狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第1頁(yè)P(yáng)CI治療現(xiàn)實(shí)狀況與迷惑冠脈狹窄程度與預(yù)后關(guān)注心肌缺血與結(jié)局FFR及無(wú)創(chuàng)技術(shù)指導(dǎo)PCI狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第2頁(yè)P(yáng)CI治療現(xiàn)實(shí)狀況與迷惑冠脈狹窄程度與預(yù)后關(guān)注心肌缺血與結(jié)局FFR及無(wú)創(chuàng)技術(shù)指導(dǎo)PCI狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第3頁(yè)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第4頁(yè)P(yáng)CI治療顯著改進(jìn)STEMI近期預(yù)后Circulation.Jun23;119(24):3101-9.迄今為止規(guī)模最大STEMI患者急診PCI與溶栓療效比較薈萃分析表明——與溶栓治療相比，經(jīng)急診PCI治療STEMI患者短期（6周內(nèi)）死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低34%meta分析，共入選23項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)（n=8140）和32項(xiàng)觀察性研究（n=185900例）狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第5頁(yè)霍勇教授：適宜技術(shù)利用模式存在問(wèn)題

狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第6頁(yè)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第7頁(yè)仍有近50%患者在PCI術(shù)后1~≥5年

伴心絞痛發(fā)作CircCardiovascInterv.;5:1-15.入選12項(xiàng)最正確藥品治療vsPCI隨機(jī)對(duì)照研究，共7182例穩(wěn)定性冠心病患者年8月最新Meta分析仍有心絞痛發(fā)作患者百分比研究隨訪時(shí)間PCI術(shù)療效確切但仍難言完美

狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第8頁(yè)

冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)合理性

JAmCollCardiol.藥品治療相比，適應(yīng)證者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建與3年時(shí)校正后死亡或ACS風(fēng)險(xiǎn)較低（風(fēng)險(xiǎn)比0.61）相關(guān)。對(duì)不確定或不宜血運(yùn)重建患者，結(jié)果無(wú)顯著差異。不宜、不確定和適應(yīng)證患者接收藥品治療、PCI或CABG百分比提醒冠脈血運(yùn)重建相當(dāng)程度足和過(guò)分使用狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第9頁(yè)P(yáng)CI治療現(xiàn)實(shí)狀況與迷惑冠脈狹窄程度與預(yù)后關(guān)注心肌缺血與結(jié)局FFR及無(wú)創(chuàng)技術(shù)指導(dǎo)PCI狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第10頁(yè)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第11頁(yè)FalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.Ambroseetal.1988Nobuyoshietal.1991Giroudetal.1992>70%5070%<50%14%18%68%StenosispriortoMIMIpatients(n)MIpatients(n)0102030405060708090100Littleetal.198880%以上MI發(fā)生在不嚴(yán)重狹窄狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第12頁(yè)AS血栓形成事件主要臨床表現(xiàn)“易損”斑快概念與狹窄程度不相關(guān)好發(fā)部位不確定性存在多個(gè)“易損”斑塊急性冠脈綜合征

AcuteCoronarySyndromes對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化新認(rèn)識(shí)E.Braunwald,MDHarvardMed.School,Boston,MA狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第13頁(yè)ABBAAImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂區(qū)域脂質(zhì)關(guān)鍵粥樣斑塊管腔IVUS測(cè)量顯示，嚴(yán)重狹窄不一定是活動(dòng)病變狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第14頁(yè)《歐洲心臟雜志》“冠脈微血管病變研究進(jìn)展”主要表現(xiàn)為冠脈微血管病變狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第15頁(yè)臨床上十分常見(jiàn):微血管心絞痛、合并DMCAD、女性CAD、PCI術(shù)中慢血流/無(wú)復(fù)流、高血壓合并CAD、AMI占冠狀循環(huán)95%微小血管不能被SCA所檢測(cè),微血管病變能夠說(shuō)是海面下冰山冠狀動(dòng)脈微血管病變是否值得關(guān)注？狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第16頁(yè)無(wú)阻塞性CAD引發(fā)心絞痛與主要MACE風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)1998~哥本哈根心臟研究SCA11223例SAP/5705例健康主要終點(diǎn)MACE包含：心血管死亡、MI、卒中或CHF以及全因死亡女性數(shù)量（65%）顯著多于男性（32%）校正年紀(jì)、BMI、糖尿病、吸煙及服用降壓藥等后相同伴隨程度增加；彌漫性無(wú)阻塞CADMACE風(fēng)險(xiǎn)也對(duì)應(yīng)增加與無(wú)缺血性心臟病比，彌漫性無(wú)阻塞性CADMACE及全因死亡率增高狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第17頁(yè)冠脈通暢SAP對(duì)注射ACH病理反應(yīng)發(fā)生率高Ong及同事推測(cè)，有經(jīng)典心絞痛而無(wú)血液動(dòng)力學(xué)顯著狹窄冠脈舒縮異?？赡茉斐晌⒀苄孕慕g痛304例SCA勞力性心絞痛中，半數(shù)受試者SCA正?；騼H有極小異常。受試者接收冠脈內(nèi)ACH試驗(yàn)，62％被誘發(fā)出冠脈痙攣，且心外膜痙攣和微血管痙攣均勻分布。結(jié)果提醒，很多非阻塞性冠疾病而心絞痛癥狀經(jīng)典患者可能有與冠脈舒縮異常相關(guān)胸痛。JAmCollCardiol59:655-662.

。狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第18頁(yè)成功CTO再通后血管舒縮功效短暫性受損Galassi研究CTO血運(yùn)重建后前向血流恢復(fù)對(duì)血管功效影響100例DES治療CTOs，冠脈內(nèi)硝酸甘油注射后檢測(cè)CTO遠(yuǎn)端直徑1年隨訪直徑顯著增加。PCI后即刻，遠(yuǎn)側(cè)對(duì)內(nèi)皮依賴(lài)和非內(nèi)皮依賴(lài)刺激均未能應(yīng)答。隨訪時(shí)心房起搏依然誘發(fā)血管收縮，但硝酸化甘油引發(fā)血管舒張。這些結(jié)果提醒，CTO再通后繼之以短暫血管舒縮異常期，這對(duì)選擇支架有影響。AmCollCardiol59:711-718.狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第19頁(yè)

JACCACOVA（AbnormalCOronaryVAsomotion,-2篩查連續(xù)376例因運(yùn)動(dòng)引發(fā)心絞痛可疑CAD，304例（男50%、年紀(jì)66±10歲）SCA，139例（46%)50%；21例（7%）0%-49%；144例（47%）狹窄0%-20%。半數(shù)SCA未見(jiàn)或僅輕微狹窄。0%-20%124例，導(dǎo)管注射ACH，77例（62%)ACH試驗(yàn)呈陽(yáng)性，47例（38%）陰性。陽(yáng)性者中35例（45%）出現(xiàn)心外膜冠脈痙攣,近端痙攣僅1例，局限；中段8例中5例彌漫性、3例呈不足痙攣；26例（74%）痙攣位于冠脈遠(yuǎn)端者中25例呈彌漫性、僅1例為不足痙攣?？梢?jiàn)多數(shù)心外膜冠脈痙攣位于冠脈遠(yuǎn)端、幾乎全為彌漫性痙攣，同時(shí)，缺血性ECG改變和胸痛癥狀先于心外膜冠脈痙攣。另42例（55%）ACH試驗(yàn)陽(yáng)性者為微血管痙攣。狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第20頁(yè)ACH誘發(fā)試驗(yàn):痙攣從微細(xì)改變、經(jīng)微血管痙攣、嚴(yán)重引發(fā)心外膜痙攣、且從遠(yuǎn)端向近端擴(kuò)散狹窄：更多見(jiàn)于老年、男性、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性、單純運(yùn)動(dòng)引發(fā)胸痛多見(jiàn)、高TC多見(jiàn)無(wú)顯著狹窄：ACH試驗(yàn)陽(yáng)性者與陰性者比較，女性、運(yùn)動(dòng)引發(fā)胸痛及家族史更D多。狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第21頁(yè)現(xiàn)今，過(guò)分相信SCA，對(duì)這類(lèi)，尤其是女性，即使運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性會(huì)認(rèn)為是假陽(yáng)性，診為非心臟原因胸痛，延誤治療，并會(huì)無(wú)須要檢驗(yàn)倘若心絞痛癥狀經(jīng)典、結(jié)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性也可能認(rèn)為是微血管痙攣所致X綜征，但依據(jù)仍不足，不能完全確診。假如對(duì)這類(lèi)適合患者造影時(shí)加做ACH試驗(yàn)，不但能明確心絞痛是否由冠脈痙攣引發(fā)，而且能確定其嚴(yán)重程度加ACH試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行、安全可靠，值得推廣，國(guó)人資料，指導(dǎo)臨床狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第22頁(yè)HR0.50(0.25-0.97)P=0.0358

SakataYetal.JCardiol;59:14-21出院時(shí)使用尼可地爾(5mgtid),N=535出院時(shí)未使用尼可地爾N=1,311死亡生存率長(zhǎng)久使用尼可地爾顯著增加急性心?；颊逷CI術(shù)后生存率狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第23頁(yè)P(yáng)CI治療現(xiàn)實(shí)狀況與迷惑冠脈狹窄程度與預(yù)后關(guān)注心肌缺血與結(jié)局FFR及無(wú)創(chuàng)技術(shù)指導(dǎo)PCI狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第24頁(yè)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第25頁(yè)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第26頁(yè)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第27頁(yè)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第28頁(yè)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第29頁(yè)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第30頁(yè)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第31頁(yè)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第32頁(yè)預(yù)防和治療心肌缺血從而保護(hù)心肌組織是最主要任務(wù)最常見(jiàn)心肌缺血患者是伴有癥狀，不過(guò)無(wú)癥狀性心肌缺血一樣有預(yù)后意義。無(wú)癥狀性心肌缺血在日?；顒?dòng)中或者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中均可見(jiàn)到70S在CAD-AECG無(wú)癥狀性ST段壓低較有癥狀性ST段壓低更為常見(jiàn)普通定義為患者存在心肌缺血客觀證據(jù)而無(wú)對(duì)應(yīng)缺血癥狀狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第33頁(yè)圖1冠脈閉塞后事件發(fā)生次序-心臟舒張功效異常-心臟收縮功效異常-心室充盈壓增高-心電圖改變-心絞痛狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第34頁(yè)SAP中無(wú)癥狀性心肌缺血較有癥狀者更為常見(jiàn)AECG監(jiān)測(cè)約二分之一患者存在一過(guò)性ST段壓低在僅僅存在冠心病危險(xiǎn)原因患者中也統(tǒng)計(jì)到如約15%在輕至中度高血壓不伴有冠心病癥狀和體征約12%無(wú)CAD癥狀非胰島素依賴(lài)型DM者運(yùn)動(dòng)心電圖異常狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第35頁(yè)

圖2運(yùn)動(dòng)誘發(fā)有癥狀和無(wú)癥狀性心肌缺血患者預(yù)后

圖示伴隨時(shí)間推移，無(wú)MI和猝死心臟事件可能性大小。對(duì)照組是無(wú)CAD病史人群，組2是指冠心病藥品治療，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段壓低且伴有心絞痛癥狀患者，組1是指與組2其它情況相同，而無(wú)心絞痛癥狀患者（引自WeinerDA,etal.AmJCardiol,1988,62:1155.）狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第36頁(yè)短暫性缺血發(fā)作預(yù)后主要性：對(duì)治療有反應(yīng)——比索洛爾總體缺血負(fù)荷研究（TIBBS）-4目標(biāo)：TIBBS隨訪心臟事件與短暫性缺血發(fā)作及其治療關(guān)系背景：不明確HOLTER顯示短暫性缺血發(fā)作對(duì)SAP預(yù)后意義，藥品治療轉(zhuǎn)歸方法：8周隨機(jī)、對(duì)照比索洛爾和硝苯地平對(duì)SAP短暫性缺血發(fā)作影響。545例中，520例（95.4%）隨訪。心/非血管死亡、非致死性MI、因UAP住院和需CABG或PCI。結(jié)果：20例（23.1%）145次事件。6次以上32.5%，2～6次為25.0%，少于2次為13.2%（P<0.001）?！?次更輕易發(fā)生硬終點(diǎn)事件。對(duì)短暫性缺血發(fā)作有100%反應(yīng)一年事件17.5%，非100%反應(yīng)者32.3%（P=0.008）。比索洛爾低于硝苯地平（22.1%vs.33.1%，P=0.033）。結(jié)論：頻繁短暫性缺血發(fā)作是SAP事件發(fā)生率增加預(yù)測(cè)因子狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第37頁(yè)對(duì)那些藥品治療嚴(yán)重SAP，無(wú)癥狀性缺血者卻較有癥狀缺血者預(yù)后差。監(jiān)護(hù)室藥品治療不穩(wěn)定型心絞痛患者，連續(xù)48hECG統(tǒng)計(jì)發(fā)覺(jué)，無(wú)癥狀性心肌缺血預(yù)示1個(gè)月和2年臨床預(yù)后差。狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第38頁(yè)P(yáng)CI治療現(xiàn)實(shí)狀況與迷惑冠脈狹窄程度與預(yù)后關(guān)注心肌缺血與結(jié)局FFR及無(wú)創(chuàng)技術(shù)指導(dǎo)PCI狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第39頁(yè)MVD患者(ART-I試驗(yàn))CR：CABG/PCI84%/70%1yMACE：CABG者相同;PCI患者IR者顯著低于CRSTEMI伴MVD策略僅罪犯血管PCI與MV-PCI和階段PCI相比，對(duì)僅處理罪犯血管有利。MV-PCI與階段PCI相比，非完全血運(yùn)重建患者有顯著獲益僅罪犯血管PCI與階段PCI相比，后者存活率顯著增高盡力識(shí)別哪些冠狀動(dòng)脈狹窄應(yīng)被PCI狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第40頁(yè)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第41頁(yè)

[EuroPCR]COURAGE試驗(yàn)事后分析

無(wú)癥狀心肌缺血患者行PCI療效ACIP和SWISSI試驗(yàn)，血運(yùn)重建對(duì)臨床預(yù)后改進(jìn)比OMT好。COURAGE試驗(yàn)SI事后分析，SI發(fā)生率12%；SI較少接收隨即血運(yùn)重建，且不論接收何種治療，與基線時(shí)有心絞痛者比，SI患者較少發(fā)生ACSSI患者PCI和OMT在主要終點(diǎn)和復(fù)合終點(diǎn)中未見(jiàn)顯著差異接收PCI治療患者死亡率趨于降低(5%vs.11%)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第42頁(yè)ACIP、SWISSI和COURAGE試驗(yàn)匯總分析顯示，與OMT相比，PCI使死亡或MI發(fā)生率降低53%，死亡率降低66%。Fassa評(píng)論COURAGE試驗(yàn)顯示，SI患者接收PCI或OMT治療硬終點(diǎn)之間無(wú)顯著差異。然而，結(jié)果依然顯示，接收PCI患者在死亡率上可能會(huì)獲益。盡管已經(jīng)有匯總分析支持這一結(jié)果，但依然極難下必定結(jié)論，因?yàn)榇朔治鲆?guī)模不夠大，只能作為假設(shè)產(chǎn)生結(jié)果。而且，只有30%患者存在廣泛缺血（在灌注顯像中有>10%心肌顯示缺血），這是PCI可能獲益限制。狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第43頁(yè)以缺血為導(dǎo)向血運(yùn)重建改進(jìn)多支血管病變結(jié)局

JACC發(fā)表牙山多支血管注冊(cè)研究中接收PCI或CABG治療5340例42%心肌灌注成像，17%缺血行血運(yùn)重建。接收缺血導(dǎo)向血運(yùn)重建患者占PCI組12%和CABG組22%結(jié)論：以缺血為導(dǎo)向血運(yùn)重建有更加好長(zhǎng)久結(jié)局，“治療決議應(yīng)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)行功效檢測(cè)仔細(xì)評(píng)定有沒(méi)有客觀存在缺血”狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第44頁(yè)缺血和非缺血導(dǎo)向相比手術(shù)成功率相近（98.2%vs.98.5%）；PCI和CABG亞組成功率也相當(dāng)缺血導(dǎo)向組主要不良心臟或腦血管事件5年風(fēng)險(xiǎn)顯著較低（16.2%vs.20.7%）；且接收缺血導(dǎo)向PCI，其風(fēng)險(xiǎn)亦低于非缺血導(dǎo)向PCI（17.4%vs.22.8%；）。CABG亞組中不存在上述差異。缺血導(dǎo)向策略還較低了全隊(duì)列及PCI組再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)WilliamS.博士述評(píng)，“依據(jù)缺血表現(xiàn)來(lái)選擇進(jìn)行血運(yùn)重建是合理。但哪些患者接收血運(yùn)重建后可降低其死亡率和非致死性事件，還有待解答?！边M(jìn)行中ISCHIMIA試驗(yàn)將有可能回答上述問(wèn)題狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第45頁(yè)

[OCC]有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)功效性檢驗(yàn)對(duì)冠脈介入治療策略影響COURAGE試驗(yàn)事后分析即已表明，心臟殘余缺血程度是影響冠心病患者預(yù)后主要原因，不論患者是接收了PCI還是藥品治療，在殘余缺血從0%到10%區(qū)間改變中，隨訪死亡和mMI發(fā)生率從0%增高至39.3%。無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)包含運(yùn)動(dòng)ECG、同位素心肌灌注（MPI）、運(yùn)動(dòng)或藥品負(fù)荷超聲、藥品負(fù)荷磁共振（MRI）等。MPI顯示三支供血區(qū)域都有灌注缺損百分比僅為10%。在造影顯示LM，MPI顯示有大面積灌注缺損百分比也只有49%。狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第46頁(yè)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第47頁(yè)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第48頁(yè)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第49頁(yè)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第50頁(yè)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第51頁(yè)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第52頁(yè)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第53頁(yè)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第54頁(yè)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第55頁(yè)狹窄程度心絞痛還是心肌缺血夏豪第56頁(yè)血流貯備分?jǐn)?shù)（FFR）判斷心肌缺血有更高準(zhǔn)確,冠脈功效評(píng)價(jià)金標(biāo)準(zhǔn)