靜脈血栓栓塞癥（vte）流行病學(xué)及防治策略深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第1頁靜脈血栓栓塞癥（VTE）存在兩種臨床表現(xiàn)：1.深靜脈血栓形成（DVT）2.肺栓塞（PE）二者病因、治療及臨床結(jié)局親密相關(guān)。在確診DVT患者中，50％同時(shí)存在PE。在確診PE患者中，70％也存在DVT。深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第2頁靜脈血栓栓塞癥（VTE）1856年Virchow假設(shè)靜脈內(nèi)凝血三要素靜脈壁損傷靜脈血流滯緩血液高凝狀態(tài)深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第3頁

先天性危險(xiǎn)原因缺乏癥：抗凝血酶，蛋白C，蛋白S，纖溶酶原，XII因子突變：V因子Leiden突變（APC-R，活化蛋白C抵抗），凝血酶原0A突變先天異常纖維蛋白原血癥高同型半胱氨酸血癥血栓調(diào)整蛋白異常異常纖溶酶原血癥抗心磷脂抗體纖溶酶原激活物抑制因子過多深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第4頁

取得性危險(xiǎn)原因手術(shù)（包含：骨科、創(chuàng)傷、神經(jīng)外科）制動(dòng)：骨折、卒中惡性腫瘤、化療、中心靜脈置管心衰、慢性靜脈功效不全妊娠、產(chǎn)褥、口服避孕藥白蛋白丟失：Crohn病、腎病綜合征高粘滯血癥（紅細(xì)胞增多癥、Waldenstrom巨球蛋白血癥）血小板異常深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第5頁

基礎(chǔ)疾病

惡性腫瘤重癥胰腺炎糖尿病心功效不全燒傷骨折VTE深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第6頁

誘發(fā)原因

靜脈損傷血流瘀滯血液高凝手術(shù)

燒傷嚴(yán)重感染急性胰腺炎深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第7頁國外VTE流行病學(xué)現(xiàn)實(shí)狀況深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第8頁變量發(fā)覺總?cè)丝诎l(fā)病率70–113例/100,000/年年紀(jì)VTE伴隨年紀(jì)增加呈指數(shù)增加，尤其是在40歲以后25~35歲30例/100,00070～79歲300~500例/100,000性別男女間沒有顯著不一樣種族亞太島國和西班牙VTE危險(xiǎn)性低2.5～4倍PEvsDVT相對(duì)發(fā)病率無尸檢診療：33%PE，66％DVT。

尸檢診療：55%PE，45％DVT季節(jié)改變冬天較夏天常發(fā)病危險(xiǎn)原因

25％～50%為先天性，取決于準(zhǔn)確定義

15%～25%與癌癥相關(guān)；20%為外科手術(shù)之后（3個(gè)月）復(fù)發(fā)性VTE6個(gè)月發(fā)病率：7％；癌癥病人發(fā)病率較高

復(fù)發(fā)性PE，比DVT術(shù)后更多發(fā)生在PE之后治療VTE后死亡偶發(fā)DVT后，30天發(fā)生率為6%PE后，30天發(fā)生率為12%

和癌癥、年紀(jì)、心血管疾病親密相關(guān)深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第9頁AnnualincidenceofVTEamongresidentsofWorcesterMA1986,byageandsex.(ReproducedbypermissionfromAndersonFA,etal.ArchInternMed.1991;151:933–938.)深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第10頁TimecourseofrehospitalizationforrecurrentDVTorPEamongpatientsinitiallyhospitalizedforDVTwithoutpriorhospitalizationforVTE.(ModifiedfromWhiteetal.ArchIntMed;160:2038.)深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第11頁

年,Nicolaides等[1]綜合全球資料指出,在北美洲和歐洲發(fā)病率為每年160人/10萬人;有癥狀而非致命PE患者每年有20人/10萬人;每10萬人群中,患下肢靜脈性潰瘍者有300例,其中PTS引發(fā)者占25%。據(jù)Nevelsteen等[2]報(bào)道,施行外科和骨科大手術(shù)未采取預(yù)防辦法者DVT發(fā)病率分別為25%和50%。

年,Baldwin等[3]綜合文件資料指出,在發(fā)展中國家,每年有DVT患者3000～6000萬人;在80歲男性人群中,DVT患病率為10.7%。

深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第12頁

盡管年第七屆美國胸病醫(yī)生協(xié)會(huì)代表會(huì)基于循證醫(yī)學(xué)概念，就預(yù)防VTE達(dá)成共識(shí)[2]。而且向低分子肝素等抗凝劑得到廣泛應(yīng)用。VTE發(fā)病率依然很高[3,4]：（1）普通內(nèi)科和外科病人10%to40%（2）整形外科病人40%to60%[2]（3）在美國，肺栓塞入院患者超出250,000/年[4]。因?yàn)槠毡檎J(rèn)識(shí)到骨科和外科病人發(fā)生VTE危險(xiǎn)，住院病人死于肺栓塞，大多數(shù)是非外科病人[5,6]。不過多數(shù)內(nèi)科病人沒有接收VTE任何形式預(yù)防治療[7]。深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第13頁

我院VTE病例分布情況

深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第14頁外科VTE病例分布情況

科室VTE病例數(shù)普外一8普外二409普外三11神經(jīng)外科3骨外科6

ICU8疼痛科2介入科19燒傷科1深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第15頁內(nèi)科VTE病例分布情況

科室VTE病例數(shù)血液內(nèi)科21消化內(nèi)科4呼吸內(nèi)科60內(nèi)分泌科1心臟內(nèi)科1風(fēng)濕免疫科17感染科2康復(fù)科11老年科14腫瘤科16深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第16頁VTE診療深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第17頁臨床診療

（美國醫(yī)師學(xué)會(huì)VTE疾病診療指南07年）Wells預(yù)測(cè)法（見表1和表2）無并發(fā)疾病、年紀(jì)較小者和有VTE病史者預(yù)測(cè)價(jià)值較高聯(lián)合D-二聚體和Wells評(píng)價(jià)DVT風(fēng)險(xiǎn)低度、中度和高度，D-二聚體陰性者3月內(nèi)DVT發(fā)生率分別為0.5%、3.5%和21.4%深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第18頁

表1

WELLS深靜脈血栓臨床評(píng)分

臨床特征分值

腫瘤1

癱瘓、不完全癱瘓或近期下肢石膏固定1

近期臥床>3d，或12周內(nèi)需要全麻或局部麻醉大手術(shù)1

沿深靜脈走行局部疼痛1

全下肢水腫1

與正常側(cè)比,小腿水腫>3cm(脛骨粗隆下10cm處測(cè)量)1

局限于有癥狀腿部指凹性水腫1

淺靜脈側(cè)支循環(huán)(無靜脈曲張情況下)1DVT和診療為其它疾病可能性一樣大

-2臨床可能性:低度≤0分;中度1～2分;高度≥3分。若雙側(cè)下肢都有癥狀,以癥狀嚴(yán)重一側(cè)為準(zhǔn)深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第19頁

表2

WELLS肺栓塞臨床評(píng)分

臨床特征分值既往PE或DVT病史1.5

心率>100次/min1.5

近期外科手術(shù)或制動(dòng)1DVT臨床表現(xiàn)1

診療為其它疾病可能性小于PE1

咯血1

腫瘤1

臨床可能性:低度0～1分；中度2～6分；高度≥7分深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第20頁

影像學(xué)檢驗(yàn)超聲檢驗(yàn)下肢靜脈近段血栓敏感性有癥狀者89-96%；無癥狀者僅為47-62%小腿部血栓敏感性有癥狀者73-93%；無癥狀者約50%螺旋CT診療PE敏感性為66%-99%，特異性為89-98%深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第21頁VTE治療深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第22頁

治療非手術(shù)治療普通處理：抬高患肢20-30度祛聚藥品：阿司匹林抗凝治療：LMWH，合成戊糖溶栓治療：尿激酶手術(shù)療法取栓術(shù)：3-5天內(nèi)血栓血管搭橋術(shù)：陳舊性血栓；內(nèi)科療效差；側(cè)支形成不良深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第23頁

后遺癥及治療DVT后，可能后遺深靜脈血栓形成后綜合征閉塞為主，非手術(shù)療法髂靜脈閉塞而股靜脈通暢，作恥骨上大隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流完全再通者，行深靜脈瓣膜重建淺靜脈曲張及足靴區(qū)潰瘍，作曲張靜脈剝脫和交通靜脈結(jié)扎深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第24頁

ACCP-7抗栓和溶栓防治指南證實(shí)DVT，予LMWH或UFH（１Ａ）；高度可疑時(shí)給予抗凝（１Ｃ）；急性DVT時(shí)，起始LMWH或UFH治療最少５天（１Ｃ＋），第１天起使用華法令和LMWH或UFH，當(dāng)INR＞2.0且保持穩(wěn)定時(shí)，停用肝素（１Ａ）

繼發(fā)于短暫性危險(xiǎn)原因DVT首次發(fā)作，提議華法令用藥３月（１Ａ）；首次特發(fā)性DVT，推薦華法令治療6～12月（１Ａ）；應(yīng)使ＩＮＲ保持在2.5左右（１Ａ）；應(yīng)用彈力襪預(yù)防血栓后綜合征深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第25頁肝素治療中HIT一旦出現(xiàn)應(yīng)馬上停藥，并使用水蛭素靜脈溶栓術(shù)不宜大多數(shù)VTE病人，只適合用于肢體嚴(yán)重腫脹可能造成肢體壞疽時(shí)挽救肢體腔靜脈濾器僅適合用于抗凝治療禁忌或出現(xiàn)并發(fā)癥患者，或接收抗凝治療而血栓再發(fā)患者

深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第26頁

急性肺栓塞高度懷疑PE，給予抗凝確診PE非大面積PE，急性期皮下注射LMWH或靜脈注射UFH；不推薦溶栓（１Ａ）非大塊PE血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)可溶栓(２Ｂ)，即使溶栓也應(yīng)短期（２Ｃ）導(dǎo)管抽吸／碎栓術(shù)及血栓切除術(shù)，僅適合用于一些病情危重不能接收溶栓治療者（２Ｃ）深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第27頁

內(nèi)置腔靜脈濾器（VCF）1967年Mobin-Uddin首先報(bào)道了下腔靜脈濾器(IVC)可預(yù)防PE使血栓脫落造成肺栓塞率由60%～70%降至0.9%～5%深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第28頁

VCF置入指征下肢近端靜脈血栓,抗凝治療有絕對(duì)禁忌證經(jīng)規(guī)范抗凝仍重復(fù)發(fā)生肺栓塞或伴血流動(dòng)力學(xué)改變大面積肺栓塞近端大塊血栓溶栓前伴有肺動(dòng)脈高壓重復(fù)性肺栓塞行肺動(dòng)脈血栓切除或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)

——據(jù)《中國肺栓塞診療與治療指南》深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第29頁VTE預(yù)防策略深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第30頁手術(shù)DVT危險(xiǎn)原因分級(jí)預(yù)防

ACCP-7抗栓和溶栓防治指南

危險(xiǎn)度年紀(jì)手術(shù)危險(xiǎn)原因抗凝低＜40歲小無無須中40～60歲中無UFH5000Ｕ,Bid

小有LMWH≤3400Ｕ/d

高40～60歲有UFH5000Ｕ,Tid

＞60歲無LMWH＞3400Ｕ/d

極高多重藥品骨科大手術(shù)物理方法深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第31頁外科病人DVT預(yù)防（ACCP-7抗栓和溶栓防治指南）大型婦科手術(shù)或開放性泌外大手術(shù)均給予預(yù)防，使用小劑量UFHBid或Tid（１Ａ）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT發(fā)生率大約為50%，經(jīng)預(yù)防后DVT發(fā)生率降為2%～5%擇期全髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)使用LMWH、合成戊糖或華法令；髖部骨折手術(shù)使用合成戊糖；最少１０天；一項(xiàng)以上VTE危險(xiǎn)原因創(chuàng)傷患者均給予預(yù)防（１Ａ）

深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第32頁

內(nèi)科病人DVT預(yù)防（ACCP-7抗栓和溶栓防治指南）內(nèi)科中危病人或慢性充血性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病或需臥床內(nèi)科急癥患者，合并一或多項(xiàng)危險(xiǎn)原因，預(yù)防使用LDUH或LMWH（１Ａ）重癥監(jiān)護(hù)病房大多數(shù)患者需接收預(yù)防血栓治療（１Ａ）

不推薦藥品：danaparoid、水蛭素、低右等深靜脈血栓的流行病學(xué)和防治策略第33頁

長途旅行VTE預(yù)防（ACCP-7抗栓和溶栓防治指南）飛行時(shí)間超出６小時(shí)，防止下肢和腰部緊身衣物，防止脫水，而且經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮（證據(jù)級(jí)別１Ｃ）

有VTE危險(xiǎn)者應(yīng)該考慮分級(jí)加壓襪或行程前應(yīng)用