如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第1頁內(nèi)容ICD術(shù)后發(fā)生室性心律失常原因ICD術(shù)后抗心律失常藥品使用糾正誘發(fā)原因合理選取抗心律失常藥品如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第2頁ICD術(shù)后心律失常發(fā)生原因基礎(chǔ)疾病存在心功效惡化藥品使用如利尿劑使用造成電解質(zhì)紊亂植入器械本身造成心理原因影響如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第3頁ICD術(shù)后心律失常發(fā)生原因交感神經(jīng)活性增加：誘發(fā)電活動異常加重病態(tài)心肌復(fù)極離散加重細胞外鉀轉(zhuǎn)移，造成低鉀復(fù)極離散增加ICa-L和細胞內(nèi)鈣超載,誘發(fā)觸發(fā)活性誘發(fā)或加重心肌缺血及心力衰竭如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第4頁ICD術(shù)后AAD使用意義抑制心律失常發(fā)生尤其是室性心律失常使原有心律失常頻率減慢增加ATP治療降低ICD放電延長ICD使用壽命改進患者生活質(zhì)量如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第5頁

首先糾正心律失常誘發(fā)原因:

----電解質(zhì)紊亂

尤其是低血鉀與低血鎂：利尿劑使用：排出增加消化道淤血：吸收降低RAAS系統(tǒng)激活：醛固酮增加排鎂洋地黃類藥品：抑制腎小管對鎂重吸收如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第6頁低鉀血癥時心電圖表現(xiàn)ECG改變U波增高T波振幅降低、平坦或倒置ST段下移如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第7頁

低鉀及低鎂血與心律失常

常見室性心律失常室性早搏：最常見嚴重低鉀及低鎂可誘發(fā)惡性室性心律失常

尖端扭轉(zhuǎn)型室速、室顫如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第8頁患者男性、61歲、MI后合并心力衰竭及室性心律失常如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第9頁靜脈推入胺碘酮150mg后→意識消失→

馬上電復(fù)律如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第10頁為何使用胺碘酮后心律失常惡化？患者為尖端扭轉(zhuǎn)VT為胺碘酮禁忌癥藥品治療首選鎂劑可同時補充鉀鹽血鉀維持血鉀在在4.5-5.5mM/L無室速是ECG:QT間期=610ms如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第11頁該患者室性心律失常治療：補充鎂鹽鎂劑使用：不主張常規(guī)使用主要適應(yīng)性：急性快速性室性心律失常當常規(guī)治療改進缺血無效多形性室速，尤其是尖端扭轉(zhuǎn)室速首選靜脈鎂劑方法：緊急情況：25%硫酸鎂10ml稀釋后靜脈緩?fù)?，之?.5-4g入500ml液點滴不緊急：門冬氨酸鉀鎂：1：10稀釋后靜脈點滴之后口服：2-4片，3次/日如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第12頁內(nèi)容ICD術(shù)后發(fā)生室性心律失常原因ICD術(shù)后抗心律失常藥品使用糾正誘發(fā)原因合理選取抗心律失常藥品如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第13頁ICD術(shù)后ADD使用Vaughan-William分類Ⅰ類Na離子阻斷劑Ⅰa:奎尼?、馼:利多卡因Ⅰc:普羅帕酮Ⅱ類β受體阻斷劑倍他樂克Ⅲ類K離子阻斷劑胺碘酮Ⅳ類Ca離子阻斷劑異搏定如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第14頁ICD術(shù)后ADD使用I類長久使用增加死亡率：逐步淡出臨床II類：受體阻斷劑唯一證實降低死亡率III類藥品胺碘酮、決奈達隆、索他洛爾IV類鈣離子拮抗劑如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第15頁心電圖特點：發(fā)作時QRS波群振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變；常見Q-T延長>0.5″，U波顯著；常見R-on-T現(xiàn)象。

奎尼丁誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第16頁

交感激活b1

受體b2

受體a1

受體

心肌細胞死亡心肌纖維化細胞凋亡心室肥厚MetoprololBisoprololPropranololCavidelor

ICD術(shù)后抗心律失常藥品應(yīng)用

—β受體阻滯劑（1）心室重構(gòu)心律失常如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第17頁-受體阻滯劑分類

主要分三大類

-

高度心臟選擇性1-受體阻滯劑

（metoprololbisoprololatenolol）

-

非心臟選擇性

-受體阻滯劑

(propranololsotalol)

-

兼有、

-受體阻滯劑

(carvedilollabetalol)如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第18頁-受體阻滯劑差異及怎樣選取？

三種主要差異

-心臟選擇性（1）

-脂溶性

-內(nèi)在擬交感活性（ISA）

這些差異可表示為死亡率高低

-臨床選取：親脂性/心臟選擇性/無ISA最大程度地保護心肌，抑制心律失常，降低猝死如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第19頁抗心律失常藥品應(yīng)用

—β受體阻滯劑（1）怎樣使用急性期：靜注艾司洛爾0.5mg/kg/1min靜注，0.05-0.2mg/kg/min靜滴，或美托洛爾2.5-5mg/2min靜注穩(wěn)定后美托洛爾12.5mg2次/d,逐步增加到最大耐受量如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第20頁抗心律失常藥品應(yīng)用

—β受體阻滯劑（1）抑制室性心律失常改進預(yù)后預(yù)防猝死是當前唯一證實能夠降低死亡率抗心律失常藥品如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第21頁ICD術(shù)后抗心律失常藥品選取

—胺碘酮（2）多重抗心律失常作用 拮抗交感神經(jīng)/弱β－受體阻滯劑作用 弱Ib類抗心律失常藥品作用 III類抗心律失常藥品作用 弱IV類抗心律失常藥品作用特征藥代動力學(xué)特點，需要負荷量，半衰期長穩(wěn)定或增加左室射血分數(shù)升高除顫閾值極少致心律失常，普通表現(xiàn)為心動過緩如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第22頁ICD術(shù)后怎樣使用胺碘酮？1、ICD除顫后仍發(fā)作室顫或無脈室速：300mg(或5mg／kg)靜脈注射（以5％葡萄糖稀釋，快速推注），然后再次除顫如仍無效可于10一15min后重復(fù)追加胺碘酮150mg(或2．5mg,／kg)，使用方法同前室顫轉(zhuǎn)復(fù)后：在初始6h以內(nèi)以1mg／min速度給藥；隨即18h以0．5mg／min速度給藥如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第23頁ICD術(shù)后怎樣使用胺碘酮？2、ATP治療或電復(fù)律后仍重復(fù)發(fā)作連續(xù)性室速：血流動力學(xué)穩(wěn)定連續(xù)性單形、多形性室速：首劑靜脈150mg，用5％葡萄糖稀釋后推注10min首劑用藥10～15min后如無效可重復(fù)靜脈150mg此種連續(xù)室速有重復(fù)發(fā)作可能，常需靜脈維持。聯(lián)合使用受體阻斷劑如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第24頁ICD術(shù)后怎樣使用胺碘酮？3、長久使用降低室性心律失常發(fā)生負荷量：600mg/d,共7d/400mg共7d維持量：普通200-300mg／d，女性或低體重者可減至200／d維持可與受體阻斷劑聯(lián)合使用如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第25頁多器官毒性作用，用藥期間需要監(jiān)測心電、甲功、肝功、等心臟毒性作用普通表現(xiàn)為心動過緩、傳導(dǎo)阻滯等，極少致室性心律失常心外六大毒性作用甲狀腺-甲亢甲減，皮膚，肺纖維化，眼睛，肝臟，消化道注意監(jiān)測長久使用胺碘酮副作用如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第26頁與胺碘酮比較相同處臨床電生理作用相同、抗心律失常譜類似；不一樣處不含碘：大大降低由碘引發(fā)甲狀腺、肺及眼等副作用作用時間短，半衰期短（13-19h）服用劑量大：400mg,BIDICD術(shù)后決奈達龍使用（3）ChengJWM.AmJHealth-SystPharm..67:S26DobrevD,etal.Lancet.;375:1212如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第27頁臨床研究顯示療效并不優(yōu)于胺碘酮副作用小，作用也小可用于胺碘酮有禁忌癥者對胺碘酮不能耐受者但心衰患者是禁忌癥因為ICD患者多數(shù)合并心衰，所以該藥使用有限ICD術(shù)后決奈達龍使用不足如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第28頁藥理作用非選擇性受體阻斷劑+動作電位延長抗心律失常作用主要與動作電位延長相關(guān)臨床適應(yīng)癥年輕患者心功效良好冠心病患者長久使用不改進預(yù)后負性肌力致心律失常作用抗心律失常藥品—索他洛爾（4）如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第29頁ICD術(shù)后鈣離子拮抗劑使用（5）主要針對冠狀動脈痙攣誘發(fā)室性心律失常怎樣選取非二氫吡啶類如地爾硫卓：使用到最大耐受量如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第30頁ICD術(shù)后鈣離子拮抗劑使用男性，53歲發(fā)作性胸悶胸痛5年，近三天暈厥3次入院，暈厥前有顯著胸痛，均發(fā)生在晚上或平靜時。既往診療有冠心病，高血壓如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第31頁暈厥前都有胸痛，ECG示Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，心率減慢，55bpm,但心肌酶正常暈厥時監(jiān)測統(tǒng)計心電圖以下：如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第32頁怎樣診療及治療？冠狀動脈造影：正常診療考慮為冠狀動脈痙攣→急性心肌缺血多形性室速→暈厥治療：加強擴冠及解痙攣藥品硝酸鹽藥品；降脂藥品；鈣離子拮抗劑；阿司匹林片等胺碘酮：靜脈口服如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第33頁藥品治療后仍重復(fù)發(fā)作室速，但頻率減慢（主要表現(xiàn)黑蒙）

發(fā)作前顯著胸痛，ECG示心率減慢（竇緩），下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第34頁藥品治療效果差后植入雙腔ICD如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第35頁胸痛發(fā)作時心率逐步減慢→心房起搏胸痛連續(xù)，缺血不停加重：下壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高，T波倒置如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第36頁胸痛發(fā)作→心率減慢連續(xù)性起搏，

下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但無VT發(fā)生缺血加重：下壁導(dǎo)聯(lián)ST弓背抬高，無室速發(fā)生5分鐘后胸痛消失：下壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高逐步恢復(fù)正常如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第37頁隨訪仍有胸痛發(fā)生，但程度顯著減輕無頭暈、黑蒙及暈厥雙腔ICD無放電每次胸痛仍有心動過緩及下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高胸痛時連續(xù)性起搏無VT如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第38頁小結(jié)本例為經(jīng)典冠狀動脈痙攣誘發(fā)VT/VF，但：冠狀動脈痙攣誘發(fā)VT/VF通常發(fā)生在前降支（LAD）廣泛前壁心肌缺血引發(fā)VT/VF→暈厥猝死此患者少見：常發(fā)生在夜間及平靜時為右冠狀動脈痙攣（IIIIIavf導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）下壁缺血→心動過緩VT/VF痙攣發(fā)生在什么部位？推測在開口處：引發(fā)竇房結(jié)動脈缺血竇緩單個室早RonT誘發(fā)多形性室速暈厥如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室心律失常效果第39頁本例小結(jié)治療