如何把病人帶回到春天的陽光里如何把病人帶回到春天的陽光里第1頁-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京主要內容醫(yī)患溝通主要性1怎樣調動治療動力2怎樣細化治療性生活方式改變3怎樣激勵患者自我健康管理4如何把病人帶回到春天的陽光里第2頁醫(yī)患溝通主要性

高血壓、糖尿病、冠心病和缺血性腦血管病等慢性病有效管理，是小區(qū)全科醫(yī)生主要工作內容，也是一個比較困難課題。

因為這類疾病不但需要有效藥品治療，有責任心醫(yī)生隨訪，而且更需要病人長久主動配合——尤其是在改變不良生活方式方面——這一項能夠說起著決定性作用。醫(yī)生與病人良好溝通是提升病人治療依從性必不可少路徑。——醫(yī)患溝通是決定防治慢性病成敗主要原因之一-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第3頁世界醫(yī)學教育聯合會《福岡宣言》全部醫(yī)生必須學會交流和處理人際關系技能。缺乏共鳴（共情）應該看做與技術不夠一樣，是無能力表現。所以，應該認為醫(yī)患交流是醫(yī)生必修課。-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第4頁高血壓危害特點：隱匿性——緘默殺手

筆者曾經對88名1、2級高血壓患者進行調查，其中有近50%不能按醫(yī)囑服藥和定時復查血壓，或拒絕藥品治療對治療態(tài)度、治療行為與血壓水平進行了分析-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第5頁-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京對88例高血壓病人治療態(tài)度與行為調查治療行為分級例數重視（%）不在意（%）不知曉（%）遵醫(yī)囑規(guī)則服藥12019O1N=4522523(93.4)1(2.2)1(4.4)不按規(guī)則服藥1237160N=27241(29.6)3(70.4)0不服藥19171N=16270(6.25)6(81.25)1(12.5)如何把病人帶回到春天的陽光里第6頁-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京88例高血壓病人治療行為與血壓水平對照分析（血壓單位mmHg±s）血壓收縮壓舒張壓治療行為例數正常（%）異常（%）mmHgmmHg遵醫(yī)囑規(guī)則服藥4530(66.7)15(33.3)139.6±16.389.3±9.7不按規(guī)則服藥2710(37)17(63)152.4*±17.399.3**±9.9不服藥162(12.5)14(87.5)163.9**±14.996.7***±6.1與規(guī)則服藥比較*p<0.05**p<0.01***p<0.001如何把病人帶回到春天的陽光里第7頁不進行正規(guī)治療原因調查不了解高血壓對人體危害；擔心藥品副作用而不愿服藥；認為不能根治藥不是好藥，吃不吃益處不大；認為自我感覺正常沒有必要治療工作忙，顧不上。

對高血壓認識不正確原因就占了80%。筆者曾認識二名不愿規(guī)律服藥患者，均拒不相信堅持用藥品治療高血壓主要意義，結果都死于突發(fā)大面積腦出血，年紀分別為40歲和50歲，令人十分惋惜。-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第8頁喚起對高血壓危害性警覺非常主要！百家講壇上，臺灣師范大學教授曾仕強曾談到中國人兩個特征：

第一，警覺性非常高；

第二，自主性非常強。小區(qū)醫(yī)生要研究：

——怎樣做好高血壓預警，使患者取得治療動力，以利及時開啟藥品治療；

——要研究怎樣教會患者自我健康維護，保持血壓在很好水平，有效預防心腦腎并發(fā)癥-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第9頁怎樣調動治療動力案例1：“1”和“0”小說患者男

62歲，退休前任單位部門經理，退休后開了一家企業(yè)，生意紅火。他患有高血壓、冠心病，幾次復診血壓高于160/100mmHg，經常發(fā)作心絞痛，靠含服硝酸甘油緩解。醫(yī)生了解到病人經常忘記服藥，因為“太忙了”。對話：您現在企業(yè)買賣不錯吧？

——是，訂單非常多，都做不過來。

家里也很順利？

——沒錯，兩個兒子都很爭氣，都在國外發(fā)展得很好。

家里也買了新房子？

——是，最近還買了新車。-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第10頁“假如不認真治療，后面將發(fā)生什么？”……“黃大夫，你說問題從沒有些人談到，我到大醫(yī)院，看教授門診，大夫也沒有說過，只是讓我吃藥或換另一個藥。我從來沒有把高血壓冠心病當回事，經常是想起來就吃藥，一忙就忘了。不過這次我得好好想一想了，你說很有道理。”再一次復診，血壓依然高于正常，問詢吃藥時間為天天8點，說明要6點到6點半吃藥血壓才能得到很好藥效。-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第11頁取得改變動力，才能主動改變?yōu)榉乐雇浄?，以及心臟突發(fā)事件，筆者提議患者把藥品隨身攜帶，同時備有水和搶救藥。從此這位病人真改變了，天天認真地按醫(yī)囑服藥，有不好感覺會主動來看病或打電話咨詢，不但血壓控制達標，而且原來存在心電圖心肌供血不足也有了顯著改進。-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第12頁傳輸治療理念比傳輸防治知識更主要正如人生觀是指導人生航標一樣，正確治療觀即治療理念是病人參加治療持久動力，所以應該成為治療開始醫(yī)患溝通最主要內容。中國傳統(tǒng)觀念中“人命，天注定”觀點、退休后普遍存在失落情緒、高齡病人抑郁狀態(tài)非常影響病人治療主動性對于建構治療動力最主要兩點理念：

——“健康是金”

——“我很主要”。-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第13頁怎樣使病人取得治療動力需要個體化

退休后人員：“壽而康”失落感強病人：重新取得享受夕陽紅信心。人常說一句話，是“活不活沒啥意思”，非常擔心自己成為兒女累贅。你夢想是什么？——醫(yī)生假如能夠準確了解病人不一樣“念想”，有放矢給與點撥，就有可能激發(fā)病人持久治療動力。如：

參加孫子成人儀式、

退休后孝順母親、

出外旅游、寫一本書等等。-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第14頁主動心理暗示方法依據心理學認知療法原理，以主動自我心理暗示方式取得治療動力。在門診碰到情緒比較低沉病人，我經常教病人說以下自我提醒話：我很主要，不論對我自己，還是對我親人和朋友；我很優(yōu)異，我是個好人，好人好報；我只要聽醫(yī)生話，認真治療，會慢慢好起來；我有信心，我樂觀，冬天既然來了，春天就在前面。我高興，我遇見好大夫，我滿意，我在好起來……

（引自許又新：《當代心理治療手冊》；北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯合出版社，1997年3月第1版，60-61頁[美]PhillipL.Rice著，胡佩誠等譯：《健康心理學》，中國輕工業(yè)出版社，年10月第1版，第94-98頁-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第15頁預測心血管并發(fā)癥風險以激活警覺系統(tǒng)診療檢驗方面：進行必要檢驗，明確合并心血管疾病風險分層最主要存在問題：國人普遍習慣是愿意在治療藥品上付費，而不愿意接收各種檢驗。-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第16頁預測心血管并發(fā)癥風險以激活警覺系統(tǒng)案例2：檢驗？還是不檢驗？這是個問題

一位新發(fā)高血壓病人，3次非同日血壓高于140/90mmHg，醫(yī)生提議：您能夠確定血壓高于正常；不過在正式開始治療以前，咱們需要對您相關心血管方面危險原因進行一下全方面評價，并除外繼發(fā)性高血壓，這就要作一些檢驗-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第17頁案例2：引導接收檢驗有什么項目？”“化驗一下血常規(guī)，尿常規(guī)，血液生化項目如血糖、血脂、肝功效、腎功效、血鉀鈉氯離子，還有X胸片、腹部B超檢驗、眼底檢驗等?！斑@么多檢驗，有這個必要嗎？而且需要多少錢？我沒有想到要作這么多檢驗?！薄斑@些檢驗對于您來說非常主要，關系到后續(xù)治療方案確實定和藥品選擇。假如您暫時不愿意，比如因為經濟有困難，咱們能夠先選擇最主要幾項，其它項目以后再作?！?5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第18頁案例2：引導接收檢驗（此時，病人往往說，還是聽您，只要是確實需要項目，我能夠做）（不過假如醫(yī)生說：那就隨您便，反正病長在您身上，您對自己不負責，我也沒有方法——則會引發(fā)病人反感：這醫(yī)生說話怎么嗆人呢？——可能要創(chuàng)收吧?。┳⒁鈱Υ芙^檢驗患者：尊重與等候-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第19頁慢性病治療過程醫(yī)患溝通

——細化健康生活方式指導注意管理治療細節(jié)減鹽：用鹽勺,用鹽統(tǒng)計限油：大油桶換小油瓶，2人1斤油吃10天有氧運動三五七、監(jiān)測體重腰圍情緒管理：八九與一、二戒煙限酒：拒絕煙草選擇健康。1兩酒為限語言生動，利于了解，利于縮短溝通距離如“口角”“撿錢”“印鈔機”-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第20頁慢性病治療過程醫(yī)患溝通

——細化健康生活方式指導注意管理治療細節(jié)減鹽：用鹽勺,用鹽統(tǒng)計限油：大油桶換小油瓶，2人1斤油吃10天有氧運動三五七、監(jiān)測體重腰圍情緒管理：八九與一、二戒煙限酒：拒絕煙草選擇健康。1兩酒為限-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第21頁低鹽飲食細化指導高血壓患者要做到低鹽飲食。鹽是一個緘默殺手，能夠抵消降壓藥藥效，增加心腦腎負荷損傷。低鹽飲食有利于保護心腦腎主要臟器功效，控制血壓和減輕水腫-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第22頁低鹽飲食細化指導注意食品含鹽量1個咸鴨蛋=4克鈉鹽

1根廣味香腸=3克鈉鹽10毫升醬油=1.5克鈉鹽

2兩面包=0.5克鈉鹽3克鈉鹽+食物中所含3克鈉鹽=6克鈉鹽/日（注：熟肉、水果、蔬菜、面點主食已經有3克鈉鹽）-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第23頁小卡片：怎樣做到低鹽飲食10關鍵點

烹調時少煎炒，多燒烤（僅需表面加鹽）當食物基礎做熟時再放鹽，將少許鹽撒于食物表面善于使用香料調味：如醋、大料、花椒、蔥姜蒜糖等，以降低用鹽盡可能不使用味精（使鹽味不顯）不要在餐桌上擺放鹽瓶-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第24頁小卡片：怎樣做到低鹽飲食（2）

拒絕全部腌制食品、醬菜醬肉和含鹽小吃（芝麻醬、炸醬面）注意北京高鹽食品四大樣：咸菜、咸鴨蛋、黃醬、醬豆腐購置食品要注意食物標簽含鈉鹽量量化用鹽：每日每人烹調用鹽3克，單獨盛出使用用醬油烹調時，不放鹽，學會享受食物本身鮮美味道-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第25頁激勵患者自我健康管理

明確血壓控制“達標值”，調動“自主系統(tǒng)”——

血壓監(jiān)測方法（4次/日），評價與統(tǒng)計擔心情緒自我調整與應對（倒計時10秒）細化階段診療計劃：隨訪時間，服藥要求（時間、方法），血壓、血糖、血脂、肝腎功效監(jiān)測，躲避并發(fā)癥風險并發(fā)癥早期癥狀識別與應對明確何時要馬上聯絡責任醫(yī)生或轉院年度再評價，進入新一輪自我健康管理。-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第26頁自我健康管理——榜樣力量案例3：王先生，男，65歲，年診療糖尿病重視自我健康管理，病情顯著改進每次就醫(yī)前有準備：

當前病情，治療現實狀況，請教與問詢王先生

年醫(yī)療計劃備忘錄-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第27頁榜樣力量醫(yī)院名稱時間項目內容備注三甲3月中旬腰骶椎骨骨密度、生化全項、糖化血紅蛋白、尿蛋白4項、心電圖已完成有結果三甲6月中旬糖化血紅蛋白、血脂生化7項、尿常規(guī)、血常規(guī)、頸動脈超聲

三甲9月中旬糖化血紅蛋白、生化全項、尿蛋白4項、雙下肢動脈超聲

三甲10月中旬糖尿病眼底檢驗、腹部B超、心電圖