傳統(tǒng)衛(wèi)生保健

（階段式衛(wèi)生保?。?/p>

預防與治療脫節(jié),不強調(diào)預防

衛(wèi)生保健資源主要放在疾病治療上，缺乏久遠考慮。醫(yī)務人員開展預防無激勵機制

各醫(yī)療部門脫節(jié)，各自獨立，沒有整體聯(lián)絡，雙向轉(zhuǎn)診困難無共享信息系統(tǒng)缺乏家庭康復和護理,病人得不到連續(xù)性服務

社區(qū)常見慢性病管理專家講座第1頁傳統(tǒng)衛(wèi)生保健

（階段式衛(wèi)生保?。?/p>

醫(yī)療保險支付方式

不包含家庭保健、預防性服務（如病人教育）

不包含慢病長久護理保健按服務項目付費，造成過分消費

社區(qū)常見慢性病管理專家講座第2頁當前疾病管理策略

---以系統(tǒng)為基礎疾病管理社區(qū)常見慢性病管理專家講座第3頁

定義

以疾病發(fā)展自然過程為基礎綜合、一體化保健和費用支付體系

(Acomprehensive,integratedapproachtocareandreimbursementbasedonadisease’snaturalcourse)社區(qū)常見慢性病管理專家講座第4頁

特點以人群為基礎，重視疾病發(fā)生發(fā)展全過程（高危管理、患病后臨床診治、康復、并發(fā)癥預防與治療等）；強調(diào)預防、保健、醫(yī)療等多學科合作；提倡資源早利用，降低非必需發(fā)病之后醫(yī)療花費，提升衛(wèi)生資源和資金使用效率。社區(qū)常見慢性病管理專家講座第5頁控制局部經(jīng)費,不以疾病全過程經(jīng)費為基礎,最終會引發(fā)總費用增加.比如:克林頓總統(tǒng)為了控制衛(wèi)生經(jīng)費增加,限制藥品應用,結(jié)果并沒有控制衛(wèi)生保健資源利用.Dr.StephenSoumerai匯報藥品費用降低35%,老年病人進入護理院增加50%.

分析了12,997個病人,包含關節(jié)炎,哮喘,高血壓等,限制了藥品應用后,顯著地增加了急診和醫(yī)院住院率.社區(qū)常見慢性病管理專家講座第6頁

什麼是疾病管理

疾病管理是產(chǎn)業(yè)。大多數(shù)國家疾病管理是提供服務產(chǎn)業(yè)。疾病管理又是不一樣于其它醫(yī)學專業(yè)實踐，即經(jīng)過確定目標人群，以循證醫(yī)學為基礎，進行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務，提供醫(yī)療支持。社區(qū)常見慢性病管理專家講座第7頁

疾病管剪發(fā)展背景早在60年代Dr.KerrWhite在NewEnglandJournalofMedicine(1961)發(fā)表一篇文章“TheEcologyofMedicalCare”講述在有健康危險人群中，醫(yī)療服務利用是能夠預測。

1000有危險人群，一個月期間內(nèi)750人患過病或傷害250人看門診9人住院1人轉(zhuǎn)到醫(yī)學院從屬醫(yī)院這種預測直到今天還一樣社區(qū)常見慢性病管理專家講座第8頁

疾病管剪發(fā)展背景80年代到90年代醫(yī)療保險工業(yè)開始感興趣，引入了兩個管理系統(tǒng)。一是病例管理針對病情嚴重患者舉例：一個49歲婦女,

患有多發(fā)性動脈硬化癥,獨自生活并整天工作,健康日趨愈下,經(jīng)常打“999”電話,造成醫(yī)療費用大量消耗.病例管理責任師（Casemanager）對她進行了危險度評價和分析,認為她需要馬上護理和監(jiān)測,回家后安排了家庭護理員,她以后沒再打999,很滿意自己健康情況.

社區(qū)常見慢性病管理專家講座第9頁

疾病管剪發(fā)展背景二是利用管理診療檢驗利用管理醫(yī)院管理急診管理藥品管理社區(qū)常見慢性病管理專家講座第10頁66病種住院病人平均醫(yī)療費用改變趨勢社區(qū)常見慢性病管理專家講座第11頁

疾病管剪發(fā)展背景90年代初，以醫(yī)藥企業(yè)為基礎疾病管理蓬勃發(fā)展，直至1996年，疾病管理企業(yè)開始成立，最早管理疾病為哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管剪發(fā)展到今天已經(jīng)標準化。社區(qū)常見慢性病管理專家講座第12頁

目標（goal)

經(jīng)過各醫(yī)療機構(gòu)低成本高效益疾病管理和對應醫(yī)療保險賠償機制，減低醫(yī)療費用，提升衛(wèi)生保健質(zhì)量。社區(qū)常見慢性病管理專家講座第13頁

發(fā)展疾病管理要素

建立各部門協(xié)作醫(yī)療保險機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診通路信息系統(tǒng)醫(yī)生培訓落實實施指南

病例管理病人健康教育

初級保健團體建設

社區(qū)常見慢性病管理專家講座第14頁建立各部門協(xié)作社區(qū)常見慢性病管理專家講座第15頁IntegratedHealthCaredeliverySystem

一體化衛(wèi)生保健服務體系

小區(qū)衛(wèi)生服務站PrimaryHealthStation小區(qū)健康教育CommunityHealthEducation小區(qū)護理與康復Communitynursingcare&rehabilitationMedicalCenter醫(yī)院全科?？乒蚕硇畔⑾到y(tǒng)Informationsystem質(zhì)量控制系統(tǒng)(CQI)社區(qū)常見慢性病管理專家講座第16頁

建立各部門協(xié)作形成

一體化衛(wèi)生保健服務體系小區(qū)衛(wèi)生服務中心小區(qū)衛(wèi)生服務站三級醫(yī)院CDC醫(yī)療保險機構(gòu)合作基礎：共享風險、共享收益和共享信息社區(qū)常見慢性病管理專家講座第17頁管理式醫(yī)療保健模式1.醫(yī)療提供與保險兩項功效整合成為利益共同體保險企業(yè)參股醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用包干模式

FFS按項目付費、后付費Capitation按人頭付費預付費國家政策支持商報和社保區(qū)分2.降低過分醫(yī)療消耗醫(yī)生激勵機制社區(qū)常見慢性病管理專家講座第18頁

醫(yī)療保險與疾病管理

第一階段以護理和社會工作為基礎病例管理，無組織機構(gòu)，渙散醫(yī)生團體，醫(yī)保主要是FFS。有限疾病控制第二階段渙散組織結(jié)構(gòu)，橫向聯(lián)絡，有不連續(xù)管理保健，有組織醫(yī)生團體，醫(yī)保人頭總付20%，PPO80%。第三階段有組織，縱向聯(lián)絡，強有力管理保健，醫(yī)生支持，醫(yī)保人頭總付20%-30%。第四階段管理保健競爭，有組織系統(tǒng)，主要是人頭總付，保險與保健提供者親密結(jié)合。醫(yī)療保健利用管理生命管理以系統(tǒng)為基礎疾病管理以人群為基礎健康管理社區(qū)常見慢性病管理專家講座第19頁

三級醫(yī)院和小區(qū)衛(wèi)生服務站、中心

雙向轉(zhuǎn)診

由小區(qū)轉(zhuǎn)三級醫(yī)院全科轉(zhuǎn)?？啤⒆≡?、急診由三級醫(yī)院轉(zhuǎn)小區(qū)醫(yī)療保險運行機制

信息系統(tǒng)

臨床信息系統(tǒng)是基礎疾病管理信息系統(tǒng)評價、制訂保健計劃注意信息系統(tǒng)應能共用，節(jié)約人力和經(jīng)費社區(qū)常見慢性病管理專家講座第20頁

建立轉(zhuǎn)診通路社區(qū)常見慢性病管理專家講座第21頁

確定轉(zhuǎn)診標準

小區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：1.合并嚴重臨床情況或靶器官損害；2.患者年紀小于30歲且血壓水平達3級；3.懷疑繼發(fā)性高血壓患者；4.妊娠和哺乳期婦女；5.可能有“白大衣高血壓”存在，需明確診療者；6.因診療需要到上級醫(yī)院深入檢驗。社區(qū)常見慢性病管理專家講座第22頁

小區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件

1.按治療方案用藥2～3個月，血壓仍不能達標；2.血壓控制平穩(wěn)患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；3.血壓波動較大，臨床處理有困難者；4.隨訪過程中發(fā)覺新嚴重臨床情況或靶器官損害；5.患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理不良反應或合并癥。社區(qū)常見慢性病管理專家講座第23頁

冠心病轉(zhuǎn)診1．首次發(fā)生心絞痛2．無經(jīng)典胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)異常改變3．首次發(fā)覺陳舊性心肌梗死4．可疑心肌梗死

5．不穩(wěn)定心絞痛6．有新近發(fā)生心力衰竭7．正在惡化慢性心力衰竭社區(qū)常見慢性病管理專家講座第24頁

冠心病轉(zhuǎn)診標準8．需要調(diào)整改療方案者

心律失常治療藥品調(diào)整

經(jīng)強化藥品治療但仍有普通活動顯著受限

需要藥品治療危險原因控制不理想

需要介入治療

需要外科搭橋手術治療

抗凝治療藥品調(diào)整9．需要作深入檢驗者

需要做運動試驗、核素成像檢驗、超聲心動圖檢驗、多層螺旋CT或冠狀動脈造影檢驗等。10.病情穩(wěn)定患者，定時到?？瞥Ｒ?guī)隨訪

11.病人要求轉(zhuǎn)診社區(qū)常見慢性病管理專家講座第25頁

急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征小區(qū)醫(yī)療中心處理標準應是：早期正確識別、主動處理、盡快轉(zhuǎn)送至上級醫(yī)院。

含服1片硝酸甘油不緩解，繼續(xù)服藥同時就應呼叫搶救系統(tǒng)。社區(qū)常見慢性病管理專家講座第26頁胸痛發(fā)作疑為急性冠脈綜合征馬上做12-18導聯(lián)心電圖嚼服阿司匹林300mgST段抬高或新發(fā)束支傳導阻滯ST段下移，T波倒置正?；蚍翘卣餍訣CG觀察生命體征是否有血壓下降是否有呼吸困難是否有心律失常吸氧含服硝酸甘油或硝酸甘油靜點觀察生命體征是否有血壓下降是否有呼吸困難是否有心律失常吸氧含服硝酸甘油或硝酸甘油靜點觀察生命體征是否有血壓下降是否有呼吸困難是否有心律失常馬上護送轉(zhuǎn)院馬上護送轉(zhuǎn)院有無?？漆t(yī)生明確診療社區(qū)常見慢性病管理專家講座第27頁

疾病管理者協(xié)調(diào)作用

協(xié)調(diào)健康服務轉(zhuǎn)診、急診通道協(xié)調(diào)護理服務與全科醫(yī)生交流社區(qū)常見慢性病管理專家講座第28頁

疾病管理責任師與全科醫(yī)師關系支持醫(yī)生不干擾醫(yī)生醫(yī)療實踐病人有緊急情況時與醫(yī)生聯(lián)絡疾病管理者全科醫(yī)生社區(qū)常見慢性病管理專家講座第29頁

建立小區(qū)臨床信息系統(tǒng)社區(qū)常見慢性病管理專家講座第30頁

建立信息系統(tǒng)主要性發(fā)展中國家衛(wèi)生保健服務缺乏電子信息系統(tǒng)是最大障礙，而小區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)就愈加缺乏。極難取得連續(xù)患者信息，實施連續(xù)性衛(wèi)生保健服務極難實施綜合一體化衛(wèi)生保健服務及時地評價真實管理效果存在困難浪費衛(wèi)生資源不能反應疾病費用，醫(yī)保部門難以做到監(jiān)督和管理社區(qū)常見慢性病管理專家講座第31頁小區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展歷史20世紀80年代個人電腦開始用于小區(qū)醫(yī)療早期主要用于管理如掛號登記、病人安排等提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)給衛(wèi)生部門如病人診療信息、傳染病報病等小區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)引進電子病例（CPR)是小區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展主要標志，開始用于疾病防治、支持共享醫(yī)療、決議支持系統(tǒng)。全科醫(yī)生充當?shù)诙壈殃P人，真正調(diào)動病人信息流。社區(qū)常見慢性病管理專家講座第32頁

小區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)發(fā)展歷史20世紀80年代初，個人電腦首次用于小區(qū)醫(yī)療開始主要用于管理（如掛號、登記、病人安排等）提供數(shù)據(jù)給衛(wèi)生統(tǒng)計部門（傳染病報病、病人出院診療信息）電子病例（CPR)是此領域主要標志社區(qū)常見慢性病管理專家講座第33頁

資料搜集測量臨床結(jié)果（Clinicaloutcome）行為改變結(jié)果測量費用結(jié)果（Economicoutcome）測量質(zhì)量結(jié)果（Qualityoutcome）社區(qū)常見慢性病管理專家講座第34頁

疾病管理策略--病種選擇

選擇疾病是高醫(yī)療費用經(jīng)過教育項目和臨床項目能提升患者生活質(zhì)量和健康水平了解疾病發(fā)展自然史、病因、主要經(jīng)費特點、和患病發(fā)病率選擇高醫(yī)療費用疾病，這可經(jīng)過分析住院患者和門診患者費用作參考。

了解當前這種疾病保健過程和實踐方式當前這種疾病管理上障礙分析治療和其它干預方式采取后收益社區(qū)常見慢性病管理專家講座第35頁年居民分病種住院率及組成(城市地域)

疾病名稱住院率%組成%

腦血管病4.208.69

膽結(jié)石膽囊炎2.294.75

高血壓1.813.76

骨折1.523.15

肺炎1.473.04

慢性支氣管炎1.453.00

糖尿病1.212.51___________________________________________________________資料起源:中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要年

社區(qū)常見慢性病管理專家講座第36頁

通常選擇疾病管理病種高血壓——已知率、治療率、控制率低，經(jīng)過病人教育和醫(yī)生培訓會大大提升治療效果，提升依從性降低并發(fā)癥和死亡糖尿病哮喘抑郁癥等等

社區(qū)常見慢性病管理專家講座第37頁初級保健團體建設

社區(qū)常見慢性病管理專家講座第38頁

疾病管理：

疾病管理是經(jīng)過衛(wèi)生保健團體完成

小區(qū)衛(wèi)生保健團體建設

社區(qū)常見慢性病管理專家講座第39頁千根線穿一根針

全科醫(yī)生

全科診療

計劃生育

健康教育行為矯正慢病管理建立健康檔案康復婦幼保健傳染病監(jiān)測計劃免疫社區(qū)常見慢性病管理專家講座第40頁小區(qū)衛(wèi)生保健團體全科醫(yī)生疾病管理者營養(yǎng)師、藥劑師、健康教育者等社區(qū)常見慢性病管理專家講座第41頁

小區(qū)團體保健傳統(tǒng)概念：一個病人來到診所經(jīng)過醫(yī)生、藥房人員、收款人員等，大家面對一個病人，但相互從不交流。新概念：每一個醫(yī)務人員知道

1.共享責任、信任和服務質(zhì)量

2.了解各自角色、責任和怎樣傳遞病人

3.每個人都有共同目標，了解保健計劃和怎樣提升質(zhì)量

4.常規(guī)會議和工作程序社區(qū)常見慢性病管理專家講座第42頁疾病管理策略

——疾病管理責任師崗位設置社區(qū)常見慢性病管理專家講座第43頁

疾病管理責任師主要性EROACTION項目：是歐洲最大預防性心臟病研究：8個國家24家醫(yī)院和全科診所。隨機化設對照臨床試驗研究。對象：10，000名冠心病和高危病人。策略：護士（疾病管理責任師）領導團體，以家庭為對象，干預生活方式和心血管病總危險。結(jié)果：干預對照飽和脂肪酸55%達標40%

戒煙58%47%

運動54%20%社區(qū)常見慢性病管理專家講座第44頁

疾病管理責任師主要性

英國伯明翰項目（RJlWellhruts

）

伯明翰南部8個全科醫(yī)生診所，441例

血壓水平為控制在140/85mmHg以上高血壓患者。用隨機對照臨床試驗方法分為兩組隨訪1年。策略：

疾病管理責任師教授病人自我管理，患者自己掌握降壓治療目標,有測量血壓工具

,如患者血壓水平屢次高于目標值

,他們能夠去請教疾病管理責任師和全科醫(yī)生

結(jié)果：進行血壓自我監(jiān)測患者在

6個月后血壓輕度降低

,并到達了顯著性差異。我國浙江：6個月

服藥率90%，控制率64.7%，服藥率上升21.6%，控制率上升81.2%。戒煙17/800，戒酒17/800

，血壓控制率60%以上，對照30%。社區(qū)常見慢性病管理專家講座第45頁

什麼樣人從事疾病管理責任師？美國：90%疾病管理責任師是注冊護士

10%是營養(yǎng)師、藥師、呼吸治療師、健康教育工作者

浙江：起源退休醫(yī)生、退休護士、大學畢業(yè)生社區(qū)常見慢性病管理專家講座第46頁

疾病管理責任師職責制訂病人保健計劃提供最新循證醫(yī)學信息對病人及家人提供干預指導臨床評價與保健隊伍其它人員溝通，必要時轉(zhuǎn)診社區(qū)常見慢性病管理專家講座第47頁

疾病管理者應具備技能疾病管理知識和標準相關疾病基本知識對成人開展健康教育經(jīng)驗溝通能力與全科醫(yī)生、病人家眷等計算機使用技能臨床信息系統(tǒng)對多變環(huán)境適應能力社區(qū)常見慢性病管理專家講座第48頁

疾病管理過程與步驟

社區(qū)常見慢性病管理專家講座第49頁

病人篩查篩查方式健康檔案小區(qū)建立居民檔案，檔案基本內(nèi)容包含個人普通情況、家族史、現(xiàn)病史、生活方式等，并可結(jié)合當?shù)貙嶋H情況進行增補。將健康檔案與小區(qū)常規(guī)診療信息系統(tǒng)連接起來，開展連續(xù)性保健服務。體檢體檢發(fā)覺屬于管理范圍病人門診就診常規(guī)門診就診屬于管理范圍病人進行登記或輸機。其它路徑機會篩查如流行病調(diào)查等社區(qū)常見慢性病管理專家講座第50頁

目標人群高血壓患者

一個小區(qū)衛(wèi)生服務站：3千人冠心病患者一個小區(qū)衛(wèi)生服務站：500人社區(qū)常見慢性病管理專家講座第51頁

最有效率辦法是對高消費人群開展早期預防和治療辦法。

人群衛(wèi)生保健服務利用百分比

人群%消耗醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費%

45%

60%

5%50%37%3%疾病管理策略--確定干預受益目標人群社區(qū)常見慢性病管理專家講座第52頁

病人分層

分層目標：確定隨訪頻率、干預方式和干預強度分層標準：

確定病人個體危險

確定病人自我保健意識

預到達目標值普通分3-5層社區(qū)常見慢性病管理專家講座第53頁

確定病人個體危險

社區(qū)常見慢性病管理專家講座第54頁

案例一

王，男性，40歲，血膽固醇6mmol/L(230mg/dL),

無糖尿病，

收縮壓150mmHg，

不吸煙。

他心血管病事件10年風險是多少？

低危<10%,

中危10%-20%，

高危20%以上

社區(qū)常見慢性病管理專家講座第55頁社區(qū)常見慢性病管理專家講座第56頁社區(qū)常見慢性病管理專家講座第57頁

舉例三層：血壓>140/90mmHg而且有并發(fā)癥和相關臨床情況高血壓患者二層：沒有并發(fā)癥和相關臨床情況高血壓患者，沒有定時監(jiān)測血壓；血壓>140/90mmHg一層：全部其它高血壓病社區(qū)常見慢性病管理專家講座第58頁

疾病管理干預方式社區(qū)常見慢性病管理專家講座第59頁

慣用疾病管理干預方式

—————————————————————————干預方式經(jīng)費效果—————————————————————————電話咨詢中中-高郵寄文字材料低低-中或上網(wǎng)閱讀門診或家訪高高——————————————————————————社區(qū)常見慢性病管理專家講座第60頁

疾病管理電話干預

疾病管理很大程度上是用電話來完成。首次電話銷售技巧、確?；救丝趯W資料二次電話主要獲取臨床信息社區(qū)常見慢性病管理專家講座第61頁

臨床資料搜集

OLDCARTO(onset):什麼時候開始發(fā)病L(Location)什麼部位D(Duration)時間和間期C(Character)特征A(Aggravatingfactor)惡化原因R(Relieving)緩解原因T(Treatment)治療情況

藥品藥品名字藥品依從性劑量服藥反應藥品相互作用藥品濫用保健用藥等完成問題列表利用信息系統(tǒng)評定臨床情況以指導下一步工作社區(qū)常見慢性病管理專家講座第62頁

電話干預時間分配介紹與問候語2分鐘確定就診全科醫(yī)生，了解最近病情3分鐘確定當前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥品3分鐘完成評價5分鐘設置或回顧目標、教育病人、傾聽病人意見5分鐘預約下一次電話時間，說再見2分鐘總計20分鐘社區(qū)常見慢性病管理專家講座第63頁

浙江項目200個高血壓/每個疾病管理責任師,電話隨訪占70%。社區(qū)常見慢性病管理專家講座第64頁年2月8日（初二）

謝謝您，聽您疾病管理獎課后用您教授電話管理方法很靈，使3位糖尿病人調(diào)整胰島素量和飲食運動量很快血糖復常，特帶病人謝謝您。黃萍社區(qū)常見慢性病管理專家講座第65頁

疾病管理過程社區(qū)常見慢性病管理專家講座第66頁

疾病管理過程評價管理病人經(jīng)過問詢方式對病人評價。普通來講，先問普通性問題，然后逐步進入詳細有針對性問題。找出病人關鍵切入點。社區(qū)常見慢性病管理專家講座第67頁

問詢以預先設計好問卷為基礎評價簡單、無伸縮性以預先貯備好問題為基礎評價(nested)

依據(jù)回答情況，向下延伸問題。邏輯性問答鏈為基礎評價難度大，正在探索社區(qū)常見慢性病管理專家講座第68頁

制訂保健計劃

保健計劃制訂是融藝術和科學于一體，一定個體化，有針對性。疾病是復雜人是復雜環(huán)境是改變社區(qū)常見慢性病管理專家講座第69頁

制訂保健計劃—設定目標

為患者列出需要處理問題，優(yōu)先次序逐步處理。

與病人共同探討制訂目標要含有可行性目標要十分詳細、清楚，可操作。一次不要設定太多目標，最好一次一個目標。社區(qū)常見慢性病管理專家講座第70頁

目標：下星期一我沒有任何幫助情況下走到大門口。目標：下次見醫(yī)生時我能夠說明低血糖處理方法。設定小目標社區(qū)常見慢性病管理專家講座第71頁

執(zhí)行保健計劃--動員病人

疾病管理者要具備動員、勉勵和指導病人采取健康行為能力。主動聽取病人談話確定病人信念和障礙要非常有禮貌地提出采取行動提議和期望目標灌輸正面希望，勉勵改變社區(qū)常見慢性病管理專家講座第72頁社區(qū)常見慢性病管理專家講座第73頁執(zhí)行保健計劃—指導要詳細指導行為改變從小量開始咨詢指導要詳細化

社區(qū)常見慢性病管理專家講座第74頁100克豬肉含60克脂肪10克蛋白質(zhì)相當于

580千卡熱量100克雞肉含

2.5克脂肪22克蛋白質(zhì)相當于110千卡熱量雞肉豬肉豬肉（肥瘦）雞肉

100克魚肉含

5.1克脂肪

18克蛋白質(zhì)相當于115

千卡熱量社區(qū)常見慢性病管理專家講座第75頁

預防肥胖限制過量飲食酒,脂肪,糖和零食是高熱量起源花生米2兩600千卡白酒二兩395千卡油一湯匙80千卡合理飲食習慣早餐30-35%午餐35-40%晚餐20-25%增加運動量散步2小時300千卡蛙泳38分鐘300千卡體操1小時34分鐘300千卡社區(qū)常見慢性病管理專家講座第76頁

保健計劃書寫

當病人提出問題時，要依據(jù)疾病管理者經(jīng)驗和專業(yè)知識回答，統(tǒng)計可是敘述性也能夠用SOAP格式。S(subjective)主觀：

69歲糖尿病患者，3周以來屢次有早晨輕度頭痛、饑俄，無胸痛、氣短、口齒不清、頭暈和糊涂。他沒改變藥品和服法，以前沒有過類似發(fā)作，最近開始逛商店散步。O(Objective)客觀：發(fā)生不適時病人在家里自測血糖為68mg/dl.A(Assessment)評價：可能為低血糖反應社區(qū)常見慢性病管理專家講座第77頁

保健計劃書寫P(Plan)計劃：繼續(xù)在不適時監(jiān)測血糖，與醫(yī)生聯(lián)絡調(diào)整胰島素劑量，指導病人改變活動方式，發(fā)生低血糖應該怎麼辦，如還有問題可隨時打電話。社區(qū)常見慢性病管理專家講座第78頁

執(zhí)行保健計劃--需求管理

需求管理主要是指病人碰到一些臨床情況要求得到回答臨床判斷疾病管理工作指南決議社區(qū)常見慢性病管理專家講座第79頁

制訂疾病管理工作指南

疾病管理工作指南通常是按照癥狀和體征，事先設計好表格，以處理輕重緩急分類而制訂。比如題目可包含“小兒發(fā)燒”、“成人胸痛”等，處理方式可分為家庭自我處理、診所處理和急診處理。社區(qū)常見慢性病管理專家講座第80頁

醫(yī)生培訓社區(qū)常見慢性病管理專家講座第81頁

醫(yī)生培訓--落實臨床指南

落實臨床指南主要性

1.信息含有權威性2.教授集體論證達成一致提議3.病人管理提議4.澄清臨床上有意義爭論問題

社區(qū)常見慢性病管理專家講座第82頁

發(fā)展指南,降低臨床變異

美國有70多個全國性組織制訂了2,000各種指南,另外還有地方指南.比如:有效疾病管理需要疾病各個階段臨床戰(zhàn)略指南.如進展性腎病管理:第一步是早期篩查和疾病預防戰(zhàn)略,因為高血壓,糖尿病是發(fā)生慢性腎病主要原因,所以發(fā)展了降低進展性高血壓腎損傷和糖尿病尿微量白蛋白篩查和管理指南.第二步是對于已經(jīng)發(fā)展成腎疾病病人,制訂治療指南;第三步是相關慢性腎衰指南,主要內(nèi)容是監(jiān)測腎功效,和降低各種損害腎臟原因影響;第四步是針對終末期腎病指南,包含腎透析和腎移植適應指標,并發(fā)癥預防和管理.社區(qū)常見慢性病管理專家講座第83頁

實踐指南

發(fā)展幫助臨床實踐工具技術操作規(guī)范基層醫(yī)生用指南精簡本

建立臨床路徑

臨床路徑是保障醫(yī)療質(zhì)量、減低費用主要辦法。由醫(yī)療小組共同完成（醫(yī)生、護士、邊緣醫(yī)學等各種職業(yè)人員）；規(guī)范化程序圖；患者、家眷和醫(yī)務人員共同參加。

社區(qū)常見慢性病管理專家講座第84頁

提升病人自我管理能力社區(qū)常見慢性病管理專家講座第85頁病人教育___垂直型社區(qū)常見慢性病管理專家講座第86頁病人教育___水平性型社區(qū)常見慢性病管理專家講座第87頁被動式管理社區(qū)常見慢性病管理專家講座第88頁教授病人自我管理技能社區(qū)常見慢性病管理專家講座第89頁

提升病人自我管理能力

提升病人依從性提升病人自我管理能力病人行為矯正能力社區(qū)常見慢性病管理專家講座第90頁

提升病人自我管理能力病人對自己血壓監(jiān)測能力病人對自己血壓評定能力病人對藥品作用及付作用簡單了解病人加強藥品依從性能力病人掌握行為矯正基本技能選擇食物、進行體育鍛煉能力戒煙、戒酒、減重、壓力管理技能尋求健康知識能力就醫(yī)能力病人自信心社區(qū)常見慢性病管理專家講座第91頁慢性疾病不堅持治療率發(fā)達國家50%發(fā)展中國家更低社區(qū)常見慢性病管理專家講座第92頁依從性差四個原因衛(wèi)生保健利益相關者參加和承諾衛(wèi)生保健隊伍、系統(tǒng)疾病治療疾病特點與病人相關原因社區(qū)常見慢性病管理專家講座第93頁

治療依從性(compliance)

不但僅是遵醫(yī)囑影響健康生物、行為、社會原因自我管理如：經(jīng)常查體、服藥、按時就醫(yī)、糖尿病、吸煙等自我管理、安全性行為，體育鍛煉、合理膳食等醫(yī)患關系社區(qū)常見慢性病管理專家講座第94頁

病人工具圖藥圖社區(qū)常見慢性病管理專家講座第95頁

________________________________________________日期收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率__________________________________________________________<140≥140<90≥90______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________*提升病人自我監(jiān)測和自我評價能力高血壓病人自我保健手冊社區(qū)常見慢性病管理專家講座第96頁提升病人自我診療和自我監(jiān)測能力BMI判斷方法：首先稱體重

千克,測身高

米,BMI=體重/身高平方肥胖判斷標準：

<18.518.5-23.9≧2424-27.9≧28體重過低正常范圍超重,肥胖前期肥胖請保持你該減肥了你該減肥了你該減肥了你肥胖嗎?□

是

□否

統(tǒng)計你體重指數(shù)改變（每年統(tǒng)計一次）年份體重指數(shù)（BMI）判斷社區(qū)常見慢性病管理專家講座第97頁

隨訪管理社區(qū)常見慢性病管理專家講座第98頁管理間隔最少1個月2次最少2個月1次最少1年2次管理方式電話或見面電話或見面電話1次，郵寄資料1次指導非藥品治療每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流藥品治療隨訪每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流血壓測量

每次就診

每次就診每次就診家庭自測血壓血脂四項空腹血糖

肌酐、尿素氮勉勵病人最少每七天自測血壓2-3次并統(tǒng)計1次/12個月1次/12個月1次/12個月勉勵病人最少每七天自測血壓1-2次并統(tǒng)計1次/12個月1次/12個月1次/12個月勉勵病人最少每個月自