血糖達(dá)標(biāo)的科學(xué)與藝術(shù)低血糖管理第1頁(yè)/共67頁(yè)為什么要進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制?第2頁(yè)/共67頁(yè)第3頁(yè)/共67頁(yè)UKPDS-WhyTightControl?10203040506070800567891011MyocardialInfarctionMicrovascularEndpointsUpdatedMeanHbA1C(%)AdjustedIncidenceper1000PersonYears(%)StrattonIM,etal.BMJ.2000;321(7258):405-412第4頁(yè)/共67頁(yè)DCCTGroup.Lancet.1998;352:837-853.OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117.胰島素常規(guī)治療與強(qiáng)化治療療效對(duì)比DCCT–Type1KumamotoStudy–Type2NormalrangeMedianHbA1c(%)1098765012345678910Time(years)NormalrangeADAactionADAgoalTime(years)MeanHbA1c(%)05123456910867HbA1c

~2.3%HbA1c

~2.1%Conventionaln=1444n=110Intensive第5頁(yè)/共67頁(yè)血糖控制現(xiàn)狀第6頁(yè)/共67頁(yè)中國(guó)二、三級(jí)醫(yī)院血糖的控制現(xiàn)狀

T1DM

N=63T2DM

N=548N%N%PatientswithnoHbA1c1930.2%22941.8%LastHbA1cvalueavailable(%)447.81±2.173197.56±1.96LastlaboratoryFBGvalue(mg/dL)62146.53±59.60531141.27±52.03PatientswithHbA1c<7%1840.9%13343.0%PatientswithFBG<100mg/dL812.9%7914.9%TimesincelastHbA1cmeasurement(months)442.41±2.673192.01±2.87TimesincelastFBGmeasurement(months)621.00±2.345310.65±1.41IDMPS，2005第7頁(yè)/共67頁(yè)血糖控制

Glycaemiccontrol32%的病人血糖控制差--HbAIc>7.5%只有47%口服降糖藥治療病人和37%胰島素治療的病人得到很好的血糖控制

采用飲食和運(yùn)動(dòng)治療的病人平均HbAIc為7.23%,

口服降糖藥治療的病人為7.43%，而胰島素治療的病人為8.25% Message:

需要胰島素治療控制血糖的患者的血糖控制平均水平最差

ISISDiabeticTherapyMonitorPhVI2002AmericanDiabeticAssociationguidelines第8頁(yè)/共67頁(yè)HbA1c飲食+運(yùn)動(dòng)口服藥單用或聯(lián)合胰島素平均HbA1c平均HbA1c平均HbA1c不同治療人群血糖的控制水平和HbA1c的分布?第9頁(yè)/共67頁(yè)各類(lèi)藥物強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)導(dǎo)致低血糖發(fā)生UKPDS研究對(duì)2型糖尿病患者6年隨訪(fǎng)結(jié)果Diabetes1995;44:1249-1258

2.4

3.3

11.201020二甲雙胍磺脲類(lèi)胰島素N=4209低血糖發(fā)生比例（％）第10頁(yè)/共67頁(yè)HbA1C=8%HbA1C=7%hypohypoControllevel

強(qiáng)化治療和低血糖第11頁(yè)/共67頁(yè)DCCT和UKPDS:

強(qiáng)化血糖治療有效，但是低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加UKPDS(2型糖尿病)1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286；2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.DCCT(1型糖尿病)發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%）

54321003691215隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化組常規(guī)組研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100病人年強(qiáng)化組常規(guī)組DCCT研究：血糖－HbA1C水平越接近于正常，低血糖發(fā)生率也就越高。UKPDS研究：隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，血糖得到控制之后，低血糖的發(fā)生也會(huì)隨著增加。第12頁(yè)/共67頁(yè)Ratepfprogressionofretinopathy(per100patientyears)Rateofseverehypoglycaemia(per100patientyears)DCCTResearchGroup,1993Severehypoglycemia12060012108642005.566.577.588.599.51010.5HbA1c(%)RelativeriskofretinopathyTrade-offBetweenHypoglycemia&Complications第13頁(yè)/共67頁(yè)第14頁(yè)/共67頁(yè)低血糖風(fēng)險(xiǎn)成為血糖達(dá)標(biāo)的主要障礙!第15頁(yè)/共67頁(yè)第16頁(yè)/共67頁(yè)血糖管理有效的低血糖管理,將帶來(lái)更好的血糖控制第17頁(yè)/共67頁(yè)低血糖管理第18頁(yè)/共67頁(yè)正常人血糖曲線(xiàn)糖尿病患者血糖曲線(xiàn)高血糖低血糖第19頁(yè)/共67頁(yè)是否發(fā)生低血糖?何時(shí)發(fā)生低血糖及低血糖持續(xù)時(shí)間?低血糖發(fā)生是否有一定的規(guī)律性?低血糖發(fā)生的原因?糖尿病患者的低血糖管理,我們首先需要了解第20頁(yè)/共67頁(yè)四點(diǎn)指血監(jiān)測(cè)-----無(wú)低血糖Case1:某2型糖尿病患者,一日兩針胰島素治療第21頁(yè)/共67頁(yè)CGMS動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)Case1:某2型糖尿病患者,一日兩針胰島素治療低血糖第22頁(yè)/共67頁(yè)Case2:某1型糖尿病患者,MDI治療CGMS監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)夜間低血糖及多發(fā)低血糖第23頁(yè)/共67頁(yè)凌晨1：00—5：00CGMS能發(fā)現(xiàn)低血糖發(fā)生時(shí)間及持續(xù)時(shí)間低血糖曲線(xiàn)下面積第24頁(yè)/共67頁(yè)2530ChildrenWearingtheCGMfor3Months

GlucoseThresholdAverageMinutesEachDayBelowThreshold70mg/dL7160mg/dL3450mg/dL1440mg/dL5AverageA1cof6.8%PediatricAccuracyStudy–NIHDirecNet(#391-P,“AccuracyoftheFreeStyleNavigatorContinuousGlucoseMonitoringSysteminChildrenwithType1DiabetesMellitus)第25頁(yè)/共67頁(yè)CGMS能發(fā)現(xiàn)低血糖發(fā)生規(guī)律第26頁(yè)/共67頁(yè)27Case3:某糖尿病患者,CGMS監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)無(wú)感知低血糖NocturnalHypoglycemia>DailySometimesboththeproblemandsolutionareobvious.第27頁(yè)/共67頁(yè)1型糖尿病2型糖尿病0.482.83SH發(fā)生率6倍3.53.02.52.01.51.00.500.222.15/病人年SH發(fā)生率9倍3.53.02.52.01.51.00.50事件/病人/年事件/病人/年意識(shí)正常意識(shí)受損意識(shí)正常意識(shí)受損1.GoldA.E.etal.DiabetesCare17:697-703,19942.HendersonJ.N.etal.DiabeticMed20；1016-1012,2003無(wú)感知低血糖增加了嚴(yán)重低血糖(SH)的發(fā)生危險(xiǎn)n=60*1年n=215*1年n=29n=31第28頁(yè)/共67頁(yè)午后14：00—18：00Case4:某糖尿病患者,CGMS監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)午后14:00—18:00發(fā)生低血糖,大事件功能分析發(fā)現(xiàn),患者午后踢足球兩小時(shí).運(yùn)動(dòng)引起低血糖事件第29頁(yè)/共67頁(yè)CGMS與１型糖尿病低血糖的發(fā)生Thorsteinsson

B,etal.2006ADA,2098-POThorsteinsson

B,etal.2006ADA,2099-PO.第30頁(yè)/共67頁(yè)研究設(shè)計(jì)研究目的：應(yīng)用CGMS監(jiān)測(cè)1型糖尿病患者低血糖的發(fā)生規(guī)律研究對(duì)象：119名1型糖尿病患者年齡46±12歲糖尿病病程21±12年

HbA1C8.5±1.0%CGMS監(jiān)測(cè)6天，SMBG監(jiān)測(cè)4次/天來(lái)校正Thorsteinsson

B,etal.2006ADA,2098-POThorsteinsson

B,etal.2006ADA,2099-PO.第31頁(yè)/共67頁(yè)CGMS提高低血糖的檢出率Thorsteinsson

B,etal.2006ADA,2098,2099-PO.SMBG(n=526)CGMS(n=831)0.5倍1.1倍研究對(duì)象：119名1型糖尿病患者第32頁(yè)/共67頁(yè)11%34%25%30%夜間下午傍晚上午21%36%43%體力活動(dòng)其他原因原因不明CGMS有助于分析低血糖發(fā)生的原因和時(shí)間分布Thorsteinsson

B,etal.2006ADA,2098,2099-PO.低血糖的時(shí)間分布低血糖發(fā)生的原因第33頁(yè)/共67頁(yè)研究結(jié)果CGMS可發(fā)現(xiàn)更多的無(wú)癥狀低血糖癥狀性低血糖在日間最常見(jiàn)體力活動(dòng)是引起低血糖發(fā)生的最常見(jiàn)原因本研究提示：CGMS有助于分析糖尿病低血糖發(fā)生的類(lèi)型、時(shí)間分布和誘因Thorsteinsson

B,etal.2006ADA,2098-POThorsteinsson

B,etal.2006ADA,2099-PO.第34頁(yè)/共67頁(yè)糖尿病患者低血糖管理發(fā)現(xiàn)和了解低血糖控制和防范低血糖第35頁(yè)/共67頁(yè)CSII在低血糖管理中的作用第36頁(yè)/共67頁(yè)CSII減少?lài)?yán)重低血糖

的發(fā)生率(episodes/100ptyrs)18224222318050100150200PreCSII1yr2yr3yr4yr------------WithCSII------------BodeBW:DiabetesCare,1996;19:324-327第37頁(yè)/共67頁(yè)CSIIreduceshypoglycemiaN=55Meanage42N=107Meanage36n=25Meanage14N=56Meanage17EventsperhundredpatientyearsBellRudolphBolandChaseChantelau,Eetal.,Diabetologia1989,32:421-6.Bode,BWetal.,DiabetesCare1996,19:324-7.Boland,EAetal.,DiabetesCare1999,22:1779-84.ChaseHP,etal.,Pediatrics2001,107:351-6.Bell,DSH,etal,EndocrinePractice2000,6:357-60.第38頁(yè)/共67頁(yè)低血糖減少后反向調(diào)節(jié)激素的恢復(fù)Fanelli,C.etal.Diabetologia(1994)37:1265-1276.第39頁(yè)/共67頁(yè)Kane,K.etal.Diabetologia1998,41:322-329.開(kāi)始CSII治療后反向調(diào)節(jié)癥狀改善第40頁(yè)/共67頁(yè)

胰島素泵治療與低血糖

胰島素泵治療

能恢復(fù)機(jī)體對(duì)低血糖指征的敏感性，打破低血糖敏感性降低的惡性循環(huán)。BodeBW:DiabetesCare1996;19:324-327第41頁(yè)/共67頁(yè)CSII---基礎(chǔ)率和大劑量胰島素輸注BasalInsulinPancreasDeliveryInsulinMealResponse第42頁(yè)/共67頁(yè)基礎(chǔ)胰島素的需要量并非一成不變基礎(chǔ)胰島素需要量的年齡特征揭示24h期間的顯著變異Scheiner,Gary;Boyer,BretA..DiabetesResearchandClinicalPractice,69(2005)pg.14-21.n=322第43頁(yè)/共67頁(yè)CSII----靈活多變的基礎(chǔ)率分段設(shè)置第44頁(yè)/共67頁(yè)AdaptedfromLeporeetal.Diabetes2000;49:2142-8.甘精NPH皮下注射胰島素N=201型糖尿病均值±標(biāo)準(zhǔn)誤注射后的時(shí)間(小時(shí))302520151051801501209060300 4 8 12 16 20 24長(zhǎng)效CSIIpmol/lU/mlμ基礎(chǔ)胰島素釋放方式的有效性0.3U/公斤體重第45頁(yè)/共67頁(yè)ArmstrongetalDiabetes51(Supplement2)3732002LessnocturnalhypoglycemiawithCSIIvs.Glargine第46頁(yè)/共67頁(yè)CSIIvs.MDI使用短效/速效胰島素，吸收變異率小(吸收的差異3%比52%*)一個(gè)固定的注射部位,減少因注射部位不同而造成吸收變異*Lauritzen:Diabetologia1983;24:326-9第1天: 預(yù)期峰值1第2天: 提前峰舉例20胰島素作用(峰值)作用的小時(shí)數(shù)6121824第3天: 延遲峰舉例,

胰島素累積的結(jié)果2

CSII---胰島素吸收的有效性和穩(wěn)定性第47頁(yè)/共67頁(yè)CSIIvs.MDI持續(xù)微劑量皮下輸注,有效減少胰島素皮下蓄積,避免運(yùn)動(dòng)后或熱水浴后低血糖,有效消除日間血糖波動(dòng).*Lauritzen:Diabetologia1983;24:326-9表皮胰島素皮下蓄積皮下脂肪肌肉層

CSII---胰島素吸收的有效性和穩(wěn)定性第48頁(yè)/共67頁(yè)胰島素泵治療與低血糖胰島素泵使用短效或超短效胰島素，吸收差異小于2.8%胰島素泵的微量持續(xù)輸注方式不會(huì)在皮下形成蓄積作用，不會(huì)發(fā)生不可預(yù)見(jiàn)的低血糖現(xiàn)象

在運(yùn)動(dòng)、夜間，胰島素的劑量調(diào)節(jié)靈活，立即生效，效果穩(wěn)定

,嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率減少85%

BodeBW:DiabetesCare1996;19:324-327第49頁(yè)/共67頁(yè)CSII---基礎(chǔ)率和大劑量胰島素輸注BasalInsulinPancreasDeliveryInsulinMealResponse第50頁(yè)/共67頁(yè)TeensufferedfromsignificantdelayedgastricemptyingTeenwentfrombeinganA/BstudenttoD/FstudentduringpastsemesterSubmittedbyPatPitarra,RN,MSN,CDEBGwas78mg/dlwhenchecked–Teenatesnackandtookappropriatebolusfor.HypoglycemiaandDelayedGastricEmptying

PatientateProlongedhypoglycemiaof4.5hrsReboundHyperglycemia第51頁(yè)/共67頁(yè)

對(duì)于有胃輕癱的患者（消化緩慢），胰島素作用曲線(xiàn)峰值較CHO吸收提前。發(fā)生餐后低血糖。胃排空延遲與餐后低血糖第52頁(yè)/共67頁(yè)如果使用方波，胰島素作用曲線(xiàn)和胃輕癱患者的CHO吸收相吻合。這樣就會(huì)更好的控制餐后血糖。方波大劑量避免餐后低血糖第53頁(yè)/共67頁(yè)

CSII----BolusTypesBolusescanbedeliveredinoneofthreewaystoaccommodatevarioussituationsNormal allatonce

SquareWave graduallyovertimeDualWave aportionimmediatelyfollowedby theremainderovertime第54頁(yè)/共67頁(yè)55020406080100120060120180240300360Time(minutes)%peakvaluePKPDAdaptedfromMudaliarSRetal:DiabetesCare22:1501,1999InsulinActionisLongerthanPeopleRealizePKvs.PDforInsulinAspart第55頁(yè)/共67頁(yè)胰島素累積定義InsulinStacking

（胰島素累積）在使用補(bǔ)充大劑量校正高血糖時(shí)，體內(nèi)仍有顯著的殘留活性胰島素量?；钚砸葝u素(activeinsulin)定義：已經(jīng)輸注到體內(nèi)的、尚未使用的大劑量胰島素第56頁(yè)/共67頁(yè)活性胰島素隨時(shí)間的變化曲線(xiàn)020406080100012345678速效型常規(guī)型殘留量百分比時(shí)間(小時(shí))第57頁(yè)/共67頁(yè)速效胰島素不同時(shí)間點(diǎn)活性胰島素（％）在2小時(shí)40分時(shí)51%of胰島素仍有活性第58頁(yè)/共67頁(yè)59EstimateDetailsEsttotal: Foodintake: BG: Food: Correction: Active