認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)在ARDS治療中的作用第1頁/共37頁LOGOARDSARDS是各種原發(fā)病進(jìn)程中發(fā)生的一種急性呼吸衰竭以肺泡毛細(xì)血管損傷主要表現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難及頑固性低氧血癥急性肺損傷(ALl)的嚴(yán)重階段，死亡率較高第2頁/共37頁LOGOARDS患者的營(yíng)養(yǎng)不良ARDS患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率很高混合型營(yíng)養(yǎng)不良是影響ARDS的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的重要因素第3頁/共37頁LOGOARDS患者的營(yíng)養(yǎng)不良臨床上很多患者發(fā)病時(shí)已存在機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況不良ARDS機(jī)械通氣患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良第4頁/共37頁LOGOARDS營(yíng)養(yǎng)不良的原因1應(yīng)激激素、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等導(dǎo)致機(jī)體高分解代謝2葡萄糖利用障礙，酮體生成3瘦體組織（LBM）分解第5頁/共37頁LOGOARDS營(yíng)養(yǎng)不良的類型混合型營(yíng)養(yǎng)不良1.ONE2.TWO體重、三頭肌皮褶厚度等指標(biāo)及血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等內(nèi)臟蛋白明顯下降A(chǔ)RDS病人多存在嚴(yán)重的高分解代謝，短期內(nèi)即可出現(xiàn)混合型營(yíng)養(yǎng)不良第6頁/共37頁LOGOARDS代謝特點(diǎn)蛋白質(zhì)分解代謝加速

負(fù)氮平衡低白蛋白血癥瘦體組織含量降低第7頁/共37頁LOGOARDS代謝特點(diǎn)蛋白質(zhì)急性期蛋白合成增加

C-反應(yīng)蛋白a1-抗胰蛋白酶a2-巨球蛋白第8頁/共37頁LOGOARDS代謝特點(diǎn)蛋白質(zhì)氨基酸譜改變

BCAA濃度下降BCAA/AAA比例失調(diào)精氨酸、谷氨酰胺血漿濃度降低第9頁/共37頁LOGOARDS代謝特點(diǎn)脂肪

脂肪代謝加速血游離脂肪酸（FFA）水平升高成為供能的主要物質(zhì)脂肪氧化、動(dòng)員、分解增加第10頁/共37頁LOGOARDS代謝特點(diǎn)糖代謝糖異生增加，血糖升高葡萄糖直接氧化供能減少，無氧酵解增加胰島素受體缺乏，胰島素抵抗，葡萄糖利用障礙糖代謝第11頁/共37頁

肌糖原和肝糖原分解加速,脂肪大量氧化瘦體組織大量分解,各種結(jié)構(gòu)及功能蛋白被迅速消耗血糖的升高,機(jī)體對(duì)糖的利用減低血清白蛋白下降谷氨酰胺明顯減少血中氨基酸比例的失調(diào)

ARDS代謝特點(diǎn)

ARDS代謝特點(diǎn)第12頁/共37頁

ARDS代謝特點(diǎn)ARDS代謝特點(diǎn)REE150%-200%血糖、游離脂肪酸及酮體內(nèi)臟蛋白（血清白蛋白為代表）支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡低磷、低鎂及其他類型離子紊亂

抗氧化物質(zhì)大量消耗鐵、鋅、硒等微量元素的缺乏

第13頁/共37頁營(yíng)養(yǎng)支持原則盡早實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持可減少機(jī)械通氣時(shí)間,縮短住ICU時(shí)間如病人腸道功能允許,應(yīng)早期給予EN采取充分的措施避免反流和誤吸,因?yàn)檎`吸本身就可導(dǎo)致ARDS的發(fā)生第14頁/共37頁營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流，預(yù)防肝損傷能自控營(yíng)養(yǎng)的吸收營(yíng)養(yǎng)素較全面促進(jìn)腸蠕動(dòng)促進(jìn)釋放胃腸道激素改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位并發(fā)癥少、成本低第15頁/共37頁營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑的建立鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管傳統(tǒng)胃造口術(shù)、空腸造口術(shù)等經(jīng)皮微創(chuàng)造口術(shù)（PEG、PEJ等）第16頁/共37頁營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）第17頁/共37頁營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）ARDS病人的營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并聯(lián)合EPA，GLA以及一些抗氧化物質(zhì)，可以提高體內(nèi)的抗氧化水平，防止脂質(zhì)過氧化損害，減少BALF（支氣管肺泡灌洗液）中中性粒細(xì)胞數(shù)量，減低肺泡的通透性，改善氣體交換，縮短上機(jī)時(shí)間和ICU停留時(shí)間，減少進(jìn)一步的器官功能損傷。第18頁/共37頁營(yíng)養(yǎng)支持（腸外營(yíng)養(yǎng)）中心靜脈周圍靜脈深靜脈置管（鎖骨下靜脈置管）多瓶輸液全合一（All-in-One）腸外營(yíng)養(yǎng)支持方式第19頁/共37頁營(yíng)養(yǎng)支持（腸外營(yíng)養(yǎng)）腸外營(yíng)養(yǎng)液的組成電解質(zhì)微量元素水氨基酸脂肪乳劑碳水化合物維生素第20頁/共37頁營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥腹瀉腹脹嘔吐置管相關(guān)并發(fā)癥（營(yíng)養(yǎng)管打折、穿孔、堵塞、脫出、異物感）血糖不穩(wěn)、血脂升高、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥第21頁/共37頁營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥膿毒血癥糖代謝異常脂代謝異常腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥感染性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥第22頁/共37頁營(yíng)養(yǎng)支持中注意事項(xiàng)ARDS治療過程中常因限制液體的輸入而影響早期的營(yíng)養(yǎng)支持。大量含磷的能量物質(zhì)(ATP)被消耗,各種離子消耗的增加、攝入的不足、分布的異常、可使病人出現(xiàn)低鉀、低鈣、低磷、低鎂、低鈉、低氯等表現(xiàn)和對(duì)某些微量元素的需求增加1應(yīng)避免過度喂養(yǎng),特別是碳水化合物補(bǔ)充過多將導(dǎo)致的二氧化碳的產(chǎn)生過多,增加呼吸商,加重病人的呼吸負(fù)荷2應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持配方3注意營(yíng)養(yǎng)支持中的常見并發(fā)癥，如嘔吐、返流、誤吸、肝腎功能損害、血脂異常等4第23頁/共37頁LOGO特殊營(yíng)養(yǎng)素在ARDS中的作用谷氨酰胺魚油YourTextHereARDS第24頁/共37頁LOGO谷氨酰胺的作用誘導(dǎo)HSP表達(dá)維持腸道粘膜屏障其他第25頁/共37頁LOGO谷氨酰胺的作用保護(hù)肺泡上皮/血管內(nèi)皮細(xì)胞抑制肺泡上皮/內(nèi)皮細(xì)胞凋亡調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)HSP第26頁/共37頁LOGO谷氨酰胺的作用氧化生成ATP供能，參與粘膜細(xì)胞核酸以及蛋白質(zhì)的合成代謝，促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞的更新和再生，保持其超微結(jié)構(gòu)的完整性抑制腸道粘膜上皮細(xì)胞凋亡刺激機(jī)體產(chǎn)生高血糖素，增加萎縮腸粘膜中GLN

酶活性，以改善其自身組織結(jié)構(gòu)腸粘膜屏障增加血漿GSH儲(chǔ)存，保護(hù)腸上皮細(xì)胞免受氧自由基損害第27頁/共37頁LOGO谷氨酰胺的作用生成GSH，增強(qiáng)抗氧化能力增強(qiáng)機(jī)體免疫力調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡其他營(yíng)養(yǎng)支持，維持正氮平衡第28頁/共37頁魚油治療近年來研究顯示，富含W-3脂肪酸的魚油，能有效抑制局部肺組織炎癥介質(zhì)釋放。改善肺功能及預(yù)后。第29頁/共37頁魚油治療的機(jī)制抑制炎癥細(xì)胞活化降低炎癥介質(zhì)活性干擾致炎介質(zhì)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及基因轉(zhuǎn)錄第30頁/共37頁魚油治療中的應(yīng)用1.抑制局部肺組織炎癥介質(zhì)釋放2.改善肺功能3.延緩肺外器官病變4.改善預(yù)后1.增加氣體交換2.改善呼吸力學(xué)第31頁/共37頁魚油治療中的注意事項(xiàng)魚油攝入的途徑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)腸內(nèi)能增加腸道黏膜血供，預(yù)防腸黏膜絨毛功能的喪失從而保護(hù)腸屏障

起效慢，吸收差，尤其是魚油在脂質(zhì)代謝過程中會(huì)大量丟失腸外避開了脂質(zhì)代謝的影響，使血漿脂肪酸濃度升高常并發(fā)感染、膽汁淤積和肝功能損傷，導(dǎo)致治療效果下降第32頁/共37頁魚油治療中的注意事項(xiàng)早期主要表現(xiàn)為大量炎癥介質(zhì)釋放，而隨著疾病的進(jìn)展，抗炎因子的合成與釋放相應(yīng)啟動(dòng)，進(jìn)入代償性抗炎反應(yīng)綜合征階段，若此時(shí)應(yīng)用魚油，會(huì)抑制機(jī)體自身免疫功能，增加全身感染的風(fēng)險(xiǎn)。魚油應(yīng)用的時(shí)機(jī)第33頁/共37頁魚油治療中的注意事項(xiàng)魚油應(yīng)用的最佳劑量>0.05g·kg－1·d－1。生存率提高10％

住院時(shí)間降低15％抗生素用量減少30％目前認(rèn)為0.2g·kg－1·d－1的魚油能夠改善預(yù)后第34頁/共