缺點(diǎn)使胰島受到損害而造成1型糖尿病。糖尿病的外科手術(shù)治療第43頁(yè)以上這些事實(shí)提醒以下假說(shuō)：腸道L細(xì)胞基因缺點(diǎn)疾病致GLP-1作用減弱，可能是1型糖尿病病因。循著這個(gè)思緒深入研究，不但1型糖尿病手術(shù)治愈概率將大大提升，而且GBP手術(shù)方法也還大有改進(jìn)余地。糖尿病的外科手術(shù)治療第44頁(yè)后者可將手術(shù)著眼點(diǎn)從上消化道轉(zhuǎn)流為主，改放到食物較早進(jìn)入中下消化道為重點(diǎn)，這么能夠降低手術(shù)操作，降低手術(shù)創(chuàng)傷，增加微創(chuàng)手術(shù)普及率，不過(guò)當(dāng)前GBP腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都還顯著高于開腹手術(shù)糖尿病的外科手術(shù)治療第45頁(yè)在一些預(yù)試驗(yàn)中，上述著眼于中下消化道思緒已經(jīng)得到提醒，預(yù)計(jì)未來(lái)必定有更合理、更簡(jiǎn)便、更有效、更安全治療糖尿病手術(shù)問(wèn)世。一樣循著這個(gè)思緒，已經(jīng)有一批新藥被開發(fā)，有已市售而且療效顯著，其中R1583每2周使用5~10mg，就能很好地控制糖尿病糖尿病的外科手術(shù)治療第46頁(yè)最近，相關(guān)GBP手術(shù)前后糖尿病患者體