斷肢與斷指的康復(fù)斷肢與斷指的康復(fù)第1頁學(xué)習(xí)關(guān)鍵點(diǎn)掌握斷肢與斷指不一樣時(shí)期康復(fù)方法和治療標(biāo)準(zhǔn)。掌握斷肢與斷指基礎(chǔ)臨床特點(diǎn)。掌握斷肢與斷指各部位康復(fù)評定詳細(xì)方法。了解斷肢與斷指原因、發(fā)生機(jī)制、解剖及生理特點(diǎn)。斷肢與斷指的康復(fù)第2頁第一節(jié)斷肢再植康復(fù)斷肢與斷指的康復(fù)第3頁一、概述

對于人類來講，肢體不不過咱們?nèi)粘趧悠鞴?，而且還是主要感覺器官，同時(shí)還是大家參加社會活動主要支撐，更主要它還是人整體美主要個(gè)別。肢體傷殘不但會影響勞動和感覺功效，也會造成了終生殘疾和精神痛苦。所以，神話中經(jīng)常有再接肢體傳說。

斷肢與斷指的康復(fù)第4頁斷肢與斷指的康復(fù)第5頁斷肢與斷指的康復(fù)第6頁斷肢與斷指的康復(fù)第7頁斷肢與斷指的康復(fù)第8頁斷肢與斷指的康復(fù)第9頁二、臨床特點(diǎn)(一)斷肢分類1.依據(jù)肢體斷離程度

依據(jù)肢體斷離程度，肢體斷離能夠分為完全性斷離和大部斷離兩種。完全斷離不完全斷離斷肢與斷指的康復(fù)第10頁(1)完全斷離

斷離肢體遠(yuǎn)側(cè)個(gè)別完全離體，無任何組織相連，稱為完全性斷離；另一個(gè)情況，斷肢只有極小量損傷組織與人體相連，再植手術(shù)前經(jīng)過徹底清創(chuàng)，必須將這個(gè)別無活力相連組織切除，實(shí)際上亦已變?yōu)橥耆詳嚯x，這類損傷也應(yīng)歸納為完全性斷離。斷肢與斷指的康復(fù)第11頁(2)不完全斷離（又稱為大部斷離）

受傷肢體局部組織大個(gè)別已斷離，并有骨折或脫位，殘留有活力組織相連少于該斷面軟組織面積1／4，主要血管斷裂或栓塞，肢體遠(yuǎn)側(cè)個(gè)別無血液循環(huán)或嚴(yán)重缺血，不吻合血管肢體必將壞死。不完全斷離肢體再植手術(shù)并不比完全斷離者輕易，因?yàn)榍罢咄赦g性碾軋、擠壓傷所致，軟組織創(chuàng)傷范圍較廣泛，斷離創(chuàng)面參差不齊，組織去留難以確定，再植成活率并不比完全斷離高。斷肢與斷指的康復(fù)第12頁2.依據(jù)肢體端離性質(zhì)(1)切割性斷離(2)碾軋性斷離(3)擠壓性斷離(4)撕裂性斷離(5)槍彈傷性斷離斷肢與斷指的康復(fù)第13頁(1)切割性斷離

由銳器如刀傷、切紙機(jī)、銑床、鍘刀等造成。這類損傷大都是上肢斷離，傷斷面較整齊，是再植條件很好病例。斷肢與斷指的康復(fù)第14頁(2)碾軋性斷離

這類損傷多由火車輪、汽車輪或機(jī)器齒輪等鈍器所致。這類損傷可發(fā)生于上肢、下肢，全部組織雖在同一平面上斷離，表面看起來視乎仍相連，實(shí)際上皮膚已被嚴(yán)重?cái)D壓，而且很薄，失去活力。需要將毀損個(gè)別進(jìn)行一定縮短，所以再植有一定難度，應(yīng)視為完全性肢體斷離。斷肢與斷指的康復(fù)第15頁(3)擠壓性斷離

這是因?yàn)榇直繖C(jī)器、攪拌機(jī)、石塊、鐵板及重物擠壓所致。這類損傷在上肢與下肢均可發(fā)生，斷離平面不規(guī)則，組織損傷嚴(yán)重，常有大量異物不易去除潔凈，靜脈常發(fā)生血栓形成，再植難度較高。斷肢與斷指的康復(fù)第16頁(4)撕裂性斷離

這是因肢體被連續(xù)高速轉(zhuǎn)動機(jī)器軸、滾筒、皮帶、風(fēng)扇等轉(zhuǎn)軸旋轉(zhuǎn)斷離。普通以上肢較為常見，肢體不但要縮短，而且還必須將血管、神經(jīng)等主要組織向兩斷端解剖分離一定長度，方能到達(dá)正常部位，才能進(jìn)合吻合，再植難度很大。斷肢與斷指的康復(fù)第17頁(5)槍彈傷性斷離

這是因槍傷或彈傷所致肢體斷離。不論上肢或下肢，只要斷離肢體兩斷端有一定長度較完好肢體，能夠?qū)嵤┰僦?。這類斷肢損傷比較嚴(yán)重，必須徹底清創(chuàng)，適當(dāng)縮短，掌握時(shí)機(jī)，再植有一定困難。

上述肢體斷離分類，有利于對手術(shù)指征分析、手術(shù)方案設(shè)計(jì)和對預(yù)后預(yù)計(jì)。因每個(gè)患者情況各不相同，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)依據(jù)詳細(xì)情況進(jìn)行詳細(xì)詳細(xì)分析。斷肢與斷指的康復(fù)第18頁（二）肢體斷離臨床表現(xiàn)

肢體離斷傷因其多由嚴(yán)重機(jī)械損傷引發(fā)，對人體創(chuàng)傷較大，出血量大，伴有低血壓休克，并常伴有其它嚴(yán)重復(fù)合傷所引發(fā)昏迷、呼吸困難等臨床表現(xiàn)。損傷肢體完全離斷或僅有少個(gè)別組織相連，有開放性骨折或多發(fā)性骨折，神經(jīng)、肌腱被抽出，離斷肢體無血供、無功效。因致傷原因不一樣，離斷肢體遠(yuǎn)端完整性不一樣，有時(shí)離斷肢體遠(yuǎn)端有嚴(yán)重毀損，創(chuàng)面嚴(yán)重污染。斷肢與斷指的康復(fù)第19頁

因?yàn)樯现珓趧硬僮鲙茁屎蜁r(shí)間要大于下肢，因而受傷機(jī)會也較多，尤以前臂、手掌斷離最常見，上臂次之；而下肢以小腿與踝部較多，大腿斷離較少。斷離部位越高，肢體血管口徑越大、但數(shù)量少，再植手術(shù)中，重建血液循環(huán)比較輕易；但因?yàn)樯窠?jīng)斷離平面高，神經(jīng)再生所需時(shí)間長，神經(jīng)終端將逐步發(fā)生蛻變萎縮，功效恢復(fù)晚且較差。斷肢與斷指的康復(fù)第20頁（三）斷肢再植適應(yīng)證

斷肢再植屬于大肢體再植，再植適應(yīng)證選擇上要求比較高，應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥。但斷肢再植適應(yīng)癥不是絕正確，在決定能否進(jìn)行再植手術(shù)及手術(shù)預(yù)后時(shí)，應(yīng)該詳細(xì)檢驗(yàn)，慎重考慮，周密計(jì)劃，不能隨便放棄再植，也不能盲目進(jìn)行再植。能夠在確保病人安全條件下，盡可能給病人一個(gè)有功效肢體，這是最基礎(chǔ)適應(yīng)癥和目標(biāo)。主要應(yīng)考慮以下幾個(gè)基礎(chǔ)條件。

斷肢與斷指的康復(fù)第21頁1.傷員全身情況能否耐受手術(shù)

斷肢常由較大暴力所致，往往并發(fā)創(chuàng)傷性休克及其它主要臟器損傷。在診療、處理時(shí)，既要注意局部情況，更要有全局觀點(diǎn)，以挽救生命為前提，首先處理休克或主要臟器損傷，斷肢可暫行冷藏保留，或暫時(shí)接通血管，“寄生”在肢體上，待傷員全身情況許可后再行再植手術(shù)。對一些創(chuàng)傷重，全身情況一時(shí)難以糾正病例，應(yīng)放棄肢體再植，切不可貿(mào)然行事，不然可能造成全身情況惡化，甚至死亡，根本談不上肢體成活及恢復(fù)功效。斷肢與斷指的康復(fù)第22頁2.局部條件

包含離斷肢體是否完整以及血管床有沒有嚴(yán)重破壞；再植術(shù)后肢體能恢復(fù)一定功效。再植目標(biāo)是為了恢復(fù)肢體功效，非單純?yōu)榱舜婊?。所以要求斷離肢體必須有一定完整性。假如組成肢體功效主要組織如神經(jīng)、血管、骨骼、肌肉等已經(jīng)毀損，則不能再植。有上肢撕脫全斷，神經(jīng)自椎間孔內(nèi)離斷無法修復(fù)，即使血管接通肢體成活，也不能恢復(fù)功效，反成累贅，喪失再植實(shí)際意義，所以不能再植。斷肢與斷指的康復(fù)第23頁3.再植時(shí)限與環(huán)境溫度

肢體離斷時(shí)間過長（超出10～20小時(shí)），因缺氧等原因，細(xì)胞變性、分解，最終形成不可逆性改變。即使再植后血流恢復(fù)，肢體仍不可防止壞死發(fā)生。在考慮時(shí)間原因同時(shí)，應(yīng)把環(huán)境溫度等影響原因考慮在內(nèi)。環(huán)境溫度愈高，組織細(xì)胞新陳代謝就愈旺盛，斷肢缺血耐受時(shí)間就愈短。另外，還應(yīng)考慮到肢體離斷平面影響?？傊?，當(dāng)前還沒有一個(gè)絕正確再植時(shí)間程度，應(yīng)依據(jù)詳細(xì)情況，將各種影響原因綜合起來，作出正確判斷。斷肢與斷指的康復(fù)第24頁4.技術(shù)條件

應(yīng)有經(jīng)過專門訓(xùn)練，具備豐富專業(yè)知識和熟練操作技巧人才以及必需設(shè)備條件，方能實(shí)施再植手術(shù)。不然應(yīng)快速后送到有條件醫(yī)院，防止或降低因技術(shù)原因造成再植失敗或再植成活后肢體無功效恢復(fù)等問題。斷肢與斷指的康復(fù)第25頁（四）斷肢再植禁忌證

1．患者因多損傷或主要臟器損傷，不能耐受手術(shù)。此時(shí)應(yīng)以挽救生命為主，不做再植術(shù)。2．傷后時(shí)間長，斷肢未冷藏，再植術(shù)后可能引發(fā)感染中毒而危及生命。3．肩部或大腿高位斷肢，肌肉豐富，傷后時(shí)間長或軟組織挫傷重。4．肢體毀損嚴(yán)重，軟組織廣泛碾挫傷，血管床破壞，或肢體缺損大，再植后無功效者。斷肢與斷指的康復(fù)第26頁三、康復(fù)評定

斷肢再植成功要求再植肢體功效到達(dá)一定標(biāo)準(zhǔn)。我國陳中偉提出功效評定標(biāo)準(zhǔn)，已在1983年被國際手外科學(xué)會聯(lián)合會(IFSSH)所用。斷肢再植后功效評定可是用于判定療效以及學(xué)術(shù)對比。斷肢與斷指的康復(fù)第27頁1.上肢功效評定標(biāo)準(zhǔn)I級：應(yīng)用再植肢體能恢復(fù)原工作，累計(jì)關(guān)節(jié)活動度(包含再植平面近側(cè)一個(gè)關(guān)節(jié))到達(dá)健側(cè)60％；神經(jīng)功效恢復(fù)良好，且能耐冷，肌力恢復(fù)達(dá)4～5級。

Ⅱ級：能恢復(fù)適當(dāng)工作，關(guān)節(jié)活動度超出健側(cè)40％，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)恢復(fù)靠近正常，并能耐受嚴(yán)寒，肌力恢復(fù)達(dá)3～4級。斷肢與斷指的康復(fù)第28頁

Ⅲ級：能滿足日常生活需要，關(guān)節(jié)活動度超出健側(cè)30％；感覺恢復(fù)不完全(如只有單一正中神經(jīng)或尺神經(jīng)恢復(fù)，或正中與尺神經(jīng)只恢復(fù)保護(hù)性感覺)，肌力恢復(fù)達(dá)3級。

Ⅳ級：肢體存活，但無實(shí)用功效。斷肢與斷指的康復(fù)第29頁2.下肢功效評定標(biāo)準(zhǔn)I級；恢復(fù)原工作，步態(tài)正常，感覺良好，膝踝關(guān)節(jié)活動度靠近正常。

Ⅱ級：恢復(fù)適當(dāng)工作，輕度跛行，感覺功效良好，關(guān)節(jié)活動度超出健側(cè)40％。

Ⅲ級：能勝任日常生活，行走需穿矯形鞋，足底稍有感覺，坦無營養(yǎng)性潰瘍。

Ⅳ級：病人需借拐助行，足底無感覺，可能存在營養(yǎng)性潰瘍。斷肢與斷指的康復(fù)第30頁再植肢體一旦存活，即使功效恢復(fù)不理想，普通也不考慮再截肢，除非有下述情況：1.再植肢體猛烈疼痛，經(jīng)久不愈2.再植肢體并發(fā)慢性骨髓炎或化膿性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)久不愈3.下肢嚴(yán)重不等長和畸形，縮短再植肢體不裝假肢不能行走，而因?yàn)樵僦仓w存在妨礙了適當(dāng)假肢裝配。斷肢與斷指的康復(fù)第31頁四、康復(fù)治療

（一）概述

斷肢再植目標(biāo)不單是把斷離肢體接活，更主要是使再植肢體恢復(fù)一定功效和外觀。這不但要求再植手術(shù)時(shí)要注意功效重建，還要求術(shù)后有良好康復(fù)辦法和適當(dāng)后期處理，以最大程度地發(fā)揮手術(shù)帶來功效潛力，孫天曄等提出斷肢再植術(shù)后三期康復(fù)治療，療效顯著優(yōu)于未經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練者。斷肢與斷指的康復(fù)第32頁（二）康復(fù)治療分期與康復(fù)目標(biāo)

康復(fù)治療必須盡早開始，并有計(jì)劃地連續(xù)進(jìn)行。斷肢再植術(shù)后康復(fù)大致分為早期、中期和后期三個(gè)階段。斷肢與斷指的康復(fù)第33頁1．早期康復(fù)治療(0～4周)(1)術(shù)后0～1周臨床給予抗痙攣、抗凝血、抗炎癥治療，保持再植肢體穩(wěn)定，防止各種不良刺激，方便促進(jìn)各種組織修復(fù)，以確保再植肢(指)體成活。此時(shí)要用適宜外固定，普通康復(fù)不介入，為靜養(yǎng)期。

（2）術(shù)后2～4周指術(shù)后至肌腱等軟組織愈合時(shí)期。康復(fù)目標(biāo)：主要是確保再植術(shù)后血液循環(huán)通暢，盡可能降低腫脹，預(yù)防感染，保持患肢各關(guān)節(jié)功效位，可行相關(guān)肌肉等長收縮訓(xùn)練和按摩神經(jīng)電刺激等預(yù)防并發(fā)癥。斷肢與斷指的康復(fù)第34頁2.中期康復(fù)治療(5～8周)

中期康復(fù)自解除手制動后開始，目標(biāo)是控制水腫，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌腱粘連。（1）主動運(yùn)動練習(xí)手指伸、屈和鉤指、握拳等動作。動作要輕柔，以免拉傷修復(fù)組織，治療師應(yīng)正確指導(dǎo)病人進(jìn)行練習(xí)。（2）教會病人傷肢感覺喪失后代償技術(shù)，用視覺來代償皮膚感覺喪失。斷肢與斷指的康復(fù)第35頁

3.后期康復(fù)治療(9～12周)

此期骨折已基礎(chǔ)愈合，肌肉、神經(jīng)和血管愈合也已牢靠。外固定支架去除?？祻?fù)目標(biāo)主要是促進(jìn)神經(jīng)功效恢復(fù)，軟化瘢痕，降低粘連，加強(qiáng)運(yùn)動和感覺訓(xùn)練。斷肢與斷指的康復(fù)第36頁（三）康復(fù)治療方法

1.早期康復(fù)治療(0～4周)2.中期康復(fù)治療(5～8周)3.后期康復(fù)治療(9～12周)4.心理治療斷肢與斷指的康復(fù)第37頁早期康復(fù)治療(0～4周)

離斷肢體普通損傷多較嚴(yán)重，再植后會有程度不一樣腫脹，易使關(guān)節(jié)囊、韌帶或其它軟組織纖維化、僵硬，早期康復(fù)因?yàn)橹w疼痛、腫脹，動度不能大，療效不顯著，需要患者了解和配合，不然達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)。

術(shù)后1周，絕對臥床休息。2～4周可采取以下方法：(1)超短波電療法(2)紫外線照射(3)紅外線照射（4）微波（5）運(yùn)動療法斷肢與斷指的康復(fù)第38頁中期康復(fù)治療(5～8周)

中期康復(fù)辦法中期康復(fù)從術(shù)后5～8周開始，軟組織基礎(chǔ)愈合，骨折固定良好時(shí)，主要是解除患肢制動，目標(biāo)是改進(jìn)血液循環(huán)預(yù)防關(guān)節(jié)僵直和肌腱深入粘連，增加關(guān)節(jié)活動度，物理治療首選超聲波療法，超聲波微調(diào)按摩作用可使血管和淋巴循環(huán)改進(jìn)，細(xì)胞膜通透性增加，加速神經(jīng)功效恢復(fù)和骨折愈合，其次為超短波和微波。斷肢與斷指的康復(fù)第39頁后期康復(fù)治療(9～12周)

此時(shí)骨折已愈合，肌肉、神經(jīng)和血管愈合已牢靠。此期可用被動活動和抗阻力運(yùn)動?？祻?fù)重點(diǎn)是繼續(xù)減輕水腫、瘢痕處理、主動關(guān)節(jié)活動度練習(xí)、功效活動訓(xùn)練(如日常生活活動訓(xùn)練)、感覺再訓(xùn)練等。繼續(xù)進(jìn)行非制動關(guān)節(jié)被動運(yùn)動，在可能條件下，尤其要進(jìn)行最大程度主動運(yùn)動。斷肢與斷指的康復(fù)第40頁

主動運(yùn)動包含兩層含義，首先是離斷肢體近端非制動關(guān)節(jié)主動運(yùn)動，如腕部離斷再植后，肩、肘關(guān)節(jié)主動活動；另首先是局部關(guān)節(jié)主動運(yùn)動，如腕部離斷再植后，手指主動屈伸練習(xí)。同時(shí)輔以必要物理治療。斷肢與斷指的康復(fù)第41頁（1）理療常見有超聲波治療、音頻治療，

可使瘢痕軟化。（2）關(guān)節(jié)活動度練習(xí)（3）肌力和耐力練習(xí)可采取從輕至重分級

抗阻訓(xùn)練。（4）感覺再訓(xùn)練自術(shù)后4周開始，對患者進(jìn)行再植指進(jìn)行綜合感覺訓(xùn)練。（5）作業(yè)治療（6）ADL訓(xùn)練（7）功效訓(xùn)練斷肢與斷指的康復(fù)第42頁心理治療

即使再植手術(shù)已獲成功，但造成肢體斷離外傷，對患者是一個(gè)非?？膳陆?jīng)歷。另外，再植后肢體外形不足和個(gè)別功效與美觀喪失，不可防止地在患者心中留下陰影?；颊咝睦砥胶?，需要一個(gè)較長時(shí)間調(diào)整，才能真正接收現(xiàn)實(shí)，正確對待，主動配合治療，才能取得很好效果。功效康復(fù)在很大程度上受患者精神和意志狀態(tài)影響。醫(yī)生和家眷都應(yīng)該以主動姿態(tài)，促使患者多想“留下了什么，應(yīng)做些什么”，要尊重現(xiàn)實(shí)，展望未來，奮發(fā)圖強(qiáng)，前途光明。斷肢與斷指的康復(fù)第43頁（四）斷肢再植后期功效重建

1．骨骼后期修復(fù)2．肌肉與肌腱后期修復(fù)3．神經(jīng)后期修復(fù)4．后期循環(huán)障礙處理斷肢與斷指的康復(fù)第44頁1．骨骼后期修復(fù)

假如肢體再植術(shù)后4～5個(gè)月仍有骨不連接，或有骨缺損，應(yīng)適時(shí)處理方便及早進(jìn)行功效鍛煉。骨缺損修補(bǔ)可切取帶血供、形態(tài)和長度適當(dāng)自體髂骨塊，緊密鑲嵌于缺損處，效果很好。在關(guān)節(jié)平面骨缺損，如局部軟組織許可，也可采取人造關(guān)節(jié)成形術(shù)，以恢復(fù)缺失關(guān)節(jié)功效。斷肢與斷指的康復(fù)第45頁2．肌肉與肌腱后期修復(fù)

修復(fù)目標(biāo)主要是修復(fù)負(fù)擔(dān)主要功效肌肉和肌腱，恢復(fù)肢體主要功效。后期肌肉與肌腱修復(fù)方法有以下幾個(gè)。（1）肌腱松解術(shù)（2）肌腱移植術(shù)（3）肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)（4）肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)斷肢與斷指的康復(fù)第46頁3．神經(jīng)后期修復(fù)

肢體主要神經(jīng)干應(yīng)盡可能在再植手術(shù)時(shí)一期修復(fù)。然而有病員其主要神經(jīng)未能在再植手術(shù)時(shí)修復(fù)，或雖經(jīng)縫合而沒有取得功效恢復(fù)者，均應(yīng)考慮作后期修復(fù)。

（1）神經(jīng)松解術(shù)

（2）二期神經(jīng)吻合術(shù)（3）不可恢復(fù)神經(jīng)損傷治療斷肢與斷指的康復(fù)第47頁4．后期循環(huán)障礙處理

循環(huán)障礙也可發(fā)生在后期，表現(xiàn)為動脈供血、靜脈和淋巴回流障礙，應(yīng)分別情況，給予處理。（1）后期動脈供血障礙（2）后期淋巴1司流障礙（3）后期靜脈回流障礙斷肢與斷指的康復(fù)第48頁

第二節(jié)斷指再植康復(fù)

斷肢與斷指的康復(fù)第49頁一、概述

斷指再植是指將完全斷離手指或僅有不超出手指皮膚周徑1／8相連手指重新接上，使之恢復(fù)血液循環(huán)，得到成活并恢復(fù)一定功效。斷肢與斷指的康復(fù)第50頁

231手是日常生活和勞動主要器官，手部損傷占總外傷百分比很大在神經(jīng)支配下相互協(xié)調(diào)、拮抗使手靈活性發(fā)揮至極限。

前言因?yàn)槭质怯善つw、肌腱、肌肉、骨、骨骼、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管多組織組成綜合性器官。斷肢與斷指的康復(fù)第51頁但其功效也極難到達(dá)正常功效，諸如骨折后復(fù)位情況及關(guān)節(jié)損傷修復(fù)是否到達(dá)解剖位；肌腱是否為無創(chuàng)縫合；神經(jīng)是否為顯微修復(fù)關(guān)節(jié)囊修復(fù)是否適度……正是因?yàn)槭纸Y(jié)構(gòu)及功效上特殊性，就決定了手損傷后必須要經(jīng)過手術(shù)修復(fù)這些都直接影響著術(shù)后功效恢復(fù)123斷肢與斷指的康復(fù)第52頁因?yàn)樾g(shù)后近一至一個(gè)半月固定使手部關(guān)節(jié)囊及周圍組織發(fā)生攣縮修復(fù)損傷肌腱發(fā)生粘連這些都可能造成了手功效障礙。使原本靈活手變成了殘損而無功效手，這么結(jié)果是誰也不能接收。斷肢與斷指的康復(fù)第53頁斷肢與斷指的康復(fù)第54頁斷肢與斷指的康復(fù)第55頁二、臨床特點(diǎn)

（一）斷指分類1.按解剖大致分類普通可分為完全性斷離和不完全性斷離。(1)完全性斷離手指兩斷端之問無組織相連續(xù)；或僅少許無生機(jī)地嚴(yán)重挫傷組織相連，清創(chuàng)時(shí)必須去除，從而使兩斷指段完全分離。(2)不完全性斷離斷傷指兩斷端大個(gè)別組織分離，僅有小個(gè)別皮膚或軟組織相連，其殘留組織不超出手指周徑1／8，斷離遠(yuǎn)側(cè)指段無血供。斷肢與斷指的康復(fù)第56頁2.依據(jù)傷情分類(1)切割傷性斷離手指為刀、斧、切紙機(jī)等銳器切割所致斷離。(2)擠壓傷性斷離斷指為重物或機(jī)械擠壓、打擊或碾軋傷所致斷離。(3)旋轉(zhuǎn)撕脫性斷離傷指為機(jī)械性旋轉(zhuǎn)扭力或強(qiáng)力牽拉傷所致斷離。(4)咬傷性斷離指人、牲畜及其它動物咬傷所致斷離，這類傷多為末節(jié)或中節(jié)橫形斷離，創(chuàng)面多不整齊，個(gè)別斷指有血管、神經(jīng)或肌腱抽脫。斷肢與斷指的康復(fù)第57頁(5)復(fù)合傷性斷離兩種以上原因所致指斷離，常見有熱壓傷、凍傷及化學(xué)傷合并機(jī)械傷等。(6)爆炸傷性斷離平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)槍、彈等火器傷性斷指，損傷和污染均較嚴(yán)重，再植成功率低，可選擇條件很好試行再植。(7)指節(jié)個(gè)別斷離指節(jié)個(gè)別完全斷離，多系銳器傷斷，精細(xì)吻合細(xì)小小血管可獲成功，可恢復(fù)很好功效和外觀。斷肢與斷指的康復(fù)第58頁3.依據(jù)斷離平面分類(1)近節(jié)斷離掌指關(guān)節(jié)到近節(jié)指骨頭平面斷離。(2)中節(jié)斷離近側(cè)指間關(guān)節(jié)到中節(jié)指骨頭平面斷離。(3)遠(yuǎn)節(jié)斷離遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)附近斷離。(4)指尖部斷離即甲根以遠(yuǎn)斷離(完全斷離)。(5)多平面(段)斷離指一指或多指2個(gè)平面以上斷離。斷肢與斷指的康復(fù)第59頁（二）臨床表現(xiàn)

手指外傷后，傷指與主體無任何組織相連；或僅有少許挫傷組織及肌腱相連，有開放性骨、關(guān)節(jié)損傷；或傷指畸形、變扁，手指遠(yuǎn)端無血運(yùn)或有嚴(yán)重毀損。

臨床上當(dāng)拇指斷指時(shí)應(yīng)盡可能給予再植，因?yàn)槟粗腹πд际止πФ种灰陨稀?/p>

兒童手指斷指不論是多指或單指，或末節(jié)，或多段離斷，均應(yīng)爭取再植成功。斷肢與斷指的康復(fù)第60頁（三）斷指再植適應(yīng)證

手指再植適應(yīng)證和禁忌證是相正確，伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展和個(gè)人要求不一樣而不一樣。斷指是否適于再植，受很多原因制約，包含斷指損傷情況、醫(yī)師技術(shù)能力、醫(yī)院條件、患者職業(yè)、生活要求、主觀意愿以及是否合并主要器官嚴(yán)重?fù)p傷等，為此，對再植適應(yīng)證要有較全考慮。斷肢與斷指的康復(fù)第61頁1.凡身體健康兒童與青少年，從末節(jié)中段以近斷離，只要指體完整，無較重挫傷。2.對于小兒斷指應(yīng)竭盡全力給予再植。3.雙手多指離斷更應(yīng)組織力量，爭取全部再植，全部成活。4.健康情況不適合長時(shí)間手術(shù)或?qū)πo要求老年病人，可不考慮再植。斷肢與斷指的康復(fù)第62頁5.單一手指離斷，尤其示、小邊緣手指，如出于傷情，再植后反而影響手整體功效者，可征求病員本人意見。不做再植。6.在常溫下總?cè)毖獣r(shí)間以不超出24小時(shí)為宜。組織能夠耐受缺血時(shí)間到當(dāng)前為止尚無定論，普通認(rèn)為夏季6-8小時(shí)，冬季10-12小時(shí)，經(jīng)冷藏后可延長40小時(shí)。7.被液體浸泡過手指影響成活，但應(yīng)視浸泡時(shí)間長短及判斷組織損壞程度輕重而決定再植是否，普通認(rèn)為斷指以干性冷藏最正確。斷肢與斷指的康復(fù)第63頁（四）斷指再植禁忌證1．患者有完全性疾病，體質(zhì)差，或因多發(fā)傷或主要臟器傷，不能耐受手術(shù)。此時(shí)應(yīng)挽救生命，不做再植術(shù)。2．傷后時(shí)間長．?dāng)嘀蠢洳兀腥局卸疚ｋU(xiǎn)性大。3．肩部或大腿高位斷肢，肌肉豐富，傷后時(shí)間長或軟組織挫傷重。4．肢體毀損嚴(yán)重，軟組織廣泛碾挫傷，血管床破壞，或肢體缺損大，再植后無功效者。斷肢與斷指的康復(fù)第64頁三、康復(fù)評定

(一)1981年國際會議曾對斷肢(指)再植功效評定提出方案，這個(gè)方案按照工作能力、關(guān)節(jié)活動度、感覺能力恢復(fù)和肌力等4個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)，并把功效恢復(fù)分為4級：斷肢與斷指的康復(fù)第65頁I級（優(yōu)）：應(yīng)用再植肢體能恢復(fù)原工作，累計(jì)關(guān)節(jié)活動度（包含再植平面近側(cè)一個(gè)關(guān)節(jié)）超出健側(cè)60％，神經(jīng)恢復(fù)良好，且能耐嚴(yán)寒，肌力恢復(fù)達(dá)4～5級。Ⅱ級（良）：能恢復(fù)適當(dāng)工作，關(guān)節(jié)活動度超出健側(cè)40％，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)恢復(fù)靠近正常并能接收嚴(yán)寒，肌力恢復(fù)達(dá)3～4級。斷肢與斷指的康復(fù)第66頁Ⅲ級（可）：能滿足日常生活需要，關(guān)節(jié)活動度超出健側(cè)30％，感覺恢復(fù)不完全（如只有單一正中神經(jīng)或尺神經(jīng)恢復(fù)很好，或正中神經(jīng)與尺神經(jīng)只恢復(fù)保護(hù)性感覺），肌力恢復(fù)到3級。Ⅳ級（差）：肢體存活，但無實(shí)用功效。斷肢與斷指的康復(fù)第67頁（二）TAM及2-PD：采取國際手外科聯(lián)合推薦手指總屈伸度（TAM）及世界衛(wèi)生組織采取兩點(diǎn)分辨率（2-PD）分別測定手指運(yùn)動、感覺功效。斷肢與斷指的康復(fù)第68頁四、康復(fù)治療

斷指再植最終目標(biāo)是恢復(fù)一個(gè)含有良好功效手，所以術(shù)后怎樣恢復(fù)更加好功效，現(xiàn)已引發(fā)廣大醫(yī)務(wù)工作者廣泛關(guān)注，宋海濤等提出了斷指再植與功效康復(fù)一體化新概念。把斷指再植術(shù)前康復(fù)預(yù)防，術(shù)中功效保護(hù)以及術(shù)后康復(fù)治療等連貫在一起，形成了一體化治療體系。斷肢與斷指的康復(fù)第69頁（一）早期康復(fù)治療是在再植術(shù)后3～4周以內(nèi)進(jìn)行。

此期康復(fù)重點(diǎn)是預(yù)防和控制感染，為軟組織愈合創(chuàng)造條件，此時(shí)再植指體會有不一樣程度腫脹?？祻?fù)治療目標(biāo)是確保血循環(huán)通暢、消腫。術(shù)后抬高患肢，使關(guān)節(jié)部位勿過分屈曲，以免靜脈回流受阻。詳細(xì)方法有：①物理因子治療②運(yùn)動療法③教育患者自我保護(hù)意識斷肢與斷指的康復(fù)第70頁(二)中期康復(fù)治療術(shù)后4周～3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。

此期康復(fù)重點(diǎn)是預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉，肌腱粘連及肌肉萎縮。斷指再植后，有不一樣程度腫脹。若腫脹連續(xù)時(shí)間較長，易使關(guān)節(jié)囊、韌帶及其它軟組織纖維化，發(fā)生僵硬。此期大個(gè)別病例有神經(jīng)感覺和運(yùn)動功效恢復(fù)不全，有肌腱粘連、神經(jīng)肌腱缺損等情況。主要康復(fù)療法為理療，目標(biāo)是消腫，減輕粘連，延遲、減輕肌萎縮，促進(jìn)神經(jīng)再生，加速骨折愈合。詳細(xì)康復(fù)治療方法為：斷肢與斷指的康復(fù)第71頁1.物理因子治療2.功效鍛煉3.作業(yè)訓(xùn)練康復(fù)應(yīng)用有目標(biāo)、經(jīng)過選擇作業(yè)活動，對患指治療，是促進(jìn)斷指功效迸一步改進(jìn)主要伎倆，常在體療和理療結(jié)束后進(jìn)行。斷肢與斷指的康復(fù)第72頁(三)晚期醫(yī)療康復(fù)是指斷指再植術(shù)后3個(gè)月

此時(shí)骨折已愈合，肌肉、神經(jīng)和血管愈合已牢靠。此期可進(jìn)行被動活動和抗阻力運(yùn)動，康復(fù)重點(diǎn)是繼續(xù)降低水腫、軟化瘢痕、關(guān)節(jié)主動活動范同練習(xí)、功效活動訓(xùn)練(比如，日常生活活動等)和感覺再訓(xùn)練等