肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第1頁移植受者術(shù)后長久生存現(xiàn)實狀況怎樣？肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第2頁肝移植受者及移植物長久存活情況OPTN/SRTR年年報：肝移植受者及移植物短期存活率高，長久存活率仍有待提升OPTN/SRTRAnnualReport/ar/113_dh.pdfOPTN/SRTR：美國國家器官獲取和移植網(wǎng)絡／器官移植受者科學登記系統(tǒng)肝移植受者存活率移植肝存活率肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第3頁影響術(shù)后長久存活原因有哪些？肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第4頁影響肝移植后長久存活原因肝移植術(shù)后最常見長久并發(fā)癥發(fā)病率伴隨各移植中心術(shù)后生存率提升，肝移植患者長久并發(fā)癥日益受到大家關(guān)注，而這些并發(fā)癥又與免疫抑制治療有著親密聯(lián)絡，CNI類藥品使用即是主要原因。最常見長久并發(fā)癥為：慢性腎失功、高血壓、高脂血癥、糖尿病、新發(fā)惡性腫瘤等。RMorenoetal.Annalsofhepatology;5:77-85.GPPageauxetal.Livertransplantation;12:1755-1760.肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第5頁術(shù)后并發(fā)癥防治

是取得長久存活關(guān)鍵！肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第6頁怎樣防治術(shù)后并發(fā)癥？肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第7頁慢性腎功效衰竭心血管疾病感染骨質(zhì)疏松肝移植受者煩惱乙肝復發(fā)惡性腫瘤高血壓高脂血癥糖尿病肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第8頁慢性腎功效衰竭肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第9頁不論是腎移植還是肝移植，

慢性腎功效衰竭發(fā)病率均逐年增加黎磊石主編.中國腎移植手冊（第二版）.華夏科學出版社NEnglJMed;349(10):931-940.肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第10頁術(shù)后慢性腎功效衰竭發(fā)生原因CNI類藥品（主要指環(huán)孢素A和他克莫司）腎毒性慢性排斥反應（腎移植）高血壓、高脂血癥、高血糖等原因?qū)δI臟損害非免疫抑制類腎毒性藥品使用造成移植后慢性腎功效衰竭主要原因包含：肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第11頁CNI類藥品短期內(nèi)即可對腎臟造成損害，是術(shù)后發(fā)生慢性腎功效衰竭最主要原因無環(huán)孢素環(huán)孢素用藥14天后EnglishJetal.Transplantation1987;44:135CNI類藥品主要包含環(huán)孢素A和他克莫司健康腎小球已經(jīng)發(fā)生萎縮腎小球肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第12頁控制高血壓、高脂血癥和糖尿病

可顯著降低移植后慢性腎功效衰竭發(fā)生率高血脂、高血壓和高血糖稱為“術(shù)后三高癥”，是移植后腎失功危險原因。日常生活中您要合理飲食和運動，同時留心本身身體情況改變。血糖、血脂、血壓一旦出現(xiàn)異常，應在醫(yī)生幫助下進行有效控制。肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第13頁在醫(yī)生指導下用藥，

防止非免疫抑制藥品對腎臟損害抗感染治療時應注意抗生素腎毒性。兩性霉素B和萬古霉素腎毒性很大，使用時一定要注意腎功效監(jiān)測。注意藥品之間相互作用，抗真菌藥、抗病毒藥可顯著增加環(huán)孢素A血藥濃度，使用時應注意調(diào)整環(huán)孢素A用量。肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第14頁怎樣才能早期發(fā)覺慢性腎功效減退？當您尿液比較渾濁，且伴有不易消失泡沫時，此時可能已存在蛋白尿情況。即使造成蛋白尿原因比較復雜，但蛋白尿本身卻可對移植腎造成損傷或加劇移植腎原有病變。當血肌酐水平呈遲緩進行性升高，即出現(xiàn)所謂“爬行肌酐”時，應警覺腎功效可能發(fā)生了減退。當出現(xiàn)上述情況，請馬上去醫(yī)院就診已明確病因，并做對應處理肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第15頁及時進行腎活檢——明確病因，才能對癥治療腎活檢是在B超實時引導下，使用穿刺針，取得少許腎組織進行一系列病理檢驗。經(jīng)過腎活檢，能夠：早期發(fā)覺慢性移植腎腎病判別移植腎失功效原因依據(jù)腎活檢結(jié)果及時調(diào)整免疫抑制劑方案肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第16頁加入驍悉免疫抑制方案長久治療,可顯著改進肝移植受者腎功效NeubergerJMetal.AmJTransplant.;327-36.GubaMetal.AmericanTransplantCongress;Abstract141.肝移植術(shù)后，采取標準劑量他克莫司+激素者（灰色柱子）腎失功發(fā)生率為21.4%使用驍悉+達利珠單抗+激素+延遲小劑量他克莫司者（橙色柱子）腎失功發(fā)生率為7.7%，比他克莫司標準劑量組降低64%驍悉聯(lián)合誘導治療及延遲性低劑量CNI給藥方案顯著改進肝移植受者腎功效長久使用驍悉，腎功效改進愈加顯著長久使用驍悉腎移植受者（橙色）腎功效在移植后12、24、36個月均顯著優(yōu)于在術(shù)后1年內(nèi)停用驍悉者（紫色）。肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第17頁心血管疾病高血壓高脂血癥糖尿病肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第18頁心血管疾病是術(shù)后常見并發(fā)癥和死亡原因之一

中國當代手術(shù)學雜志,;8(6):335-8.AnushreeC.ShiraliandMargaretJ.Bia,ManagementofCardiovascularDiseaseinRenalTransplantRecipients.ClinJAmSocNephrol3:491-504,.doi:10.2215/CJN.05081107.腎移植：至移植后第36個月時，近40%患者經(jīng)歷過心血管疾病。肝移植：發(fā)病率高達70％。與心血管并發(fā)癥相關(guān)死亡率高達21％。高血壓、高脂血癥、糖尿病一樣是心血管系統(tǒng)并發(fā)癥高危原因肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第19頁移植后心血管并發(fā)癥危險原因高血壓高脂血癥糖尿病肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第20頁移植后血壓理想水平術(shù)后早期理想血壓為160/90mmHg以下。之后理想血壓為140/90mmHg以下。假如存在心血管疾病，理想血壓是130/85mmHg以下。若同時還有糖尿病或連續(xù)性蛋白尿，則提議血壓最好控制在125/75mmHg以下。老年人收縮壓應控制在150mmHg以下，假如能承受這個血壓水平，還能夠深入降低。肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第21頁移植后高血壓危害高血壓能夠引發(fā)：腎臟損害——造成腎功效惡化腦卒中——造成腦出血或腦梗塞心臟損害——造成心臟疾病，甚至心功效衰竭廣泛血管硬化

肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第22頁移植后高血壓發(fā)生原因起始原因免疫抑制藥品（激素、環(huán)孢素A、他克莫司）腎臟疾病糖尿病移植前高血壓病史加重原因高鹽飲食動脈粥樣硬化高膽固醇血癥運動缺乏肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第23頁移植后高血壓防治辦法每次門診檢驗都要測量血壓，最好能天天2次在家中測量血壓。保持樂觀情緒，防止過分興奮、擔心或焦慮；保持大便通暢。培養(yǎng)良好生活習慣：戒煙、限酒、控制體重，確保適量運動，堅持低鹽、低脂飲食。在醫(yī)生指導下服用降壓藥，不要突然停藥，也不要服用過大藥量以致血壓驟降，另外還要防止睡前服藥。最好每六個月進行一次心電圖、胸片、眼底、腎臟超聲，尿蛋白陽性者還要檢驗24小時尿蛋白定量。假如您存在缺血性血管病或具心血管高危原因，則可接收小劑量阿斯匹林治療；伴有血脂、血糖代謝異常時可接收降脂、降糖治療。能夠調(diào)整免疫抑制劑劑量或方案，經(jīng)過增加毒性小藥品（如驍悉），降低可造成高血壓皮質(zhì)激素、CNI類藥品用量。肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第24頁移植后心血管并發(fā)癥危險原因高血壓高脂血癥糖尿病肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第25頁移植后理想血脂水平總膽固醇≤200mg/dL低密度脂蛋白≤100mg/dL甘油三酯＜150mg/dL肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第26頁移植后高脂血癥危害高脂血癥會顯著增加患者慢性心、腦血管疾病發(fā)生率，從而影響其生活質(zhì)量和長久生存。肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第27頁移植后高脂血癥發(fā)生原因肥胖未能有效控制糖尿病個別免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素能夠引發(fā)高脂血癥，激素對血脂影響與它用量相關(guān)。在停用激素后，高膽固醇血癥能夠得到糾正。他克莫司、環(huán)孢素A等鈣神經(jīng)蛋白抑制劑（CNI）是造成腎移植術(shù)后血脂異常主要原因。降低這類藥品用量能夠使血脂情況得以改進。西羅莫司對腎移植術(shù)后血脂影響較大，可顯著增加血中膽固醇和甘油三酯水平。肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第28頁移植后高脂血癥防治辦法手術(shù)后最好定時檢測血脂水平。選取毒副作用小免疫抑制藥品（如驍悉），盡可能降低可造成高脂血癥皮質(zhì)激素、CNI類藥品用量。假如不幸已確診患有高脂血癥，則應采取飲食或/和藥品治療方法將血脂調(diào)整到正常范圍內(nèi)。適當體育鍛煉有利于降低您體內(nèi)低密度脂蛋白水平。親密監(jiān)測降脂藥品治療副作用及其與免疫抑制劑相互作用。即使在治療后血脂達標，也最好定時復查血脂水平。肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第29頁移植后心血管并發(fā)癥危險原因高血壓高脂血癥糖尿病肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第30頁移植后糖尿病發(fā)生原因移植后糖尿病是指移植術(shù)前沒有糖尿病病人，在手術(shù)后血糖升高，表現(xiàn)為空腹血糖≥6.1mmol/L，或口服75g葡萄糖2小時后血糖≥11.1mmol/L。糖尿病是移植主要并發(fā)癥之一，主要與使用激素、環(huán)孢素A、他克莫司等免疫抑制劑相關(guān)，伴隨這些免疫抑制藥品用量降低，通常您會逐步恢復。另外，移植后飲食增加及運動降低也是造成糖尿病發(fā)生原因。肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第31頁如出現(xiàn)以下問題，應警覺糖尿病發(fā)生小便次數(shù)增多；感覺異?？诳?；輕易感覺到饑餓；疲勞感；手腳麻木或刺痛感；視力突然改變；激動、易怒；沒有顯著原因，卻發(fā)覺體重減輕；傷口愈合遲緩或感染。肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第32頁移植后糖尿病預防辦法經(jīng)過合理飲食和適度運動改進總體健康情況。盡可能將體重控制在正常范圍內(nèi)。制訂平衡飲食方案，以改進營養(yǎng)情況。運動是主要治療伎倆。舒緩壓力。選擇安全有效免疫抑制方案。肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第33頁血糖增高后處理辦法調(diào)整免疫抑制方案，降低可引發(fā)血糖增高CNI類藥品或激素劑量，增加毒副作用小免疫抑制劑，如驍悉。調(diào)整飲食習慣、控制體重、適度運動。必要時使用降糖藥品。定時檢測血糖和糖化血紅蛋白等指標，以了解血糖控制情況。預防感染：注意個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生；保持居室通風換氣；在接收大劑量免疫抑制劑治療期間盡可能不要去公共場所；不要忽略皮膚微小傷口，一定要及時進行消毒處理。天天用溫水洗腳，堅持小腿和足部運動30-60分鐘。同時要穿著舒適鞋襪，鞋尖要寬大，襪口要松，以免影響血液循環(huán)。肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第34頁不一樣免疫抑制劑對引發(fā)心血管疾病高危原因影響不良反應激素CsA（環(huán)孢素）他克莫司西羅莫司驍悉AZA（硫唑嘌呤）新發(fā)糖尿病血脂異常高血壓骨密度流失（）貧血和白血球降低癥傷口延遲愈合腹瀉，惡心/嘔吐蛋白尿GFR降低GFR：腎小球率過濾不良反應嚴重程度：

輕到中度

中到重度

（

）有可能，但不確定

KDIGOClinicalPracticsGuidelinefortheCareofkidneyTransplantRecipients.AmJTransplant;9(Suppl3):S15.驍悉無增加心血管疾病風險副作用肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第35頁感染肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第36頁移植后易發(fā)感染原因感染是移植后常見并發(fā)癥。移植術(shù)后，需終生服用免疫抑制劑以預防排斥反應發(fā)生，因為免疫系統(tǒng)受到藥品抑制，感染危險會增加。因為免疫力低下，反抗生素敏感度不高，一旦感染很不輕易控制。肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第37頁移植后感染常見類型單純皰疹病毒（HSV1和HSV2）幾乎全部些人一生中都會接觸到HSV1，它引發(fā)嘴唇疼痛，甚至造成眼部感染。流感巨細胞病毒（CMV）感染——移植后最常見病毒感染CMV是與腎移植術(shù)后肺部感染關(guān)系最親密病毒，活動性感染發(fā)病率達50-70%以上，有10-30%出現(xiàn)癥狀，已成為腎移植受者早期主要感染合并癥和死亡原因。其它病毒感染《中國腎移植手冊》第二版肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第38頁移植后預防病毒感染辦法保持良好作息；堅持運動；注意飲食平衡，多攝入富含維生素C食品；依據(jù)氣候改變增減衣物。飯前便后洗手，勤洗澡，勤換衣褲。培養(yǎng)良好洗手習慣（使用肥皂和刷子），洗刷最少一分鐘，注意手指甲要刷潔凈。居室內(nèi)要經(jīng)常通風換氣；在術(shù)后頭6個月內(nèi)盡可能不去公共場所，非去不可時要帶口罩，并降低逗留時間。切勿食用生或過期食物；千萬不要與他人共享一份食物或飲料，也不要共用一個容器。在做家務時應該戴手套。即使皮膚有微小傷口，也要及時做消毒處理。接收洗牙等牙科操作之前應按照醫(yī)生指導服用抗生素。保持安全性關(guān)系，千萬不要和任何人共用生活用具，如餐具、牙刷、剃刀等。肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第39頁治療方面注意事項堅持按計劃接種疫苗（如白喉、破傷風、乙肝疫苗等）

，但不提議接種活疫苗。依據(jù)醫(yī)生制訂治療計劃，按時、按量服藥。定時復查環(huán)孢素A、他克莫司等免疫抑制藥品濃度，并依據(jù)血藥濃度來調(diào)整用藥量。選擇適合抗病毒藥品。國際教授委員會對現(xiàn)有預防性CMV治療相關(guān)性數(shù)據(jù)進行回顧，結(jié)果顯示：萬賽維預防治療100天可顯著降低CMV病毒血癥發(fā)生率，且降低程度優(yōu)于更昔洛韋治療后病毒血癥發(fā)生率：更昔洛韋：10.4%萬賽維：2.9%FishmanJA,etal.,ClinTransplant.Mar-Apr;21(2):149-58.肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第40頁骨質(zhì)疏松肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第41頁移植后輕易發(fā)生骨質(zhì)疏松原因移植前疾病影響移植后運動降低移植后免疫抑制劑使用常見免疫抑制劑引發(fā)骨質(zhì)疏松危險性排行榜驍悉（-）環(huán)孢素A、他可莫司（+）皮質(zhì)激素（++）肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第42頁發(fā)生骨質(zhì)疏松后表現(xiàn)疼痛。是骨質(zhì)疏松最常見表現(xiàn)，普通位于腰背部、臀部和大腿等多個部位。疼痛常沿脊柱向兩側(cè)擴散，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時加重，個別患者表現(xiàn)為慢性腰痛。肌肉痙攣。骨質(zhì)疏松患者比較輕易肌肉痙攣，普通認為是急性血鈣降低所致。全身無力。身體變矮，畸形。身高測定發(fā)覺變矮，或者出現(xiàn)駝背、脊柱側(cè)彎、胸廓畸形，有患者甚至出現(xiàn)呼吸受影響。骨折。這是骨質(zhì)疏松主要并發(fā)癥。肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第43頁移植后骨質(zhì)疏松防治從飲食中攝取足夠鈣質(zhì)，確保每日鈣攝入量為800-1200mg（約為牛奶800ml）；熬骨頭湯時加些醋，可幫助溶解骨頭中鈣。戶外有氧運動天天1小時，可采取散步、打太極拳、游泳等方式。戒煙，防止攝入過多咖啡和酒精。補充活性維生素D，如羅蓋全。預防骨折。降低鎮(zhèn)靜藥品和抗組胺藥品使用；檢測并糾正視力，保持視野正常；訓練智力，提升反應能力；降低室內(nèi)障礙物，如電話線、地毯，確保樓梯扶手牢靠；穿拖鞋、路面不平或過于光滑時，要格外小心。絕經(jīng)期婦女能夠考慮服用雌激素治療。肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第44頁肝移植受者煩惱乙肝復發(fā)惡性腫瘤肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第45頁肝移植受者煩惱乙肝復發(fā)惡性腫瘤肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第46頁預防肝移植術(shù)后乙肝復發(fā)是提升肝移植受者長久存活率關(guān)鍵在我國，接收肝移植大多數(shù)患者患有HBV相關(guān)性疾病。HBV未控制者肝移植術(shù)后80％上均會發(fā)生HBV再感染，而且在平均2年左右即可形成肝硬化。HBV未控制者肝移植術(shù)后1年和5年存活率分別為72％和51％，均低于因其它疾病(如膽汁郁積性疾病)而接收肝移植者(分別為84％和74％)。賈繼東等.中華肝臟病雜志;10:61.肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第47頁肝移植術(shù)后乙肝復發(fā)影響原因血循環(huán)及其它肝外器官中HBV存在與復制大劑量免疫抑制劑應用嚴重抑制了機體免疫系統(tǒng)，尤其是激素可直接促進HBV復制復發(fā)率高低與原發(fā)病及術(shù)前HBV復制狀態(tài)相關(guān)：乙型肝炎肝硬化且術(shù)前有活動性HBV復制者復發(fā)率最高(83％)有乙型肝炎肝硬化但術(shù)前無HBV活動性復制者復發(fā)率居中(58％)HBV所致暴發(fā)性肝衰竭術(shù)后復發(fā)率低(16％)肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第48頁肝移植術(shù)后乙肝復發(fā)癥狀多數(shù)乙肝復發(fā)發(fā)生在移植后3年內(nèi)，以后再發(fā)生率顯著降低。經(jīng)典特點是HBsAg轉(zhuǎn)陽，HBV復制水平升高，移植肝活檢發(fā)覺病毒顆粒。肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第49頁肝移植術(shù)后乙肝復發(fā)預防術(shù)前：接收正規(guī)抗病毒治療術(shù)中：無肝期給予大劑量HBIG去除血中殘余病毒術(shù)后：長久應用抗病毒藥品預防乙肝復發(fā)肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第50頁肝移植受者煩惱惡性腫瘤乙肝復發(fā)肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第51頁

新發(fā)腫瘤發(fā)生率為4.7-15.7%，大個別發(fā)生在移植后36個月以內(nèi)。最常見是皮膚癌和PTLD（移植后淋巴增殖性疾?。?。肝癌肝移植術(shù)后復發(fā)肝癌肝移植術(shù)后5年內(nèi)，有24.8%出現(xiàn)肝癌復發(fā)，因復發(fā)死亡者占全部死亡人數(shù)57.1%。從復發(fā)到死亡平均約6.3個月：大個別肝癌復發(fā)在移植后1-2年內(nèi)發(fā)覺．其中約1／3在6個月內(nèi)復發(fā)。肝移植術(shù)后惡性腫瘤發(fā)生情況中華腫瘤學雜志.;29:237-8外科理論與實踐.外科理論與實踐.:13306-9.肝移植術(shù)后新發(fā)惡性腫瘤肝移植影響術(shù)后長期存活的因素和防治第52頁肝移植術(shù)后惡性腫瘤發(fā)生原因移植時腫瘤切除不全移植后免疫抑制狀態(tài)下微轉(zhuǎn)移灶加速生長中華腫瘤學雜志.;29:237-8外科理論與實踐.外科理論與實踐.:13306-9.新發(fā)腫瘤腫瘤復發(fā)長久免疫抑制狀態(tài)和免疫抑制劑本身誘變作用酒精性肝病、吸煙及高齡等他克莫