敗血癥(SEPTICEMIA)溫州醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院感染內(nèi)科敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第1頁(yè)歷史回顧:早在公元前2735年，我們祖先就相關(guān)于熱病著作問(wèn)世。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第2頁(yè)概述

1.敗血癥：病原菌及其毒素侵入血流所引發(fā)臨床綜合征，是一個(gè)嚴(yán)重

全身感染。2.

菌血癥：細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)現(xiàn)象，普通無(wú)顯著毒血癥癥狀。

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第3頁(yè)3、復(fù)數(shù)菌敗血癥：在同一血培養(yǎng)或72h內(nèi)從同一個(gè)病人不一樣血培養(yǎng)標(biāo)本檢出兩種或兩種以上致病菌.。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第4頁(yè)4、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），臨床上符合以下兩條或兩條以上者：

①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO2<4.3Kpa(32mmHg)；④WBC>12×109/L或未成熟>10%。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第5頁(yè)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),

包含有感染性和非感染性兩類。感染性:敗血癥非感染性:急性胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、缺O(jiān)2

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第6頁(yè)膿毒敗血癥(sepsis):由感染性原因所致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）Sepsis:septicemia+SIRS敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第7頁(yè)感染性休克：敗血癥發(fā)展至休克（BP<90mmHg或較正常時(shí)血壓低40mmHg）。

多器官功效衰竭(MODS):

兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功效衰竭。

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第8頁(yè)菌血癥敗血癥

膿毒血癥

感染性休克多器官功效衰竭(MODS)輕嚴(yán)重危及生命幾乎不可逆轉(zhuǎn)敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第9頁(yè)病原學(xué)ETIOLOGY1.G+(>40%):葡萄球菌、腸球菌及鏈球菌

2.G-(35～40%):大腸桿菌、克雷伯氏肺炎桿菌、綠膿桿菌

3.厭O2菌(5～7%):脆弱類桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌及消化鏈球菌4.真菌(7～10%):白色念珠菌、曲霉菌5.其它(<5%):李斯特桿菌敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第10頁(yè)金黃色葡萄球菌

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第11頁(yè)敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第12頁(yè)表皮葡萄球菌CO2培養(yǎng)18小時(shí)

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第13頁(yè)腸球菌CO2培養(yǎng)18小時(shí)敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第14頁(yè)肺炎鏈球菌敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第15頁(yè)大腸埃希菌敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第16頁(yè)肺炎克雷伯菌敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第17頁(yè)P(yáng)seudomonasaeruginosa

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第18頁(yè)陰溝腸桿菌敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第19頁(yè)梭狀芽孢桿菌敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第20頁(yè)Candidaalbicans

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第21頁(yè)曲霉菌菌落形態(tài)

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第22頁(yè)隱球菌敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第23頁(yè)ThecompositionratesofpathogensinvolvedMicroorganismsPercentage,%Gram-positive>40Gram-negative35～40Anaerobe5～7Fungus7～10Others<5病原學(xué)ETIOLOGY敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第24頁(yè)病原學(xué)ETIOLOGY

病原菌因年紀(jì)、性別、感染部位、基礎(chǔ)疾病、院內(nèi)或小區(qū)、機(jī)體免疫力不一樣而不一樣。

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第25頁(yè)ETIOLOGY“三十年河?xùn)|，四十年河西”

中國(guó)俗語(yǔ)Nothingintheever-changingworldispermanentlyfixed!

Englishproverb敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第26頁(yè)ETIOLOGY致病菌變遷

時(shí)期改變抗生素問(wèn)世前G+占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)（>85%）

70年代從前

G+逐步降低

70-80年代

G-占主要

自80年代以來(lái)

G+漸上升又超出G-

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第27頁(yè)發(fā)病機(jī)制PATHOGENESIS病原菌、人體及人為干預(yù)相互作用1.病原菌致病力

2.機(jī)體免疫力3.人為干預(yù)敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第28頁(yè)病原菌致病力1.G+(以金葡菌為例)：能產(chǎn)生許多酶和毒素①血漿凝固酶:抗吞噬，使其免于抗生素作用。②脂酶:增強(qiáng)細(xì)菌在脂肪組織中生存。③透明質(zhì)酸酶:降解細(xì)胞外基質(zhì)，有利于擴(kuò)散。④溶血素:破壞細(xì)胞膜，造成溶血。⑤表皮剝脫毒素:皮膚損害。⑥腸毒素:

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第29頁(yè)

A.S.aureusunderlightmicroscopy,gramstaining

B.

S.aureusunderelectronmicroscopy.敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第30頁(yè)2.G—(以大腸桿菌為例):釋放內(nèi)毒素①損難過(guò)肌

②血管內(nèi)皮損傷③激活補(bǔ)體、激肽、纖溶和凝血等系統(tǒng)④誘生TNF-a和IL-1，造成休克敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第31頁(yè)A.E.coliunderlightmicroscopy,gramstainingB.

E.coliunderelectronmicroscopy.敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第32頁(yè)Fliesgoforcrackedeggs！

蒼蠅不叮無(wú)縫蛋！

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第33頁(yè)機(jī)體免疫力1).人體免疫屏障：中性粒細(xì)胞降低

2).基礎(chǔ)病與免疫功效不全：新生兒、老年人嚴(yán)重原發(fā)疾?。焊斡不?尿毒癥,糖尿病及風(fēng)濕性疾病)敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第34頁(yè)1）良性干預(yù)2）不妥干預(yù)一些藥品應(yīng)用(免疫抑制劑，廣譜抗生素及細(xì)胞毒類，放療).有創(chuàng)性檢驗(yàn)和治療(氣管插管,氣管切開,呼吸機(jī),靜脈導(dǎo)管,內(nèi)鏡檢驗(yàn)及大手術(shù))

機(jī)體免疫力敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第35頁(yè)發(fā)病部位與過(guò)程原發(fā)感染灶敗血癥遷徙性病灶敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第36頁(yè)致病菌和機(jī)體作用

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第37頁(yè)G+G-酶及毒素

TNF-aIL-1發(fā)燒

單核巨噬系統(tǒng)增生

肝脾腫大血管內(nèi)皮損傷

DIC休克

多器官功效衰竭

補(bǔ)體

激肽

凝血纖溶

中毒感染

中毒休克綜合征皮疹

遷徙病灶骨、關(guān)節(jié)累及

內(nèi)毒素

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第38頁(yè)病理改變PATHOLOGY主要器官組織和細(xì)胞水腫、變性及壞死遷徙性病灶3.滲出性漿膜腔炎癥4.毛細(xì)血管損傷

5.單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第39頁(yè)臨床表現(xiàn)CLINICALMANIFESTATIONS1.共同表現(xiàn)

2.不一樣致病菌敗血癥特點(diǎn)

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第40頁(yè)共同臨床表現(xiàn)

1.毒血癥癥狀.2.皮膚損害.3.關(guān)節(jié)癥狀.4.肝、脾腫大.5.原發(fā)感染病灶.6.遷徙性炎癥.敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第41頁(yè)1.毒血癥癥狀

1).突起畏寒、高熱，常有寒戰(zhàn)，呈弛張熱或稽留熱型

2).全身肌肉酸痛或臥床不起，常有消化道癥狀

3).頭痛、譫妄、昏睡甚至昏迷等神經(jīng)癥狀.4).心動(dòng)過(guò)速和呼吸急促.5).重癥患者可出現(xiàn)ARDS，休克甚至中毒性腦病

6).新生兒、年老體弱以及有基礎(chǔ)病者常無(wú)發(fā)燒，甚至低體溫?cái)⊙Y醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第42頁(yè)2.皮膚損害Skinlesions:1).淤點(diǎn)多見，全身均可分布，甚至可至足底及甲床。2).蕁麻疹,猩紅熱樣皮疹及膿皰疹也可發(fā)生.敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第43頁(yè)丘疹敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第44頁(yè)猩紅熱皮疹敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第45頁(yè)膿皰疹敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第46頁(yè)面部鏈球菌膿皮病敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第47頁(yè)

Acuteendocarditis心內(nèi)膜炎duetoS.aureusShowingvirtuallycompletedestructionofmitralvalve二尖瓣.敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第48頁(yè)3.關(guān)節(jié)癥狀Jointinvolvement主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫痛及關(guān)節(jié)腔積液。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第49頁(yè)4.肝、脾腫大Hepatosplenomegaly

普通輕度腫大，并發(fā)中毒性肝炎或肝膿腫時(shí)可較顯著。

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第50頁(yè)5.原發(fā)感染病灶1).大多數(shù)敗血癥有原發(fā)灶，病原菌隨原發(fā)部位不一樣而不一樣；

2).確定原發(fā)灶對(duì)選取抗生素含有主要意義。

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第51頁(yè)Apetechialhemorrhageonthelipofapatientwithasystemicstaphylococcalinfection.Septicemiainvolvesthesystemicspreadofbacteriafromalocalizedoriginofinfectionthroughoutthebodybywayofthebloodstream.敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第52頁(yè)6.遷徙性炎癥:1).細(xì)菌性栓子隨血流播散所致，全部器官均可累及。

2).以化膿球菌（金葡菌）及厭氧菌敗血癥常見敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第53頁(yè)不一樣致病菌敗血癥特點(diǎn)：1.Grampositive(G+)敗血癥2.Gramnegative(G—)敗血癥3.厭O2菌敗血癥4.真菌敗血癥

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第54頁(yè)1-1.金黃色葡萄球菌敗血癥1).原發(fā)病灶:皮膚感染,中耳炎,骨關(guān)節(jié)感染（有經(jīng)典臨床表現(xiàn)）

2).發(fā)燒:急起高熱寒戰(zhàn)，稽留或弛張熱型

3).關(guān)節(jié)癥狀：4).皮損:常見，多形性

5).遷徙病灶:常見，肺、肝、腦、心6).休克:少見，晚期事件

.敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第55頁(yè)ThispictureshowsapatientwithsubcutaneousmetastaticabscessbecauseofsepticemiaresultingfromS.aureus.敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第56頁(yè)1-2.表皮葡萄球菌敗血癥以醫(yī)院內(nèi)感染者為多多見于體內(nèi)異物留置后耐藥嚴(yán)重，有MRSE不合理使用廣譜抗生素易發(fā)生敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第57頁(yè)1-3.腸球菌敗血癥大多數(shù)為院內(nèi)感染泌尿生殖道是常見入侵路徑易并發(fā)心內(nèi)膜炎耐藥嚴(yán)重?cái)⊙Y醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第58頁(yè)2.Gramnegative(革蘭陰性)1)危險(xiǎn)原因:肝硬化，尿毒癥，糖尿病，風(fēng)濕性疾病，惡性腫瘤和有創(chuàng)檢驗(yàn)2)原發(fā)病灶:胃腸道、泌尿生殖道及膽道感染3)發(fā)病年紀(jì):

新生兒、年老體弱者

4)發(fā)燒:寒戰(zhàn)多見，雙峰熱甚至體溫不升5)皮損:少見

6)遷徙病灶:少見7)休克:多見，早期事件敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第59頁(yè)3.厭O2菌Anaerobe

1)多為復(fù)數(shù)菌感染；2）入侵路徑：胃腸道、女性、生殖道

3)10～40%患者出現(xiàn)高膽紅素血癥；4)可出現(xiàn)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第60頁(yè)4.真菌Fungus1).近年來(lái)發(fā)生率增高；2).患者常有免疫受損；3).普通為重合感染且常為基礎(chǔ)疾病掩蓋；4).部分患者尸檢才確診；5）多數(shù)為播散型。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第61頁(yè)新型隱球菌墨汁染色敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第62頁(yè)

播散性白色念珠菌病.CTscanshowingmultiplehepatosplenicabscessesinapatientwithleukemia白血病.敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第63頁(yè)特殊類型敗血癥1.老年人敗血癥：革蘭陰性桿菌多見2.新生兒敗血癥：由母親產(chǎn)道感染3.燒傷后敗血癥：復(fù)數(shù)菌混合感染，臨床癥狀重4.醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥：多有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，可為醫(yī)源性感染，治療效果欠佳

輸液引發(fā)敗血癥敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第64頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)LaboratoryFindings1.血常規(guī)2.病原學(xué)檢驗(yàn)3.其它檢驗(yàn)：血清學(xué)、影像學(xué)敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第65頁(yè)1.血常規(guī)：

1).白細(xì)胞增多，普通在(10-30)×109/L，伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒顆粒，2).WBC計(jì)數(shù)正常甚至下降可見于G—敗血癥，但N仍增高。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第66頁(yè)

2.病原學(xué)檢驗(yàn)1).培養(yǎng)標(biāo)本起源:血,骨髓,腦脊液,腹水和皮疹吸收物。

2).培養(yǎng)方法:普通培養(yǎng)，厭O2，高滲及真菌培養(yǎng)。3).血培養(yǎng)關(guān)鍵點(diǎn)：①使用抗生素以前；②在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)抽血；③屢次抽血，嬰幼兒＞5ml/次，成人＞10ml/次；④藥敏試驗(yàn)。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第67頁(yè)要點(diǎn)

用抗生素以前

屢次抽血，幼兒＞5ml/次，成人＞10ml/次

藥敏試驗(yàn)

寒戰(zhàn),高熱時(shí)抽血

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第68頁(yè)Bottleswithculturemediaforpathogenisolation.Ifthemediabecometurbid渾濁within3~7daysafterinoculation接種,thenthecultureresultispositive.敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第69頁(yè)3.其它檢驗(yàn)1).LimulusLysateTest(LLT):可檢測(cè)G—敗血癥中內(nèi)毒素，但不能判別為何種病原菌；

2).出現(xiàn)臟器損害時(shí)，行相關(guān)檢驗(yàn)；3).有化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)行X-Ray檢驗(yàn)；4).若疑有心內(nèi)膜炎時(shí)行心臟超聲，或食道心超。

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第70頁(yè)診療DIAGNOSIS1.敗血癥?:凡急性發(fā)燒患者，WBC及N顯著增高，而不局限于某一系統(tǒng)急性感染時(shí)。

2.高度懷疑敗血癥：存在原發(fā)感染，但應(yīng)用有效抗菌治療后效果欠佳時(shí)。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第71頁(yè)3.臨床診療:在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大和遷徙性膿腫。

4.確診：有賴于血和/或骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第72頁(yè)診療依據(jù)1、臨床表現(xiàn)1）新近有皮膚感染、外傷，擠壓瘡癤2）有尿路、膽道、呼吸道等感染病灶3）各種局灶感染，經(jīng)有效抗菌藥品治療，體溫仍未能控制4）病程中出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、中毒癥狀加劇、皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫5）急性發(fā)燒與休克，原因不明2、試驗(yàn)室檢驗(yàn)

血液或骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第73頁(yè)1.成人Still’s病

無(wú)顯著毒血癥狀；皮疹重復(fù)出現(xiàn)；發(fā)燒時(shí)ESR、粘蛋白增高；血培養(yǎng)陰性，抗菌治療無(wú)效2.傷寒與副傷寒3.急性粟粒性肺結(jié)核4.其它：惡性組織細(xì)胞病、瘧疾、風(fēng)濕熱、SLE等判別診療DifferentialDiagnosis:敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第74頁(yè)預(yù)后PROGNOSIS1、平均病死率：30～40%2、隨病原種類及基礎(chǔ)疾病不一樣而異敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第75頁(yè)治療TREATMENT1.抗菌治療(mostimportant)2.治療局部感染病灶及原發(fā)灶3.普通和支持治療4.其它敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第76頁(yè)抗菌治療Antimicrobialtherapy標(biāo)準(zhǔn)2.詳細(xì)選取方案敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第77頁(yè)1.標(biāo)準(zhǔn):1).盡快；2).聯(lián)合；3).靜脈；4).長(zhǎng)程。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第78頁(yè)詳細(xì)選取方案1.病原未明：選取能覆蓋G+和G—細(xì)菌抗生素

2.金葡菌：a．PNC敏感（少見）：選取PNCb．PNC耐藥（常見）：選取苯唑PNCc．MRSA、MRSE：萬(wàn)古霉素?cái)⊙Y醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第79頁(yè)3.鏈球菌：青霉素G仍為首選。4.腸球菌：對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥，常規(guī)聯(lián)適用藥。

備選方案

:a．PNC或Amp+氨基糖苷類 b．萬(wàn)古霉素+氨基糖苷類 c．泰能敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第80頁(yè)5.G—細(xì)菌：耐藥常見，常需聯(lián)用，可采取三代頭孢加氨基糖苷類抗生素。6.厭氧菌：可選取甲硝唑、替硝唑、克林霉素及林可霉素。7.真菌：二性霉素B及氟康唑。