敗血癥

septicemia諸暨市人民醫(yī)院感染科陳林?jǐn)⊙Y醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)

概述敗血癥（septicemia）是病原菌（致病菌和條件致病菌）侵入血流生長(zhǎng)繁殖并產(chǎn)生大量毒素和代謝產(chǎn)物引發(fā)嚴(yán)重毒血癥全身性感染綜合征。主要臨床表現(xiàn)為：高熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、皮疹、肝脾腫大及ＷＢＣ升高等。病原菌：細(xì)菌、真菌、分枝桿菌等。病理生理：炎癥介質(zhì)激活與釋放。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)

概述

菌血癥（bacteremia）：少許細(xì)菌入血而未引發(fā)顯著毒血癥。膿毒血癥（spesis)：細(xì)菌栓子隨血流出現(xiàn)遷徙性炎癥，如全身多處膿腫形成稱為膿毒血癥。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)

概述原發(fā)局部感染：病原菌首先侵入人體皮膚或粘膜并引發(fā)局部炎癥。嚴(yán)重?cái)⊙Y：對(duì)伴有動(dòng)脈低血壓和因灌注降低（感染性休克）引發(fā)一個(gè)或一個(gè)以上器官衰竭者。ARDSDICMODS復(fù)數(shù)菌敗血癥：同一血培養(yǎng)標(biāo)本或３天內(nèi)同一病人不一樣血培養(yǎng)標(biāo)本分離兩種或兩種以上致病菌。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)菌血癥病原微生物敗血癥各種損害原因sepsisSIRS敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)病原學(xué)革蘭氏陽(yáng)性球菌40%：葡萄球菌：金黃色葡萄球菌、MRSA、CNS；肺炎鏈球菌，B組溶血性鏈球菌,腸球菌革蘭氏陰性細(xì)菌35-40%：大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、假單孢菌屬、變形桿菌、不動(dòng)桿菌等。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)厭氧菌5-7%：脆弱類桿菌、梭狀芽孢桿菌真菌7-10%：以白念珠菌多見(jiàn)，熱帶念珠菌、毛霉菌、曲霉菌。其它5%：條件致病菌：?jiǎn)魏思?xì)胞導(dǎo)多性李斯特菌、聚團(tuán)腸桿菌、腐生葡萄球菌。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)三、發(fā)病機(jī)理和病了解剖發(fā)病機(jī)制人體原因敗血癥N降低或缺乏激素、廣譜抗菌素嚴(yán)重原發(fā)病創(chuàng)傷操作敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)發(fā)病機(jī)制一、人體原因：機(jī)體防御免疫功效缺點(diǎn)或下降是主要誘因外傷、粘膜屏障結(jié)構(gòu)破壞；

各種原因引發(fā)ＷＢＣ下降；藥品：激素、廣譜抗菌素、抗癌藥品、免疫抑制劑

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)侵入性診療伎倆：手術(shù)；氣管插管、氣管切開(kāi)、人工呼吸機(jī)；靜脈插管，保留導(dǎo)尿；內(nèi)鏡檢驗(yàn)一、插管造影、內(nèi)引流管安置。嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。簢?yán)重?zé)齻?、糖尿病、肝硬化等。年幼、年老：敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)留置靜脈導(dǎo)管——葡萄球菌敗血癥留置靜脈沖導(dǎo)管和呼吸機(jī)使用——G-桿菌敗血癥留置導(dǎo)尿管——大腸埃氏菌、銅綠假單胞菌長(zhǎng)久使用腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗菌藥品——誘發(fā)真菌敗血癥敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)外毒素：革蘭氏陽(yáng)性桿菌生長(zhǎng)過(guò)程中分泌針對(duì)機(jī)休靶細(xì)胞有毒性作用蛋白質(zhì)特質(zhì)。金葡菌各種酶和外毒素（血漿凝固酶、α－溶血毒素、殺白細(xì)胞毒素、腸毒素等）敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)革蘭氏陰性桿菌：

激活補(bǔ)體系統(tǒng)內(nèi)毒素交感腎上腺皮質(zhì)、ACTH/內(nèi)非肽凝血和纖溶系統(tǒng)心肌和血管內(nèi)皮激活血細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、心血管調(diào)整肽等微循環(huán)障礙感染性休克、DICMOF敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)銅綠假單胞菌：蛋白酶、殺白細(xì)胞毒素、磷脂酶C及外毒素A肺炎球菌肺炎克雷伯桿菌莢膜拮抗吞噬、體液中殺菌物質(zhì)敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)病理變化毒素可造成全身組織、臟器細(xì)胞變性、壞死、出現(xiàn)水腫、脂肪變性和壞死。毛細(xì)血管損傷單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生-肝脾腫大遷徙性病灶敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)臨床表現(xiàn)決定原因：

病原菌種類病程長(zhǎng)短有沒(méi)有原發(fā)灶有沒(méi)有遷徙灶基礎(chǔ)疾病情況敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)臨床表現(xiàn)敗血癥主要臨床表現(xiàn)毒血癥狀：寒戰(zhàn)、高熱。皮疹：瘀點(diǎn)多見(jiàn)關(guān)節(jié)損害：Ｇ+球菌、產(chǎn)堿桿菌；紅腫、疼痛和活動(dòng)受限肝脾腫大：原發(fā)病灶遷徙性病灶：以Ｇ+球菌和厭氧菌等所致敗血癥多見(jiàn)，皮下膿腫、肺膿腫、骨髓炎等。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)不一樣致病菌敗血癥臨床特點(diǎn)金葡菌敗血癥（1）男性青壯年多見(jiàn)，病前健康情況好，（2）原發(fā)病灶以皮膚癤癰、蜂窩組織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿癥、

大面積燒傷。（3）起病急，臨床表現(xiàn)經(jīng)典，寒戰(zhàn)、高熱，馳張熱、稽留熱，

體溫可達(dá)39－41℃；多形性皮疹、膿點(diǎn)常見(jiàn)，1/4人關(guān)節(jié)

癥狀顯著，大關(guān)節(jié)，紅腫痛，敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)

（4）遷徙性損害是金葡菌敗血癥最突出特點(diǎn)：

多見(jiàn)于腰背、四肢皮下、肺膿腫、肝膿腫、化膿性

腦膜炎、骨髓炎。8％患者可出現(xiàn)心內(nèi)膜炎。（5）感染性休克少見(jiàn)。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)（6）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：

毒力和致病力同其它金葡菌，醫(yī)院內(nèi)、免疫缺點(diǎn)、

大手術(shù)、老年人。表葡菌敗血癥：院內(nèi)感染、體內(nèi)異物。

MRSE：廣譜抗生素應(yīng)用。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)革蘭氏陰性桿菌敗血癥：（1）患者普通情況差，多有嚴(yán)重原發(fā)疾?。幻庖吖πУ拖碌龋簝?nèi)感染多見(jiàn)。（2）入侵路徑以泌尿生殖道、腸道和膽道等為主，大腸埃氏菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單孢菌，原發(fā)感染包括肺部炎癥、泌尿道感染、腹膜炎及膽道感染。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)3）以寒戰(zhàn)開(kāi)始，間歇發(fā)燒，體溫可不升或低于正常。（4）遷徙病灶少見(jiàn)（5）２０－６０％患者可發(fā)生感染性休克（6）易發(fā)生DIC、多器官功效衰竭敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)革蘭氏陽(yáng)性球菌和革蘭氏陰性桿菌

敗血癥判別敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)

G+CG-B年紀(jì) 兒童，青壯年男性女性，50歲以上老年人環(huán)境 干燥環(huán)境潮濕環(huán)境，與體液相關(guān)病史 常有體表炎癥內(nèi)臟炎癥，慢性基礎(chǔ)病發(fā)燒高熱，但寒戰(zhàn)少見(jiàn)高熱，寒戰(zhàn)，可呈雙峰熱、三峰熱CNS興奮、燥熱、譫妄 冷淡、遲鈍、萎靡敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)

G+CG-B皮疹及關(guān)節(jié)癥狀多見(jiàn) 少見(jiàn)遷徙性膿腫 多見(jiàn) 少見(jiàn)DIC及早期休克 少見(jiàn) 多見(jiàn)（包含腦膜炎C）內(nèi)臟功效障礙少見(jiàn) 多見(jiàn)WBC及N 均增高 WBC在部分病人可不高，但中性粒C仍升高鱟試驗(yàn) （-） （+）磷壁酸抗體 （+） （-）敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)厭氧菌敗血癥：（1）占敗血癥致病菌7－20％，主要致病菌

為脆弱類桿菌（２）入侵路徑以胃腸道、泌尿生殖道為主，

其次為褥瘡潰瘍和壞疽（３）主要表現(xiàn)為發(fā)燒，Ｔ>38℃，30%可發(fā)生

感染性休克或ＤＩＣ，易出現(xiàn)黃疸、血栓性靜

脈炎和遷徙性損害（５）臨床特征與需氧菌敗血癥相同，但病情輕重不一。輕者毒血癥狀輕可自限；重者可暴發(fā)。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè)真菌敗血癥（1）院內(nèi)感染，（2）多發(fā)生免疫功效低下、長(zhǎng)久使用激素

、廣譜抗菌素、腫瘤化療、血液透析等患者、多發(fā)生在嚴(yán)重

疾病后期（3）病原菌以白念珠菌最為多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)經(jīng)常被原發(fā)病遮蓋。（4）臨床表現(xiàn)與G-細(xì)菌敗血癥相同，病情重，（5）病死率20-40%敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)腸球菌敗血癥：（1）占院內(nèi)感染敗血癥10％，（3）泌尿生殖道為入侵路徑（4）并發(fā)心內(nèi)膜炎（2）多絕大多數(shù)抗菌素耐藥敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)特殊類型敗血癥:(1)新生兒敗血癥:致病菌：大腸埃希菌、B組溶血性鏈球、大腸埃氏菌為主。路徑：產(chǎn)道、羊水、臍帶、皮膚癥狀：嘔吐、神差、食欲減退、黃疸、驚厥等，少有發(fā)燒。易并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè)（2）老年人敗血癥：

革蘭陰性桿菌（大腸埃氏菌、克雷伯菌）—肺部感染；厭氧菌—褥瘡，易并發(fā)心內(nèi)膜炎。因?yàn)橹饕鞴俟πЫ档?，可因心、肺、腦、腎功效障礙而死亡。

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第31頁(yè)（3）燒傷敗血癥：大面積燒傷后，單菌、多菌感染，致病菌：金葡、銅綠假單胞、大腸埃希菌、變形桿菌、真菌癥狀：重、并發(fā)癥多?？蔀檫^(guò)高熱（>42℃)或低體溫,弛張熱,心動(dòng)過(guò)速顯著,可發(fā)生中毒性心肌炎\中毒性肝炎及休克,常出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或意識(shí)障礙.敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第32頁(yè)（4）院內(nèi)感染：30－60％基礎(chǔ)疾?。簢?yán)重，部分為醫(yī)源性感染；發(fā)病率：逐年增多致病菌：常見(jiàn)為大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯桿菌、金葡菌、表葡菌、銅綠假單胞菌；耐藥嚴(yán)重，治療效果差。病死率高。癥狀:常因基礎(chǔ)疾病掩蓋而不經(jīng)典,可有發(fā)燒或低溫、寒戰(zhàn)，白細(xì)胞增高或正常。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第33頁(yè)其它類型中性粒細(xì)胞缺乏：耐用藥葡萄球菌、銅綠假單胞菌、G－菌。原發(fā)病灶：肺炎、齒齦炎、肛周炎；>38℃應(yīng)作血培養(yǎng)。輸液敗血癥：與液體污染及導(dǎo)管留置相關(guān)。液體污染：以克雷伯菌、聚團(tuán)腸桿菌多見(jiàn)。高營(yíng)養(yǎng)液：白色念球菌、全血污染：耐藥大腸桿菌、銅綠假單孢菌。導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥多與導(dǎo)管插入處蜂窩組織炎、感染性血栓靜脈炎及導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植相關(guān)。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第34頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)血象：WBC↑（10-30）*10^9/L,中性粒細(xì)胞↑核左移，細(xì)胞內(nèi)中毒性顆粒。老年人、免疫抑制者及部分G-桿菌敗血癥患者WBC總數(shù)正?；蚱?，但中性粒細(xì)胞數(shù)仍增多。

敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第35頁(yè)病原學(xué)檢驗(yàn)：

1.血培養(yǎng)：（1）時(shí)機(jī)：抗菌藥品應(yīng)用前，寒戰(zhàn)、高熱時(shí)進(jìn)行（2）重復(fù)屢次送檢（3）已用抗菌藥品者，于培養(yǎng)基中加入硫酸鎂、

β-內(nèi)酰胺酶、對(duì)氨苯甲酸（4）有條件應(yīng)作厭氧培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第36頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)2.血塊培養(yǎng)：3.骨髓培養(yǎng)：4.體液培養(yǎng)：敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第37頁(yè)骨髓培養(yǎng)：骨髓中細(xì)菌較多，受抗菌藥品影響較小，因此骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率高于血培養(yǎng)。其它體液和分泌物培養(yǎng)：膿液、胸水、腹水、腦脊液或淤點(diǎn)擠液涂片或培養(yǎng)敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第38頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)其它檢驗(yàn)：1.鱟溶解物試驗(yàn)：是利用鱟細(xì)胞溶解物中可凝性蛋白，在有內(nèi)毒素存在時(shí)可形成凝膠原理，測(cè)定體液中內(nèi)毒素，陽(yáng)性有利于G-陰性菌敗血癥診療。深海中甲殼類生物，其血液中凝溶蛋白與G-細(xì)菌產(chǎn)生內(nèi)毒素發(fā)生凝集反應(yīng)測(cè)定內(nèi)毒素。2.影像學(xué)檢驗(yàn)：敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第39頁(yè)并發(fā)癥腎衰竭中毒性心肌炎中毒性腦病肝臟損害敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第40頁(yè)腸麻痹ARDS感染性休克、DIC多發(fā)膿腫化膿性腦膜炎、心內(nèi)膜炎敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第41頁(yè)感染性休克表現(xiàn)：血壓下降，脈壓小，心率加緊，面色蒼白，皮膚濕冷或花斑，唇指發(fā)紺，尿量降低，煩躁不安，意識(shí)障礙。以下征象出現(xiàn)預(yù)示休克發(fā)生：1、體溫驟降或驟升2、神志改變3、皮膚與甲皺微循環(huán)改變4、血壓改變敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第42頁(yè)診斷及判別診療診療依據(jù)：（1）流行病學(xué)：新近皮膚感染、外傷、擠壓癤癰等，或膽道、腸道和泌尿生殖道、呼吸道感染病史和基礎(chǔ)疾病。（2）臨床表現(xiàn)：急起發(fā)燒、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，而無(wú)局限某一系統(tǒng)急性感染及其經(jīng)典癥狀。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第43頁(yè)（3）體格檢驗(yàn)：（4）試驗(yàn)室檢驗(yàn)：

血象：WBC增多，10－30×109/L,中性白細(xì)胞百分比增高，可出現(xiàn)核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒。機(jī)體反應(yīng)差及少部分革蘭氏陰性桿菌敗血癥WBC不高，但中性仍高。血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性是確診敗血癥依據(jù)。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第44頁(yè)判別診療：1、變應(yīng)性亞敗血癥：Still病，屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，特點(diǎn)：發(fā)燒、皮疹、關(guān)節(jié)痛和WBC和中性粒細(xì)胞增高。與敗血癥不一樣之處：①、高熱（T>40℃),病程可達(dá)數(shù)周或數(shù)月,無(wú)顯著毒血癥狀,且可有緩解期,②皮疹短暫重復(fù)出現(xiàn),③屢次血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),④抗菌藥品正規(guī)治療無(wú)效,而腎上腺皮質(zhì)激素或非體類芭物如消炎痛可緩解癥狀.敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第45頁(yè)2、傷寒：發(fā)燒、脾大、白細(xì)胞數(shù)不高等與一些G-桿菌敗血癥相同。但傷寒多無(wú)寒戰(zhàn)，確診有待于病原菌分離。3、粟粒性結(jié)核：敗血癥常伴顯著呼吸道癥狀應(yīng)與粟粒性結(jié)核判別。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第46頁(yè)4、惡性組織細(xì)胞?。簲⊙Y病程長(zhǎng)而全身情況差者，應(yīng)與其判別。5、其它發(fā)燒性疾?。翰《靖腥?、風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及淋巴瘤。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第47頁(yè)

治療敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第48頁(yè)【治療標(biāo)準(zhǔn)】

1．病原治療2.去感染病灶3、其它治療敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第49頁(yè)病原治療原則：敗血癥早期病原治療除抗菌作用外，還因中和內(nèi)毒素或炎癥介質(zhì)而有抗炎效果。個(gè)體化選抗菌藥品，重視藥品代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)知識(shí)，以確保安全有效。最好依據(jù)敏感試驗(yàn)選擇。在未取得病原學(xué)資料前可行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，嚴(yán)重病例采取階梯治療。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第50頁(yè)經(jīng)驗(yàn)性治療：依據(jù)患者年紀(jì)、原發(fā)疾病性質(zhì)、免病功效狀態(tài)、可能入侵路徑等推測(cè)病原菌選取抗菌藥品。肺部：肺炎鏈球菌、流感桿菌，選取青霉素、半合成青霉素、一代頭胞菌素。膈肌以下：G-菌，選取三代頭胞菌素材免疫力低下者：G-菌，三代頭胞、碳青霉烯類；真菌：抗真菌藥品(氟康唑、依曲康唑等）敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第51頁(yè)降階梯治療適適用于危及生命嚴(yán)重病例。目標(biāo)快速控制病原菌。聯(lián)適用藥目標(biāo)是希望取得相加或協(xié)同作用，增強(qiáng)療效。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第52頁(yè)治療抗菌治療（1）盡可能獲取病原菌（2）選取殺菌劑、靜脈、聯(lián)合給藥（3）劑量足、療程夠（4）經(jīng)驗(yàn)用藥，依據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第53頁(yè)革蘭氏陽(yáng)性菌治療小區(qū)取得G+：不產(chǎn)青霉素酶金葡菌、A組溶血鏈球菌；選?。呵嗝顾?、苯唑西林、頭胞噻吩、頭胞唑啉等；B組溶血鏈球菌：第一代頭孢菌素或與氨基糖苷類聯(lián)合。院內(nèi)感染葡萄球菌：90%為MRSA，70%以上凝固酶陰性葡萄球菌呈多重耐藥，選取萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素，或聯(lián)合利福平、替考拉寧。腸球菌氨芐西林+氨基糖類或萬(wàn)古霉素。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第54頁(yè)革蘭氏陰性菌G-菌耐藥嚴(yán)重，以第三代頭孢菌素為主，或與氨基糖苷類或亞胺培南聯(lián)合。①大腸埃氏菌、克雷伯菌、腸桿菌屬：選取頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟。②銅綠假單胞菌：頭孢哌酮、頭孢他啶、亞胺培南/西司他丁、環(huán)丙沙星、美羅培南。③不動(dòng)桿菌：阿米卡星+頭孢他啶、氨芐西林/舒巴坦+妥布霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、多粘菌素。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第55頁(yè)厭氧菌敗血癥首選甲硝唑（滅滴靈）、替硝唑，頭孢西丁、頭孢替坦及亞胺培南對(duì)常見(jiàn)脆弱類桿菌均敏感。多為混合感染，需同時(shí)治療需氧菌敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第56頁(yè)真菌性敗血癥

二性霉素B氟康唑5-氟胞嘧啶敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第57頁(yè)劑量與療程：敗血癥抗菌藥品劑量可達(dá)治療量范圍高限。療程2周左右。如有原發(fā)或轉(zhuǎn)移性感染延長(zhǎng)至體溫正常及感染癥狀、體征消失5-10天。合并感染心內(nèi)膜炎者療程為4-6周。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第58頁(yè)治療局部感染病灶及原發(fā)?。夯摶蜻w徙病灶：切開(kāi)、穿刺引流基礎(chǔ)疾?。褐鲃?dòng)治療內(nèi)置物：更換、祛除其它治療：綜合支持治療敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第59頁(yè)感染性休克治療

主動(dòng)控制感染+抗休克治療。病因治療：抗生素治療標(biāo)準(zhǔn)：選取強(qiáng)有力、抗菌譜廣、對(duì)病原微生物敏感，劑量要足，首次可用加倍量，聯(lián)適用藥，靜脈給藥。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第60頁(yè)有效循環(huán)血量不足是感染性休克主要原因；補(bǔ)充血容量是治療搶救感染性休克最基本而主要伎倆之一。敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第61頁(yè)補(bǔ)充血容量：先晶后膠。膠體：低分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、全血;晶體：平衡液擴(kuò)容目標(biāo)：1、組織灌注良好，神清、口唇紅潤(rùn)、肢端溫暖、發(fā)紺消失2、收縮壓>90mmHg,脈壓>30mmHg,

3、脈率<100次/min4、尿量>300ml5.血紅蛋白恢復(fù)基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失.糾正酸中毒藥品應(yīng)用：5%碳酸氫鈉、乳酸鈉敗血癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第62頁(yè)血管活性藥應(yīng)用：A,擴(kuò)血管藥：低排高阻型休克，充分?jǐn)U容基礎(chǔ)上。a受體阻滯劑；可解除去甲腎上腺素引發(fā)微血管痙攣和微循環(huán)瘀滯。去甲腎上腺素、酚妥拉明。

抗膽堿能藥；可解除血管痙攣、阻斷M受體、維持細(xì)胞內(nèi)外CAMP/CGMP。興奮呼吸中樞、解除支氣管痙攣、保持通氣良好，調(diào)整迷走神經(jīng)提升竇性心律、降低心臟后負(fù)荷、改進(jìn)微循環(huán)；穩(wěn)定溶酶體膜、抑制血小板和中性粒細(xì)胞聚集。阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿

?受體興奮劑；異丙腎上腺素，

多巴胺.興奮a受體，?受體，和多巴胺