老年急性腎衰的處理第1頁/共48頁老年急性腎衰竭的處理

第2頁/共48頁全球老齡化趨勢老年急性腎損傷的流行病學老年急性腎損傷的發(fā)病原因老年急性腎損傷的診斷老年急性腎損傷的治療老年急性腎損傷的預后主要內容

第3頁/共48頁全球老齡化趨勢老齡化是全球現(xiàn)象。世界老齡人口，即60歲以上人口，是增長最快的年齡組---WHO到2050年，所有死亡的將近80%預期將發(fā)生在60歲及以上的人群--WHO第4頁/共48頁2010年世界衛(wèi)生統(tǒng)計---世界衛(wèi)生組織全球老齡化趨勢第5頁/共48頁2010年世界衛(wèi)生統(tǒng)計---世界衛(wèi)生組織全球老齡化趨勢60歲以上人口1億6千萬第6頁/共48頁人口增長的形勢依然,并將持續(xù)到2020年老年人口比重迅速提高,人口老齡化的速度更快楊光輝，中國人口科學，2005全球老齡化趨勢第7頁/共48頁2010年世界衛(wèi)生統(tǒng)計---世界衛(wèi)生組織全球老齡化趨勢第8頁/共48頁全球老齡化趨勢老年急性腎損傷的流行病學老年急性腎損傷的發(fā)病原因老年急性腎損傷的診斷老年急性腎損傷的治療老年急性腎損傷的預后主要內容

第9頁/共48頁老年急性腎損傷的流行病學USRDS,2009AKI的發(fā)病率明顯上升，而AKI需透析的患者相對穩(wěn)定第10頁/共48頁JonathanHimmelfarb,SeminarsinNephrology,2009老年急性腎損傷的流行病學年齡和社區(qū)獲得性AKI發(fā)病率之間的關系隨著年齡的增加，AKI的發(fā)病率逐漸上升第11頁/共48頁AKI與年齡密切相關CKD的存在增加了AKI的發(fā)病率USRDS,2009老年急性腎損傷的流行病學第12頁/共48頁全球老齡化趨勢老年急性腎損傷的流行病學老年急性腎損傷的發(fā)病原因老年急性腎損傷的診斷老年急性腎損傷的治療老年急性腎損傷的預后主要內容

第13頁/共48頁老年腎組織的結構改變王海燕，腎臟病學第3版，2008第14頁/共48頁老年腎功能的變化StevenG.Coca,AJKD,2010腎血流量減少腎小球濾過功能下降腎小管轉運功能減退尿濃縮稀釋功能降低血管活性物質分泌減少第15頁/共48頁腎小球濾過率降低第16頁/共48頁腎小管功能降低第17頁/共48頁老年AKI的常見類型腎前性腎實質性腎后性第18頁/共48頁老年急性腎損傷的風險因素AlexandraChronopoulos,nephrology,2010年齡相關的腎臟、血管及免疫系統(tǒng)改變共存疾?。–KD、CVD、高血壓、糖尿病、尿路梗阻或感染）血容量減少膿毒癥藥物相關毒性（NSAIDs、利尿劑、ACEI或腎毒性抗生素）造影劑腎病手術期間因素老年人醫(yī)院獲得性AKI的風險因素第19頁/共48頁老年急性腎損傷的病因學RahmiYilmaz,IntUrolNephrol,2010腎前性原因真性血容量減少（脫水、出血、胃腸道丟失、腎臟丟失）功能性血容量減少（心衰、膿毒癥）藥物損傷（NSAIDs,RASblockers)

腎血管性疾病肝腎綜合征腎性原因急性腎小球腎炎急性間質性腎炎急性腎小管壞死（ATN）中毒性ATN

缺血性ATN

膽固醇栓子腎后性原因尿路梗阻（前列腺疾病、惡性腫瘤、尿路結石、腹膜后纖維化、輸尿管狹窄）第20頁/共48頁全球老齡化趨勢老年急性腎損傷的流行病學老年急性腎損傷的發(fā)病原因老年急性腎損傷的診斷老年急性腎損傷的治療老年急性腎損傷的預后主要內容

第21頁/共48頁ARF→→AKI近年來國際腎臟病和急救醫(yī)學界趨向將急性腎衰竭改稱為急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI)其出發(fā)點是將臨床診斷提前，即在GFR開始下降、甚至GFR尚正常而腎臟有損傷（組織學、生物標志物改變）的階段將之識別、及早干預第22頁/共48頁定義

急性腎損傷專家共識小組，急性腎損傷診斷與分類專家共識中華腎臟病雜志，2006不超過3個月的腎臟功能或結構方面的異常，包括血、尿、組織檢測或影像學方面的腎損傷標志物的異常第23頁/共48頁診斷標準急性腎損傷專家共識小組，急性腎損傷診斷與分類專家共識中華腎臟病雜志，2006腎功能突然減退(在48h內)。目前定義為血肌酐升高絕對值≥26.5μmol／L(0.3mg／dL)；或血肌酐較前升高≥50％；或尿量減少(尿量<0.5mL·kg-·h-，時間超過6h)第24頁/共48頁AKI的分期為正確識別AKI并估計其預后,需要一種分期系統(tǒng)分期系統(tǒng)的應用要考慮到能否在診斷和治療干預方面提供有用信息2002年，ADQI第二次會議提出了AKI/ARF的RIFLE分級診斷標準

BellomoR.CritCare.2004第25頁/共48頁AKI的分期2006年急性腎損傷專家共識小組提出了RIFLE標準的修改方案

被歸類為損傷和衰竭的患者與2期和3期相對應．腎功能喪失和ESRD不包括在分期之中．但其作為預后被保留去掉了GFR的標準，在急性狀態(tài)下評價GFR是困難而不可靠的，Scr的相對變化可以反映GFR的變化MolitorisBA.NatclinPractNephrol,2007第26頁/共48頁全球老齡化趨勢老年急性腎損傷的流行病學老年急性腎損傷的發(fā)病原因老年急性腎損傷的診斷老年急性腎損傷的治療老年急性腎損傷的預后主要內容

第27頁/共48頁預防急性腎損傷的一般方法MitchellH.AmericanSocietyofNephrology,2009避免腎毒性識別潛在的腎毒性因素識別高風險病人及臨床情況避免多重腎毒性因素相伴盡可能低劑量、短時間可監(jiān)測藥物濃度經常監(jiān)測腎功能維持等容量減少院內感染細胞外液擴容（維持良好的尿排出量、穩(wěn)定的血流動力學）避免削弱腎血流自身調節(jié)的因素（NSAIDS,ACEI,ARBs)藥理學干預第28頁/共48頁急性腎損傷的處理原則ChingM.DrugsAging,2008治療威脅生命的癥狀：休克、呼衰治療高鉀血癥、肺水腫、酸中毒治療膿毒癥避免腎毒性藥物應用優(yōu)化血流動力學調整與GFR相適應的藥物劑量提供早期營養(yǎng)支持辨別AKI的原因、明確透析開始的時間及其他特異性療法第29頁/共48頁AKI藥物治療爭議非諾多巴利尿劑小劑量多巴胺

第30頁/共48頁利尿劑的應用非常普遍仍有爭議動物實驗：呋塞米能阻止NSAID引起鼠AKI進展沒有臨床實驗能再現(xiàn)這種益處RahmiY?lmaz，IntUrolNephrol,2010第31頁/共48頁多中心研究顯示：在死亡率和腎功能恢復上利尿劑應用與否并無顯著差異1743例患者，1117例應用利尿劑ShigehikoUchino,CritCareMed,2004利尿劑的應用應用利尿劑治療的患者未校正的住院死亡率高于未應用者（P=0.03）

控制變量之后,差異無顯著性第32頁/共48頁小劑量多巴胺的應用小劑量多巴胺(0.5-3μg/kg/min)通過激活腎臟D1、D2、D4受體，對腎血流動力學發(fā)揮作用擴張入球和出球小動脈，增加腎血流量腎臟保護作用并沒有被現(xiàn)有的證據所證實ChingM,DrugsAging,2008第33頁/共48頁JanO.Friedrich,AnnalsofInternalMedicine，2005Meta分析顯示:

小劑量多巴胺在死亡率、需RRT及副作用方面并無作用小劑量多巴胺增加第一天的尿排出量，但第二、第三天并無明顯變化結論：小劑量多巴胺對腎臟生理有短暫改善，但無有效證據顯示對急性腎衰患者有重要的臨床益處小劑量多巴胺的應用第34頁/共48頁非諾多巴的應用非諾多巴是選擇性的Dα1受體激動劑介導腎臟及循環(huán)血管擴張正常人中，能減少腎血管阻力，增加腎血流量ChingM.DrugsAging,2008第35頁/共48頁前瞻、對照、雙盲、多中心研究（315例患者）評估侵入性心血管操作之后防止對比劑腎病的療效非諾多巴和安慰劑在對比劑腎病的發(fā)生、30天的死亡率、透析及再住院之間無顯著差別GreggW.Stone;JAMA.2003非諾多巴的應用第36頁/共48頁ChingM.DrugsAging,2008藥物治療對急性腎損傷的恢復并不成功藥物預防或治療AKI的臨床研究結論不一致

仍需大規(guī)模的隨機對照試驗!第37頁/共48頁AKI何時開始RRT？R.T.NoelGibney，BloodPurif,2008開始時機以BUN或Cr界定以少尿開始時間界定以ICU住院時間界定以液體容量狀態(tài)界定缺乏共識第38頁/共48頁JoséeBouchard,AJKD,2010AKI的RRT－什么是最佳劑量？第39頁/共48頁AKI的RRT－什么是最佳劑量？JoséeBouchard,AJKD,2010第40頁/共48頁AKI的RRT－什么是最佳劑量？JoséeBouchard,AJKD,20102341以上臨床實驗缺陷5123467單中心大多來自外科術后未測量溶質清除未隨機化病人數(shù)量限制患者病情較輕CKD與膿毒癥患者較多第41頁/共48頁實驗設計、患者、以及干預（開始的時機、置換液、劑量的定義、透析模式）等方面有很大不同每一個因素都能影響結果AKI的RRT－什么是最佳劑量？JoséeBouchard,AJKD,2010第42頁/共48頁AKI的RRT－什么是最佳劑量？JoséeBouchard,AJKD,20101開展進一步研究的建議512346多中心隨機化隨機化之前的治療、透析開始時機、液體平衡及清除、置換液要有詳細數(shù)據基于目前實踐的標準劑量標化透析劑量的定義：包括小分子及中分子的清除、液體平衡及可測反應包括CKD4期的患者，有獨立結果第43頁/共48頁AKI何時停止RRT？缺乏共識決定停止治療或改變治療模式取決于眾多因素（病人狀態(tài)：尿量、容量、血流動力學等；費用、醫(yī)生經驗等）Gibney,ClinJAmSocNephrol,2008第44頁/共48頁全球老齡化趨勢老年急性腎損傷的流行病學老年急性腎損傷的發(fā)病原因老年急性腎損傷的診斷老年急性腎損傷的治療老年急性腎損傷的預后主要內容

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