臨藥治學(xué)—尿統(tǒng)見病藥治知點(diǎn)納要點(diǎn)1急性小球腎炎2慢性小球腎炎3腎病合征4急性衰竭5慢性衰竭6腎移排斥反應(yīng)要點(diǎn)泌尿系統(tǒng)常見病的藥物治療一急腎球炎（一）病因和發(fā)病機(jī)制1.病因絕大多數(shù)的病例屬A組溶性球感后起的免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。2.發(fā)病機(jī)制抗抗復(fù)物起腎小球毛細(xì)血管炎癥病變，包括循環(huán)免疫復(fù)合物和位免疫復(fù)合物形成學(xué)說。（二）治療原則及藥物選擇1.急性期的一般治療◆臥床2～周◆癥狀失可下床；◆血沉?？缮蠈W(xué)；◆尿?qū)嵤覚z查正常后可參加育活動；◆急性宜限制鹽、水、蛋白攝入。2.急性期的藥物治療（）染灶的治療：給予青霉素或其他敏感藥物治療7～10天。（）尿劑的應(yīng)用：噻嗪類、呋塞米。（）壓藥的應(yīng)用：凡經(jīng)休息、限水鹽、利尿而血壓仍高者應(yīng)給予降壓藥（硝苯地平、卡托普）。3.急性期并發(fā)癥的治療（）急循充的治療：重點(diǎn)應(yīng)在糾正水鈉潴留、恢復(fù)血容量而是用加強(qiáng)心肌收縮力的洋地黃類藥物。利尿劑--酚妥拉明或硝普鈉-腹膜透析。第1頁

（）高壓病治療：◆強(qiáng)而效的降壓藥（酚妥拉、硝普鈉）◆對持抽搐者對癥，可應(yīng)用定（kg次），總量不超過，脈注射?！舯景Y伴腦水腫，宜采用呋米，速效有力。（）急腎能竭透析4.其他治療一不腎上腺皮質(zhì)激素。對內(nèi)科治療無效的嚴(yán)重少尿或無尿、高度循環(huán)充血狀態(tài)及不能控制的高壓可用透治療。要點(diǎn)二慢腎球炎（一）藥物治療機(jī)制1.一般治療原則本病治療以防或延緩功能進(jìn)行性損害善或緩床癥狀防嚴(yán)重并發(fā)為，不是消除蛋白尿、血尿為目的。一般采取綜合治療措施，強(qiáng)調(diào)休息，避免劇烈運(yùn)動，限制飲食，預(yù)防染。（）息：對于水腫、高血壓嚴(yán)重者要求臥床休息。（）食：◆限鹽低鹽飲食＜3g/d?！舻偷帮嬍常旱鞍踪|(zhì)攝入量制在0.60.8g/kg），一般提供優(yōu)質(zhì)蛋白，并加用必需氨基酸療法?！敉瑫r注意限制磷的攝入，充鈣劑注意糾正高磷低鈣狀態(tài)，低嘌呤飲食，減輕高尿酸血癥。2.藥物治療原則（）素和細(xì)胞毒藥物：表現(xiàn)為腎病綜合征的輕度系膜增生性腎炎對激素反應(yīng)良好。（）極控制高血壓：可防止腎功能損傷加重。（）凝和抑制血小板聚集藥物：減輕腎臟病理損傷。（）極預(yù)防和治療感染性疾?。ǎ┧亍⒚庖咭种苿┮话阈秃透哐獕盒突家徊挥盟氐人?，而腎型多數(shù)急發(fā)型者需加激素，以作用時間快，療程短為原則，最合適者為微小病變、腎間質(zhì)炎癥病變、早期膜性、系膜增殖等效果佳。（二）常用抗高血壓藥的類別和代表藥物主要用藥：◆ACEI，有腎功能不全者宜使用雙通道排泄藥物如：貝那普利和福辛普利?！粢部衫i坦氯坦，替代ACEI?！羧粑纯馗哐獕?，可加用氨氯平◆發(fā)生急性血壓甚高壓象需硝鈉脈滴注；◆對明水鈉潴留者利尿作首選。第2頁

要點(diǎn)三腎綜征腎病綜合征NS）是常見的臨床綜合征，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①大量蛋白尿（3.5g/24h）；②血漿白蛋白＜30g/L；③水腫；④高脂血癥。前兩條為診斷的必備條件NS分為發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。（一）藥物治療原則和治療目標(biāo)1.低鹽飲食：水腫時應(yīng)低鹽（3g/d。2.利尿消腫（）嗪類利尿劑：適用于輕度水腫患者，長期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。（）鉀利尿劑：適用于低鉀血癥，常用螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。（）利尿劑：適用于中、重度水腫患者，常用呋塞米、布美他尼。（）旋糖酐或羧甲淀粉：常用不含鈉的右旋糖酐（低分子右旋糖酐）或羥乙基淀粉。3.減少尿蛋白ACEI或有依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用，應(yīng)用其降尿蛋白時劑一應(yīng)比常降劑大才能獲得良好療效。血容量嚴(yán)重不足或應(yīng)用強(qiáng)利尿劑后應(yīng)慎用，以免誘發(fā)急性腎功能不全。第3頁

（二）藥物治療機(jī)制及治療藥物選擇糖皮激機(jī)制：通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影響腎小球基底膜透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。1.糖皮質(zhì)激素使用原則和方案一般是：①起足：1mg/kg，口服8，必要時可延長至12周。②緩慢減量：足量治療后每2～周原用量的。③長期維持：最后以最小有效劑量10mg/）再維持半年左右。水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，換潑松龍（等劑量）或甲潑尼龍甲尼龍相當(dāng)于5mg潑松）口服或靜脈滴注地塞松衰期長，副作用大，現(xiàn)已少。根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可將其分為：“素感”用藥12內(nèi)NS緩解“素賴”激素減量到一定程度即復(fù)發(fā)）“素抗”激素治療無效）三類長期應(yīng)用激素的患者可出現(xiàn)感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松等副作用，少數(shù)病例還可能發(fā)生股頭無菌性缺血性壞死，需加強(qiáng)監(jiān)測，及時處理。2.免疫抑制劑若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的者，協(xié)同激素治療。（）磷酰胺：◆國內(nèi)最用細(xì)胞毒藥物。◆主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其男性）、脫發(fā)、胃腸道反及出血性膀胱炎。（）孢素：◆選擇抑制輔助性T細(xì)胞細(xì)胞毒效應(yīng)T細(xì)，已作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無效的難治性NS?！舾弊饔糜懈味?、高血、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。停藥后易復(fù)發(fā)是該藥的不足處。（）考酚嗎乙酯MMF）：該對部分難治性NS有，相對副作用較少。（）克莫司：為具有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)的免疫抑制藥物。（）公藤總苷：有降尿蛋白作用，可配合激素應(yīng)用。（三）腎病綜合征中高脂血癥的治療方案◆貝類：非諾貝特、吉非貝齊◆HMG-CoA（羥甲基戊二酸單輔酶A）原酶抑制劑：--他汀◆血緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI）---壓、降脂、降蛋白尿要點(diǎn)四急腎竭（一）臨床表現(xiàn)及治療原則◆急性衰竭（ARF）稱急腎，臨床重?？稍跀?shù)小時至數(shù)天內(nèi)使腎單位調(diào)節(jié)功能急劇減退，第4頁

以不維體電解質(zhì)平衡和排泄代產(chǎn)物，而導(dǎo)高血、謝酸毒急性尿癥合?！艏毙运ソ叩闹委熢瓌t，一包去除逆病，糾正水與電解質(zhì)代謝紊亂，防治并發(fā)癥，必要時及時進(jìn)行血液凈化治療。（二）治療藥物的選擇1.少期療◆控制體入量，以“量出為”為原則（可按前日尿量加500ml計）；◆注意代性中毒監(jiān)測與處理，前者可以口服或靜脈滴碳?xì)洌桓哜洝舳嗖梢葝u素與葡萄糖溶液脈滴注；◆10%葡萄糖酸鈣10ml靜注，◆鈣型鈉型降鉀離子交換樹（聚磺苯乙烯鈉）口服或保留灌腸等?！粞夯委?，包血液透析腹膜析連續(xù)性液化。對于高分解代謝型的急性腎衰竭患者，應(yīng)盡早進(jìn)行血液凈化治療。急性腎衰竭開始進(jìn)行血液凈化的指征：◆藥物療難以控制的高鉀血◆利尿難以控制的容量負(fù)荷重◆血肌水平迅速升高◆腎功嚴(yán)重受損◆高分代謝型的急性腎衰竭者多期療重點(diǎn)是維持水、電解質(zhì)和堿平衡，控制氮質(zhì)血癥和防止各種并發(fā)癥?；制跓o需特殊治療，需定期監(jiān)測腎功能。急性腎衰竭開始進(jìn)行血液凈化的指征不包括A.藥物治療難以控制的高鉀血癥B.利尿劑難以控制的容量負(fù)荷過重C.血肌酐水平迅速下降D.腎功能嚴(yán)重受損E.高分解代謝型的急性腎衰竭患者『正確答案C要點(diǎn)五慢腎竭（一）臨床表現(xiàn)和治療原則慢性腎衰竭CRF）分為四期：腎功能代償期（GFR50～80ml/min腎功能失代償期GFR20～50ml/min）腎衰竭期（GFR10～20ml/min）第5頁

尿毒癥期（GFR＜10ml/min）慢性腎衰竭的治療原則是：◆盡早現(xiàn)進(jìn)展期腎臟疾??；◆延緩功能不全的發(fā)展；◆防治毒癥并發(fā)癥；◆完善臟替代治療前的準(zhǔn)備◆適時始透析治療。（二）治療藥物的選擇1.營養(yǎng)治療通常從腎功能失代償期開始給予患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食治療。2.控高壓降壓藥物宜選用那些既可有效地控制高血壓，又有保護(hù)靶器官（心、腎、腦等）作用的藥物。張聯(lián)合用藥，◆或ARB+利劑；◆長效CCB（苯磺酸氨氯地平加ACEI或ARB；◆若血仍未達(dá)標(biāo)，可以加β或和α受阻斷劑（卡維地洛）及血管擴(kuò)張劑等；◆也可用復(fù)方制劑（如氯沙氫氯噻嗪片，或厄貝沙坦氫氯噻嗪片）；◆血肌＞μ或GFR的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用ACEI或ARB，務(wù)必密切監(jiān)測腎功能血鉀?！粢呀?jīng)受血凈治療患者可以選用ACEI或ARB。3.糾正腎性貧血血紅蛋白＜100～的者可開始使重組促素rhEPO）治療。在應(yīng)用rhEP0時同應(yīng)充鐵劑葉酸、維生素。4.鈣磷代謝紊亂和腎性骨病的治療◆當(dāng)GFR30ml/min，限磷入外，可應(yīng)磷結(jié)合口，以口碳酸好?！魧γ鞲哐ㄑ谆蜓邂}磷乘積65mg/dl者則暫應(yīng)鈣，防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重；此時可短期服氫氧鋁劑（一次～，日3次，待鈣磷乘＜65/dl時，再服用鈣劑。◆對明低血患者，可口骨化醇5.糾代性毒主是補(bǔ)充碳酸鈉6.水代紊的治◆水者應(yīng)限制鹽和水?dāng)z入；◆根據(jù)要應(yīng)用袢尿（呋塞米、布美他尼、托拉塞米等）；◆對并急左衰患者，常需及時給血液析持續(xù)性血液濾過治療。第6頁

7.高血的治應(yīng)采取更積極的措施：①積極糾酸毒口碳酸氫或靜脈；②給予袢利尿劑最靜脈注射呋塞米（或布美他尼）；③應(yīng)用葡萄-胰島素溶液輸入：葡萄糖～6g中，胰島素單位。④口服聚磺苯乙烯：增加腸道鉀排出，還能釋放游離鈣。⑤血液透析治療：對嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者。8.促尿癥毒的道泄口吸劑如藥用炭、包醛氧化淀粉（一次g，一日3次），可選用大黃制劑口服或保留灌腸。尿癥的患者應(yīng)接血凈治療糖尿病腎病所致慢性腎衰竭患者血酐530.4mo/L、≤15ml/min時即考慮進(jìn)行血或腹透治療。A.碳酸氫鈉B.呋塞米C.ACEI類D.重組人促紅素E.骨化三醇（慢性腎衰竭各癥狀的藥物治療）1.控制高血壓2.糾正腎性貧血3.低鈣血癥患者4.代謝性酸中毒5.水鈉代謝紊亂『正確答案CDEAB要點(diǎn)6腎移排異反應(yīng)藥治療原及治療藥物的選擇六腎植異應(yīng)藥物治療原則為預(yù)防移植后排異反應(yīng)，接受腎移植的患者均終身用免抑藥常用的免疫抑制藥：◆環(huán)孢（CsA）：副作-有腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等?！羲怂綟K506）◆嗎替考酚酯MMF）◆硫唑呤Aza）為減少不同藥物的不良反應(yīng)、節(jié)省費(fèi)用及臨床病情的變化，常常是三種不同作用途徑的藥物聯(lián)應(yīng)用，即二聯(lián)、三聯(lián)、短期四聯(lián)用藥，方案如下：二聯(lián)用藥：①或FK506或唑嘌呤Aza潑尼松或CsA②FK506+Aza。三聯(lián)用藥：CsA或FK506+Aza或潑尼松。四聯(lián)用藥：CsA或FK506+Aza或潑尼+短期使用生物制劑。◆腎移術(shù)后3個內(nèi)，