咳嗽專題知識講座咳嗽專題知識講座第1頁序言明·張三錫《醫(yī)學六要》——“百病唯咳嗽難醫(yī)”清·徐靈胎《咳嗽難醫(yī)論》——

謂其研求咳嗽治法,四十余年而后稍能措手.咳嗽專題知識講座第2頁一、概述（一）定義：咳嗽是指肺氣不清，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)出咳聲，或咳吐痰液一個肺系病證。有聲無痰稱為咳，有痰無聲稱為嗽，有痰有聲稱為咳嗽?？人詫ｎ}知識講座第3頁（二）證治源流《內經(jīng)》對咳嗽進行了較為詳細敘述，如“皮毛先受邪氣”、“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，等。分類：《內經(jīng)》以臟腑命名分五臟咳嗽；《諸病源候論》有十咳之稱。劉完素指出咳與嗽有別。張景岳把咳嗽歸納為外感、內傷兩大類，至今仍切合臨床實用。《景岳全書-咳嗽》說：“咳證雖多，無非肺病”咳嗽專題知識講座第4頁（三）范圍西醫(yī)學上呼吸道感染、急慢性支管炎、支氣管擴張、肺炎等疾病以咳嗽為主癥者，均可參考本病辨證論治。

咳嗽專題知識講座第5頁流行病學情況：咳嗽是內科病證中最為常見,發(fā)病率高,如上呼吸道感染整年皆可發(fā)病，冬春多發(fā)，多為散發(fā)性，常在氣候突變時流行，并可引發(fā)各種并發(fā)癥。肺炎亦為常見病，我國每年約250萬例病炎發(fā)生，12.5萬人因肺炎死亡；慢性支氣管炎患病率為3%~5%,50歲以上患病率可急劇上升至10%~15%,尤以嚴寒地域發(fā)病率更高。

咳嗽專題知識講座第6頁（四）當代醫(yī)學認識及進展

咳嗽既是一個生理保護性反應，又是各種呼吸系統(tǒng)疾病一個主要癥狀。慢性咳嗽咳嗽專題知識講座第7頁二、病因病機

六淫：風寒暑濕燥火肺臟虛弱痰濕蘊肺肝火犯肺腎臟虧虛外邪襲肺內邪干肺痰火宣降失常肺氣上逆咳嗽咳嗽專題知識講座第8頁病因病機咳嗽病理原因主要是痰和火.-------痰有寒熱之分,火有虛實之別.肝火﹙實火﹚犯肺,灼津為痰——熱痰肺陰虛火旺﹙虛火﹚,灼津為痰——熱痰肺氣虧虛,氣不化津,津聚成痰——寒痰脾失健運,水谷失化,濕聚成痰——寒痰寒痰與熱痰能夠相互轉化.外感咳嗽與內傷咳嗽相互影響為病.咳嗽專題知識講座第9頁《醫(yī)學心悟》指出“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙之火自內攻之則亦鳴?？人詫ｎ}知識講座第10頁三、診療1、咳逆有聲或伴喉癢咯痰。2、外感咳嗽多起病急，病程短，常伴惡寒發(fā)燒等表證；內傷咳嗽多為久病，常重復發(fā)作，病程較長，常伴其它臟腑失調癥狀。3、聽診可聞及兩肺呼吸音增粗，或伴干濕羅音。4、血常規(guī)、胸部X線檢驗等，有利于診療?？人詫ｎ}知識講座第11頁支氣管肺炎咳嗽專題知識講座第12頁慢支炎、肺氣腫、肺心病

咳嗽專題知識講座第13頁支氣管擴張咳嗽專題知識講座第14頁四、判別診療

咳嗽肺癰肺癆咳嗽內外之邪侵襲致宣降失常，肺氣上逆，咳嗽或伴咯痰、發(fā)燒等癥。感受熱毒，熱壅血瘀，蘊毒化膿而成癰，以咳嗽、胸痛、發(fā)燒、咳吐大量腥臭膿血痰為特征。體質虛弱、感染“癆蟲”，主癥為咳嗽、咯血、潮熱、盜汗，身體逐步消瘦等?？人詫ｎ}知識講座第15頁辨證論治辨證關鍵點1.辨外感內傷外感咳嗽內傷咳嗽起病較急、病程較短伴發(fā)燒惡寒頭痛等表證肺失宣通致氣促、氣急起病慢、病程長伴臟腑功效失調證侯肺失肅降致氣短、喘憋2.辨寒熱虛實咳嗽專題知識講座第16頁2辨寒熱虛實

寒證：多有“冷、淡、清、稀、青、白、遲”特點熱證：多有“熱、渴、稠、秘、紅、黃、數(shù)”特點咳嗽專題知識講座第17頁3、辨咳嗽時間（1）咳嗽白天多于夜間，病勢急、病程短，多為外感風寒或風熱。（2）早晨咳嗽陣發(fā)加劇，咳聲重濁，痰出咳減，多屬痰濕或痰熱。（3）午后或黃昏咳重，或夜間時有咳嗽，咳輕少痰，多為肺燥陰虛。（4）夜臥咳嗽較劇，甚則久咳致喘，多為虛寒證。

咳嗽專題知識講座第18頁4、辨痰性狀（1）辨色

白——風、寒、濕；黃——熱；灰——濕濁；血性痰（膿痰、鐵銹色痰）——肺臟風熱或痰熱；粉紅色泡沫——心肺氣虛，氣不主血。（2）辨質

稀薄——風寒、虛寒；粘——熱、燥、陰虛；稠厚——濕熱。（3）辨量

量少——多干性咳嗽；量多——多濕性咳嗽。（4）辨味

熱腥——痰熱；腥臭——痰熱成癰；味甜——痰濕；味咸——腎虛?？人詫ｎ}知識講座第19頁（二）治療標準1、分清虛實主次處理外感咳嗽治以宣肺散邪為主。忌斂澀.內傷咳嗽治當祛邪扶正,標本兼治,調理臟腑。忌宣散.2、咳嗽治療，除直接治肺外，還應從整體出發(fā)，注意治脾、治肝、治腎等。3、早期普通忌斂澀留邪，當因勢利導，肺氣宣暢則咳嗽自止；日久當祛邪止咳，扶正補虛，標本兼顧?？人詫ｎ}知識講座第20頁（三）分證論治風寒襲肺外感咳嗽風熱犯肺風燥犯肺痰濕蘊肺內傷咳嗽痰熱郁肺肝火犯肺肺陰虧耗咳嗽專題知識講座第21頁外感咳嗽1、風寒襲肺主癥：咳嗽聲重，氣急咽癢，咳痰稀薄，色白。兼次癥：鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒，發(fā)燒，無汗。舌脈：舌苔薄白。脈浮或浮緊。治法：疏風散寒，宣肺止咳。方藥：三拗湯合止嗽散，或小青龍湯趣味方歌止嗽散：陳干姐不愿借錢陳甘桔部菀芥前

中成藥：蛇膽陳皮散1支3次/日鎮(zhèn)咳寧膠囊1～2粒，3次/日咳嗽專題知識講座第22頁風寒咳嗽—三拗湯合止嗽散加減法咳嗽甚:加金沸草、矮地茶咽癢甚:加牛蒡子、蟬退鼻塞聲重:加辛夷花、蒼耳子挾痰濕:加半夏、厚樸、茯苓寒包火﹙外有風寒,里有郁熱﹚:咳嗽聲沙,氣急似喘,

痰黃粘稠,口渴心煩,或有身熱汗出.

加生石膏、黃芩、桑白皮咳嗽專題知識講座第23頁2、風熱犯肺主癥：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲音啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黃。兼次癥：咳時汗出，流黃涕，口渴，頭痛，肢楚，惡風，身熱。舌脈：舌質紅苔薄黃。脈浮數(shù)或浮滑。治法：疏風清熱，宣肺止咳。方藥：桑菊飲加減趣味方歌：為何杏桿皆連菊葉葦荷杏甘桔連菊葉中成藥：蛇膽川貝批杷膏15mL3次/日復方川貝止咳露（本院制劑）15mL3次/日咳嗽專題知識講座第24頁風熱咳嗽—桑菊飲加減法咳嗽甚:加前胡、枇杷葉、浙貝母.肺熱內盛:加黃芩、知母.咽痛聲沙:加射干、山豆根、崗梅根、牛蒡子等.鼻衄痰血:加白茅根、生地黃等夏令挾暑:加六一散、鮮荷葉咳嗽專題知識講座第25頁3、風燥犯肺主癥：干咳，連聲作嗆，無痰或有少許粘痰，不易咯出。兼次癥：喉癢，唇鼻干燥，咳甚則胸痛，或痰中帶有血絲，口干，咽干而痛，或鼻塞，頭痛，微寒，身熱。舌脈：舌質紅，苔薄白或薄黃。脈浮數(shù)或小數(shù)。治法：疏風清肺，潤燥止咳。方藥：桑杏湯加減燥證與風寒并見系為涼燥，方用杏蘇散。趣味方歌桑杏湯：傻子離母（想）傷人沙子梨母（想）桑仁中成藥：蜜煉川貝批杷膏1格3次/日養(yǎng)肺潤燥顆粒（本院制劑）15g3次/日咳嗽專題知識講座第26頁風燥傷肺—桑杏湯加減法

津傷甚:加麥冬、玉竹、花粉.

熱重:加生石膏、知母.

痰血:加生地黃、白茅根.咳嗽專題知識講座第27頁內傷咳嗽1、痰濕蘊肺主癥：咳嗽痰多，咳聲重濁，痰白粘膩或稠厚或稀薄，每于晨間咳痰尤甚，因痰而嗽，痰出則咳緩。兼次癥：胸悶，脘痞，嘔惡，納差，腹脹，大便時溏。舌脈：舌苔白膩。脈濡滑。治法：燥濕化痰，理氣止咳方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯趣味方歌三子養(yǎng)親湯：三子來借書三子萊芥蘇中成藥：祛痰止咳顆粒6g2次/日橘紅痰咳液2支3次/日咳嗽專題知識講座第28頁痰濕蘊肺—二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減法若肺寒甚,怯寒背冷,痰白稀如泡沫:

加干姜、細辛若脾虛重:加黨參、北芪病愈常服六君子湯咳嗽專題知識講座第29頁2、痰熱郁肺主癥：咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多、質粘厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，痰血。兼次癥：胸肋脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口干欲飲。舌脈：舌質紅苔薄黃膩。脈滑數(shù)。治法：清熱化痰，肅肺止咳。方藥：清金化痰湯加減趣味方歌：桑芩芝二母賣瓜梗和紅菱草桑芩桅二母麥瓜梗（和）紅苓草中成藥：蛇膽川貝液1支2次/日5%GS250mL

痰熱清針20mLVDqd咳嗽專題知識講座第30頁痰熱郁肺—清金化痰湯加減法痰黃如膿或熱腥味:加魚腥草、金蕎麥根、冬瓜仁、敗醬草、蒲公英等;胸滿咳逆,痰涌,便秘:加葶藶子、大黃痰熱傷津,口干甚:加北沙參、天冬、花粉咳嗽專題知識講座第31頁3、肝火犯肺主癥：氣逆作咳陣作，咳時面紅目赤，咳引胸痛，可隨情緒波動增減。兼次癥：煩熱咽干，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質粘，或痰如絮條，口干口苦，胸脅脹痛。舌脈：舌質紅，苔薄黃少津。脈弦數(shù)。治法：清肺瀉肝，化痰止咳。方藥：黃芩瀉白散合黛蛤散趣味方歌瀉白散：白耕草地白粳草地

中成藥：清肝潤肺止咳露（本院制劑）30mL3次/日咳嗽專題知識講座第32頁肝火犯肺—黛蛤散合黃芩瀉白散加減法火旺者:加山梔、丹皮胸悶氣逆:加葶藶子、栝萎胸痛:加郁金、絲瓜絡痰粘難咯:加海浮石、貝母、冬瓜仁火旺傷津:加北沙參、百合、麥冬咳嗽專題知識講座第33頁4、肺陰虧耗主癥：干咳，咳聲短促，痰少粘白，或痰中夾血，或聲音逐步嘶啞。兼次癥：午后潮熱，顴紅，手足心熱，夜寐盜汗，口干咽燥，起病遲緩，日漸消瘦，神疲。舌脈：舌質紅，少苔。脈細數(shù)。治法：養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳。方藥：沙參麥冬湯加減趣味方歌：沙麥炒桑竹豆粉沙麥草桑竹豆粉中成藥：益肺止咳膠囊(療肺散)4粒3次/日

養(yǎng)肺潤燥顆粒（本院制劑）15gTID咳嗽專題知識講座第34頁肺陰虧虛—沙參麥冬湯加減法肺中燥熱較甚:加地骨皮咳劇:加川貝母、甜杏仁、百部肺氣不斂,咳而氣促:加五味子、訶子低熱:加功勞葉、銀柴胡、青蒿、地骨皮盜汗:加糯稻根、浮小麥咯黃粘痰:加黃芩、知母、海蛤粉痰中帶血:加丹皮、山梔、藕節(jié)咳嗽專題知識講座第35頁六、轉歸預后1、外感咳嗽普通易治，若遷延失治、誤治，重復發(fā)作，損耗正氣，可轉為內傷咳嗽。臨床上燥與濕二者較為纏綿。2、內傷咳嗽多呈慢性重復發(fā)作，治療難取速效。3、咳嗽日久不愈，可累及他臟，由肺及脾及腎，常出現(xiàn)痰凝、血瘀、水停面演變成喘證、哮證、肺脹、虛勞等，則病程趨于纏綿，臨床遷延難愈?？人詫ｎ}知識講座第36頁七、預防調攝1、注意氣候改變，防止受涼。2、調飲食，戒煙酒等不良習慣。痰多者飲食不宜肥甘厚味；風熱、氣火、風燥、肺陰虛者，不宜食辛辣香燥之品及飲酒。3、痰多者應盡可能勉勵其將痰排出。咳而無力者，可翻身拍背助痰排出，心要時吸痰。4、適當參加體育鍛煉，以增強體質，提升抗病能力?？人詫ｎ}知識講座第37頁病案討論（一）病史：岑某，女，22歲，大學生，因咳嗽1周，并發(fā)燒2天入院。癥見：發(fā)燒，最高達39.2℃,咳嗽頻作，咯黃稠痰，量較多，伴胸痛，口渴，納普通，二便尚可。舌質紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。查體：左中下肺語顫增強，叩診濁音變，左肺呼吸減弱，可聞及顯著濕羅音。心臟聽診（