中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會

中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病組

中華神經(jīng)科雜志8月第50卷第8期

中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識

幻燈片制作者：新疆醫(yī)科大學第二從屬醫(yī)院神經(jīng)內科哈斯也提·依不來音

中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第1頁

缺血性腦卒中發(fā)病率、致殘率和死亡率高，給社會和家庭帶來了沉重經(jīng)濟負擔，成為影響中老年人健康主要原因。在缺血性腦卒中防治中，不但要重視高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、吸煙等危險原因，還應重視頭頸部動脈粥樣硬化治療。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第2頁

頭頸部動脈狹窄是動脈粥樣硬化發(fā)展嚴重階段。伴有頭頸部動脈狹窄腦卒中是造成嚴重殘疾與死亡主要類型。顱內動脈狹窄發(fā)生率為46.6%，其中9.11%合并頸動脈與椎動脈顱外段狹窄。伴有頭頸部動脈狹窄或閉塞腦卒中患者入院時癥狀、體征更嚴重，住院時間更長，復發(fā)性腦卒中百分比更高。所以，頭頸部動脈狹窄應作為腦卒中發(fā)生前一級預防主要干預目標。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第3頁

伴隨影像學檢驗與腦血管介入技術發(fā)展，對頭頸部動脈粥樣硬化觀察越來越全方面細致，與病理學診療越來越靠近。頭頸部血管影像學診療匯報能夠給出血管病變部位，而且對動脈存在斑塊及性質、動脈發(fā)生狹窄及狹窄程度描述得十分詳細。不過，相比之下臨床診療卻顯得過于簡單，也缺乏統(tǒng)一、公認診療分類。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第4頁

而在未發(fā)生腦梗死頭頸部動脈粥樣硬化性病變中，對輕度狹窄或未造成狹窄僅表現(xiàn)為斑塊或內中膜增厚血管病變應該怎樣恰當處理等問題，已發(fā)表指南或共識均未包括。哪些需要治療？怎樣合理治療？這些屬于臨床熱點但爭議很大問題卻尚無共識發(fā)表。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第5頁

所以，迫切需要建立統(tǒng)一中國頭頸部動脈粥樣硬化臨床診療分類與治療標準。建立這項診治規(guī)范，對統(tǒng)一血管超聲、影像學和臨床診療以及藥品治療、頸內動脈剝脫術（CEA）與頸動脈支架植入術（CAS）手術風險評定，有主要指導意義。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第6頁

本項共識所提頭頸部動脈為：頭部動脈包含頸內動脈與椎動脈顱內段，大腦中動脈，大腦前動脈，大腦后動脈和基底動脈；頸部動脈包含頸動脈與椎動脈顱外段，以及鎖骨下動脈和頭臂動脈。頭頸部動脈粥樣硬化性病變主要包含動脈斑塊形成、狹窄和閉塞，以及頸動脈內中膜增厚。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第7頁一、頭頸部動脈硬化影像學診療特點1.血管超聲診療方法：血管超聲檢驗能夠檢測頸動脈內中膜厚度。頸動脈血管超聲能夠清楚顯示頸動脈斑塊性質，經(jīng)過超聲灰階圖像可將斑塊分為高回聲斑塊、等回聲斑塊、低回聲斑塊及異質回聲斑塊。異質回聲斑塊內多含有脂質成份、壞死物質或有斑塊內出血等，常提醒為易損斑塊；而高回聲斑塊則多鈣化或者富含纖維成份，提醒斑塊較穩(wěn)定。血管超聲顯示斑塊表面不規(guī)則或凹陷大于2mm即提醒潰瘍形成。頸動脈血管超聲在評價血流動力學方面發(fā)揮著主要作用。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第8頁一、頭頸部動脈硬化影像學診療特點經(jīng)顱內多普勒超聲（transcranialDoppler，TCD）經(jīng)過測定血管血流速度來評定顱內動脈狹窄程度，在監(jiān)測狹窄程度>50%大腦中動脈敏感度和特異度較強，但準確性受骨窗和操作者技術影響較大。椎動脈顱外段解剖位置較深，血管超聲能夠檢驗椎動脈狹窄。假如單純血管超聲線陣探頭檢驗困難，能夠選擇低頻凸陣探頭。血管超聲難以檢出鎖骨下動脈和頭臂動脈狹窄病變。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第9頁一、頭頸部動脈硬化影像學診療特點2.血管造影診療方法：CT血管造影（CTA）能夠清楚顯示頭頸部動脈斑塊與狹窄程度。CTA三維成像效果很好，空間分率率高。CT血管分析測量頭頸部動脈粥樣硬化斑塊體積、斑塊組成和斑塊類型。并可依據(jù)斑塊密度將斑塊分為軟斑塊（<60HU），混合斑塊（60-130HU）和鈣化斑塊（>130HU）。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第10頁一、頭頸部動脈硬化影像學診療特點2.血管造影診療方法：對頭頸部動脈斑塊與狹窄進行MRI檢驗。高分辨磁共振成像（HRMRI）顯示斑塊形態(tài)、斑塊體積，能夠分析斑塊性質、斑塊纖維冒、脂質關鍵大小、斑塊鈣化、斑塊內出血。磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）可顯示頭頸部動脈狹窄，并測量狹窄程度。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第11頁一、頭頸部動脈硬化影像學診療特點3.DSA診療方法：DSA—直被作為診療頭頸部動脈疾病金標準。CTA或MRA不能明確頭頸部動脈閉塞性病變，有頭頸部動脈狹窄支架治療指征患者應進行DSA檢驗。DSA能夠明確病變部位、測量管腔狹窄程度及范圍，尤其是掌握血流動力學改變及側支循環(huán)建立。DSA作為有創(chuàng)檢驗，存在手術風險、造影劑過敏及輻射量較大等問題。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第12頁二、頭頸部動脈硬化分類標準1.在循證醫(yī)學標準指導下，參考世界卒中組織指南制訂方法，推薦強度和證據(jù)等級標準參考了國際指南和慣用標準。推薦意見盡可能依據(jù)最可靠證據(jù)，缺乏高等級證據(jù)則參考當前可得到最好證據(jù)，而且充分結合國情和經(jīng)驗，討論達成共識。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第13頁二、頭頸部動脈硬化分類標準2.動脈斑塊病理學分類標準。動脈粥樣硬化經(jīng)典病變發(fā)生發(fā)展經(jīng)過4個階段。第一是脂紋期，脂紋是動脈硬化早期病變。第二是纖維斑塊期，脂紋深入發(fā)展、演變?yōu)槔w維斑塊。第三是粥樣斑塊形成期，動脈內膜表面可見顯著隆起灰黃色斑塊。第四是繼發(fā)性病變期，包含：（1）斑塊內出血；（2）斑塊破裂；（3）血栓形成；（4）鈣化；（5）動脈瘤形成。易損斑塊包含動脈斑塊部分III期病變和IV期病變，也稱為不穩(wěn)定斑塊（unstableplaque）。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第14頁二、頭頸部動脈硬化分類標準Naghavi等依據(jù)尸檢資料提出了診療易損斑塊主要標準和次要標準。主要標準包含：（1）斑塊內活動性炎癥；（2）薄纖維冒及大脂質關鍵；（3）內皮細胞脫落伴表層血小板聚集；（4）裂隙斑塊與受損斑塊；（5）嚴重狹窄。次要標準：（1）淺表鈣化結節(jié)；（2）黃色斑塊；（3）斑塊內出血；（4）內皮功效異常；（5）延展重構。臨床上血管超聲和CTA可檢測到斑塊大部分為易損斑塊。所以，易損斑塊及時有效診療與治療對于預防缺血性腦卒中發(fā)生含有主要意義。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第15頁二、頭頸部動脈硬化分類標準3.頭頸部動脈斑塊與狹窄分類標準。依據(jù)動脈斑塊性質分為動脈鈣化斑塊、潰瘍型斑塊、斑塊內出血、斑塊附壁血栓。依據(jù)動脈狹窄程度分為輕、中、重度狹窄。動脈狹窄50%以下為輕度狹窄，50%-69%為中度狹窄，70%以上為重度狹窄。假如存在2處以上大于50%動脈狹窄或閉塞，能夠定義為多發(fā)性頭頸部動脈硬化。不過，診療應標明動脈名稱、狹窄程度、狹窄或閉塞動脈支數(shù)和左右側。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第16頁三、頭頸部動脈粥樣硬化診療分類（一）顱外動脈粥樣硬化1.頸動脈內中膜增厚。2.頸動脈斑塊：包含頸動脈鈣化斑塊、頸動脈潰瘍型斑塊、頸動脈斑塊內出血、頸動脈附壁血栓。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第17頁三、頭頸部動脈粥樣硬化診療分類（一）顱外動脈粥樣硬化3.動脈狹窄或閉塞：（1）頸動脈狹窄或閉塞：包含頸動脈竇部狹窄或閉塞、頸內動脈顱外段狹窄或閉塞、頸總動脈狹窄或閉塞。（2）椎動脈狹窄或閉塞：包含椎動脈V1段狹窄或閉塞、椎動脈V2段狹窄或閉塞、椎動脈V3段狹窄或閉塞。（3）鎖骨下動脈狹窄或閉塞。（4）頭臂動脈狹窄或閉塞。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第18頁（二）顱內動脈粥樣硬化動脈狹窄或閉塞：（1）頸內動脈顱內段狹窄或閉塞。（2）大腦中動脈狹窄或閉塞：包含大腦中動脈M1段狹窄或閉塞、大腦中動脈M2段狹窄或閉塞、大腦中動脈M3段狹窄或閉塞。（3）大腦前動脈狹窄或閉塞。（4）椎動脈V4段狹窄或閉塞。（5）基底動脈狹窄或閉塞。（6）大腦后動脈狹窄或閉塞。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第19頁（三）多發(fā)性頭頸部動脈粥樣硬化中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第20頁四、頭頸部動脈粥樣硬化治療標準推薦意見：（1）對于頸動脈內中膜增厚患者，無缺血性腦卒中癥狀，提議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙飲酒等相關危險原因（I級推薦，A類證據(jù)）。假如血脂在正常范圍以內，不提議使用他汀類藥品治療（III級推薦，D類證據(jù)）。（2）對于頸動脈內中膜增厚患者，假如近期發(fā)生缺血性腦卒中，提議使用他汀類藥品治療（II級推薦，B類證據(jù))。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第21頁四、頭頸部動脈粥樣硬化治療標準推薦意見：（1）對于頸動脈斑塊患者，無缺血性腦卒中癥狀，提議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關危險原因。對于頸動脈不穩(wěn)定性斑塊或斑塊伴狹窄50%以上者，無缺血性腦卒中癥狀，不論血脂是否異常，提議使用他汀類藥品治療，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下（I級推薦，B類證據(jù)）。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第22頁四、頭頸部動脈粥樣硬化治療標準推薦意見：對于頸動脈斑塊伴狹窄50%以下患者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍以內，可依據(jù)斑塊穩(wěn)定性和用藥風險效益比個體化考慮是否選取他汀類藥品治療（III級推薦，D類證據(jù)）。（2）對于頸動脈斑塊患者，假如近期發(fā)生缺血性腦卒中，提議使用他汀類藥品治療，參考《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南》（I級推薦，A類證據(jù)）。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第23頁四、頭頸部動脈粥樣硬化治療標準推薦意見：（1）對于無癥狀頸動脈狹窄或閉塞，提議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙、飲酒等相關危險原因（I級推薦，A類證據(jù)）。（2）對于有癥狀頸動脈狹窄，提議參考《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南》（I級推薦，A類證據(jù)）。(3)對于頸動脈狹窄CEA和CAS治療，提議參考《中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南》（I級推薦，A類證據(jù)）。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第24頁四、頭頸部動脈粥樣硬化治療標準推薦意見：（1）對于無癥狀椎動脈狹窄，提議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等相關危險原因(I級推薦，A類證據(jù))。（2）對于有癥狀椎動脈狹窄，提議參考《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南》（I級推薦，A類證據(jù)）。(3)對于椎動脈狹窄支架介入治療，提議參考《中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南》（II級推薦，C類證據(jù)）。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第25頁四、頭頸部動脈粥樣硬化治療標準推薦意見：（1）對鎖骨下動脈或頭臂動脈狹窄，提議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等相關危險原因（I級推薦，A類證據(jù))。（2）對于有癥狀鎖骨下動脈或頭臂動脈狹窄，推薦抗血小板、他汀等藥品治療（II級推薦，C類證據(jù)）。(3)鎖骨下動脈或頭臂動脈狹窄（>70%）并發(fā)鎖骨下動脈盜血綜合征時，參考《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南》，提議使用支架或內膜剝脫術治療（II級推薦，C類證據(jù)）。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第26頁四、頭頸部動脈粥樣硬化治療標準推薦意見：（1）對于無癥狀性顱內動脈狹窄或閉塞，提議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等相關危險原因（I級推薦，A類證據(jù)）。（2）對于有癥狀性顱內動脈狹窄，提議參考《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南》。（3）對于癥狀性顱內動脈重度狹窄（70%），在藥品防治無效時，對介入手術風險較低者，可選擇血管內介入治療，提議參考《中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南》（III級推薦，C類證據(jù)）。中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識第27頁年中國缺血性卒中/TIA二級預防指南頸動脈顱外段狹窄：1、對于近期發(fā)生TIA/6個月內發(fā)生缺血性卒中合并同側頸動脈顱外段嚴重狹窄（70-79%）患者，假如預計圍手術期死亡和卒中復發(fā)可能，推薦行CEA或CAS治療（一級推薦，A級證據(jù)）2、對于近期發(fā)生TIA/6個月內發(fā)生缺血性卒中合并同側頸動脈顱外段中度狹窄（50-69%）患者，假如預計圍手術期死亡和卒中復發(fā)可能推薦行CEA或CAS治療（一級推薦，A級證據(jù)）中國頭頸部動脈粥樣硬化診治