李志剛針?biāo)幗Y(jié)合治療小兒抽動穢語綜合征的經(jīng)驗(yàn)

Summary目的：總結(jié)李志剛撳針與中藥口服合用治療小兒抽動穢語綜合征的經(jīng)驗(yàn)。方法：通過跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)典型病例，查閱資料和搜集相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析研究。結(jié)論：李志剛老師針?biāo)幉⒂弥委熜撼閯臃x語綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)值得推廣學(xué)習(xí)。Keys小兒抽動穢語綜合征

撳針

李志剛

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)李志剛老師是曲靖市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，曲靖市名中醫(yī)，原小兒推拿中心主任。1982年畢業(yè)于云南中醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系。先后在云南省中醫(yī)醫(yī)院、成都中醫(yī)學(xué)院進(jìn)修兒科，2000年師承于全國名老中醫(yī)董廷瑤學(xué)術(shù)傳人倪菊秀，專修兒科。從事中醫(yī)臨床工作已20余載。發(fā)表論文多篇。筆者有幸跟隨李志剛老師出診，親眼見證李老師治療小兒抽動穢語綜合征臨床療效顯著，自身獲益匪淺，以下是對李老師診療小兒抽動穢語綜合征的理解。小兒抽動穢語綜合征又稱慢性多發(fā)性抽動，屬于神經(jīng)精神障礙性疾病［1］。小兒抽動穢語綜合征是以突然發(fā)作的、無節(jié)律性的、不自主的某處或多處運(yùn)動抽動，發(fā)作時(shí)可伴有爆發(fā)性的發(fā)聲和穢語為主要特征，多起病于2～15歲。該病能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)扭頸、擠眉、頻繁眨眼、搖頭等多種臨床表現(xiàn)，甚至部分兒童會出現(xiàn)不自主罵人現(xiàn)象，對患兒的生長發(fā)育和學(xué)習(xí)造成嚴(yán)重的負(fù)面影響［1］。抽動穢語綜合征的以西醫(yī)治療為主，主要目的是幫助患兒減輕并控制臨床癥狀，常用藥物包括中樞神經(jīng)抑制劑、多巴胺受體阻滯劑、抗癲癇類、抗精神病類等，雖能帶來一定療效，但長時(shí)間的使用可能會帶來嗜睡、遲發(fā)性運(yùn)動障礙、代謝紊亂等副作用，藥物停止病情易反復(fù)發(fā)作［2］。故李志剛老師臨床主要以中醫(yī)治療為主，如患兒病情嚴(yán)重加用西藥緩解癥狀，主張針?biāo)幗Y(jié)合提高治病療效，筆者在跟師學(xué)習(xí)中，受益頗多，見吾師治療小兒抽動穢語綜合征有獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，針?biāo)幉⑴e，療效顯著，現(xiàn)將李志剛診治小兒抽動穢語綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。1.中醫(yī)病因病機(jī)古代文獻(xiàn)中沒有多發(fā)性抽動癥的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將本病歸屬于慢驚風(fēng)、抽搐、痙病、肝風(fēng)證、瘛疚、筋惕肉瞞等范疇?！秲?nèi)經(jīng)?病機(jī)十九條》：“諸熱瞀瘛，皆屬于火，諸風(fēng)掉眩皆屬于肝，熱盛動風(fēng)，風(fēng)勝則動?！薄秲?nèi)經(jīng)》又云：“心主身之血脈，肝主身之筋膜”，心主血，其華在面；肝藏血，主筋脈，其華在爪，心血不足，肝無所養(yǎng)，陰血不能滋養(yǎng)雙目，則雙目干澀，眨眼頻繁；足厥陰肝經(jīng)循喉嚨、人頏顙，肝陰不足，頏顙失濡，則見喉中出聲；心肝陰虛，陰虛動風(fēng)，風(fēng)勝則動，致弄鼻、抬頭、聳肩、眨眼、努嘴等?！稄埵厢t(yī)通》云：“瘛者，筋脈拘急也；疚者，筋脈弛縱也，俗謂之抽-《溫病條辨?痙病瘛總論》曰：“痙者，強(qiáng)直之謂，后人所謂角弓反張，古人所謂痙也。瘛者，蠕動引縮之謂，后人所謂抽掣、搐搦，古人所謂瘛也?！薄缎核幾C直訣?肝有風(fēng)甚》中提到：“肝風(fēng)證凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動而上于頭目，目屬肝，肝風(fēng)人于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連剖也?！崩钪緞偫蠋熣J(rèn)為該病的病因與先天稟賦不足，感受外邪，情志不暢，受到驚嚇等有關(guān)。其本是由于五臟臟腑功能失調(diào)，機(jī)體陰陽失調(diào)引起，其中以肝脾失調(diào)為主，主要病機(jī)是脾虛肝旺，肝風(fēng)內(nèi)動，脾虛生痰，風(fēng)動痰擾。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩?幼科》中記載：“水生肝木，木為風(fēng)化，木克土，胃為脾之腑，故胃中有風(fēng)，瘛疭漸生。其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩耳下垂，時(shí)復(fù)動搖不已”指出瘛疭因脾胃有風(fēng)而生。萬全在《育嬰秘訣》中記載：“脾虛則吐瀉生風(fēng)，此脾土敗而木乘之”亦認(rèn)為土虛木旺，脾虛生風(fēng)。李志剛老師認(rèn)為小兒抽動穢語綜合征病位在肝，脾虛為本，脾胃虛弱，土虛木旺，引起肝亢風(fēng)動，故抽動、擠眉弄眼、噘嘴搐鼻等；小兒：“肝常有余冶，《臨證指南醫(yī)案》云：“肝為剛臟冶，肝主升，主動。若患兒驕恣任性，所欲不遂，或者來自社會、學(xué)校的壓力，則導(dǎo)致肝氣不疏，氣郁化火，火熱生風(fēng)，風(fēng)盛則動，出現(xiàn)各種抽動癥狀。正如《萬氏家傳育嬰秘訣·肝臟證治》云：“肝之竅在目，故有病常以目候之，如肝有風(fēng)，則目連扎，肝有熱，則目直視……又肝主筋，肝病則筋急，為項(xiàng)強(qiáng)，為搐搦牽引。冶肝火上炎，會沖動、易怒；母病及子，木火及心，出現(xiàn)心神不寧。又小兒脾常不足，若飲食無節(jié)制，嗜食肥甘傷脾，或素體脾虛，更易傷脾，脾主肌肉，脾虛則氣血精液不能濡養(yǎng)，肝亢風(fēng)乘，也會出現(xiàn)肌肉抽動;脾虛水液運(yùn)化失常，聚而為痰，肝亢風(fēng)動，挾痰上蒙清竅，出現(xiàn)注意力不集中、穢語連連：百病多因痰作祟冶，風(fēng)痰走竄經(jīng)絡(luò)，則抽動癥狀表現(xiàn)多樣，如眨眼、咧嘴及四肢、腹部抽動，上擾喉嚨，出現(xiàn)清嗓子、發(fā)聲等怪聲。脾藏意、主思，意有記憶、思維的含義，思指情感意志，脾胃虛弱氣血虛少，則影響意志、思維而出現(xiàn)注意力不集中、神思渙散等。肝郁化火灼津，脾虛日久，后天不能助養(yǎng)先天致腎精不足，可進(jìn)一步損傷腎陰，水不涵木，肝陽亢盛，出現(xiàn)抽動、多動。所以，脾虛肝旺是本病的基本病機(jī)，癥狀為不自主眨眼、四肢抽動、多動、性情沖動易怒、注意力不集中等，臨床上此類患兒還多表現(xiàn)面色不華，鼻梁發(fā)青，納差，脾氣急躁，易哭易鬧，甚至打人，具有脾虛肝亢的中醫(yī)特點(diǎn)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“陰勝則陽病，陽勝則陰病。機(jī)體生病的本質(zhì)為各種致病因素作用下臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致陰陽的偏盛偏衰，即陰陽失衡為發(fā)病的關(guān)鍵。2.臨證治療思路臨床上，根據(jù)中醫(yī)病因病機(jī)，李志剛老師以“健脾平肝，調(diào)和陰陽”為治則，將“扶土補(bǔ)脾”思想貫穿治療始終，急則治其標(biāo)，緩則治其本，辯證論治，重視調(diào)整臟腑器官及其相互之間的平衡與協(xié)調(diào)，強(qiáng)調(diào)針?biāo)幉⒂茫靼l(fā)揮其所長，臨床療效顯著。2.1譴方用藥特點(diǎn)

辨證選方，并針對患兒發(fā)病或變證的原因加減藥味。肝火內(nèi)擾者用水牛角、菊花、夏枯草、決明子、郁金、牡丹皮等清熱涼肝；肝風(fēng)內(nèi)動者藥用龍骨、牡蠣、天麻、鉤藤、全蝎、蟬蛻、僵蠶、地龍等平肝息風(fēng)；肝陰不足者當(dāng)用熟地黃、白芍、枸杞子、黃精、菟絲子等滋腎柔肝；風(fēng)痰明顯者用法半夏、陳皮、竹茹、白芥子、石菖蒲以化痰；抽動劇烈者多用蟲類藥如蟬蛻、蜈蚣、全蝎等息風(fēng)鎮(zhèn)靜。若肢體抖動明顯，加木瓜、伸筋草、羌活等祛風(fēng)通絡(luò)。2.2撳針的應(yīng)用撳針因形似撳釘（即圖釘），故名撳釘型皮內(nèi)針，簡稱撳針。是將特制的小型針具固定于腧穴部位的皮內(nèi)或皮下做較長時(shí)間留針的一種方法，稱：“皮內(nèi)針治療”，又稱：“埋針治療”。撳針治療是中醫(yī)針灸治療的分支，是傳統(tǒng)皮內(nèi)針治療的發(fā)展和創(chuàng)新，其有操作便捷、安全無痛、起效迅速、療效持久、適用性強(qiáng)、方便病人行動、減少患兒對針刺恐懼的特點(diǎn)，能在皮部進(jìn)行溫和高頻的持久刺激，調(diào)節(jié)衛(wèi)氣，且在埋針時(shí)隨著運(yùn)動又增加了機(jī)體局部的自身協(xié)調(diào)、增加了血循修復(fù)，調(diào)整經(jīng)絡(luò)肺腑功能，以達(dá)到治療疾病的效果。現(xiàn)有的研究證明，皮膚是人體的第三大腦，擁有完整的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)。皮內(nèi)針刺入后，一方面可直接刺激神經(jīng)末梢，神經(jīng)興奮后沿著相應(yīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路到中樞神經(jīng)系統(tǒng)-脊髓和大腦，激活神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，通過一些信號分子，進(jìn)而激活神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)的整體調(diào)節(jié)治療作用[4-5]。基于小兒抽動穢語綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)，參考小兒：“驚風(fēng)病”的針刺治療，老師選用常見體穴主穴為印堂、合谷、太沖、脾俞、膈俞、三陰交、足三里、陰陵泉等。印堂為督脈腧穴，有醒神定驚之功，亦是止痙的經(jīng)驗(yàn)穴；合谷、太沖相配謂之四關(guān)，平肝陽、調(diào)氣血，功長止驚；俞穴是臟腑之氣輸注之處，臟病、虛證多取俞穴，故選用脾俞補(bǔ)脾培土；足三里培補(bǔ)后天，加強(qiáng)健脾之功；治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅，膈腧?yàn)檠畷ǎ钛铒L(fēng)；陰陵泉為脾經(jīng)合穴，可健脾利濕化痰。配穴根據(jù)抽動形式辨證施治，以面部抽動為主者，取風(fēng)池、外關(guān)，并配合局部取穴，如迎香、頰車；以眼部眨動為主者，局部配合雙側(cè)太陽等疏調(diào)局部經(jīng)氣，濡潤筋肉。皮膚消毒后，用鑷子夾住針圈，將針尖對準(zhǔn)穴位刺入，使環(huán)狀針柄平整地留在皮膚上即可。熱天一般留置1~3天；冷天可留置3~7天，留置期間，每隔4小時(shí)左右用手按壓埋針處1~2分鐘，以加強(qiáng)刺激、增加療效。李志剛老師還運(yùn)用耳穴埋針治療?！鹅`樞》中記載：“耳為宗脈之所聚”，表明耳與全身臟腑、經(jīng)脈密切關(guān)聯(lián)。全息醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，耳作為一個(gè)局部器官，相當(dāng)于一個(gè)倒置的人體在耳內(nèi)的陽性反應(yīng)點(diǎn)(耳穴點(diǎn))，可以反映人體的某些疾病，通過對該陽性反應(yīng)點(diǎn)的調(diào)整就可以治療體內(nèi)的某些疾病。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳的神經(jīng)分布豐富，通過對耳的神經(jīng)有規(guī)律的相關(guān)性刺激(即耳穴治療)就可以調(diào)節(jié)興奮與抑制狀態(tài)，失其達(dá)到平衡，從而達(dá)到治療疾病[6]。老師常用抽動穴（位于耳尖下緣，經(jīng)驗(yàn)穴）、神門、肝、交感、皮質(zhì)下、脾、心、緣中、腦等，根據(jù)患兒情況加減耳穴。3.典型案例查某，男，4歲，2021年5月20日初診。主訴：雙眼頻繁眨動1年余，加重伴左側(cè)面部抽動5天。現(xiàn)病史：患兒1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼頻繁眨動，家屬曾多次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為：“結(jié)膜炎”，予：“妥布霉素滴眼液”外用患兒未見明顯好轉(zhuǎn)，后家屬未予重視，5天前患兒雙眼不自主眨動較前加重，并出現(xiàn)面部不自主抽動，抽動時(shí)嘴角偏向一側(cè)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮：“面癱病”，建議至我院就診，自患兒發(fā)病來，精神可，不思飲食，二便調(diào)，注意力不集中，情緒稍低落。四診：望：面色微黃，身材瘦弱，身高、體重落后于同齡兒，愁眉苦臉，舌質(zhì)淡紅，苔白稍膩；聞診：未聞及異常氣味及聲響；切診：脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：小兒抽動穢語綜合征，中醫(yī)診斷：慢驚風(fēng)（脾虛肝旺型），治以健脾疏肝，息風(fēng)至痙。予逍遙散加減：白芍15g、當(dāng)歸3g、茯苓12g、白術(shù)6g、柴胡6g、薄荷6g、合歡皮12g、雞內(nèi)金12g、全蝎4g、伸筋草12g、炒僵蠶6g、炒麥芽12g、炒谷芽12g、炙甘草3g。3劑，2日1劑，開水沖服，分3次飯后溫服。撳針針刺處方：印堂、雙側(cè)太陽、雙側(cè)太沖、雙側(cè)合谷、雙側(cè)脾俞；耳穴取脾、肝、皮質(zhì)下、神門、緣中，3日換對側(cè)，囑家長多按埋針之處，每日不少于3次，每次不低于1分鐘，并囑父母多與患兒交流，帶患兒參加戶外活動。2診：2021年5月26日，患兒未再抽搐，眨眼減輕，精神可，納增，二便調(diào)，笑臉問候，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。原方去全蝎，加北沙參12g，3劑，2日1劑，開水沖服，分3次飯后溫服。繼續(xù)原撳針處方1次，后電話隨訪，患兒癥狀基本消失，囑加強(qiáng)護(hù)理，避免劇烈情緒波動，隨訪至今未復(fù)發(fā)。按語：該患兒診斷為小兒抽動穢語綜合征，李志剛老師認(rèn)為該病與脾虛有關(guān)，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾虛則氣血虧虛，無法濡養(yǎng)周身，故患兒身材瘦弱、面色微黃，神疲食少是脾虛運(yùn)化無力的表現(xiàn)，土虛木旺，引起肝亢風(fēng)動，如不及時(shí)調(diào)理肝脾則病情加重，風(fēng)動更甚。該患兒起病僅有眼睛頻繁眨動，后表現(xiàn)為面部抽動，是病情深入的表現(xiàn)。方中當(dāng)歸、白芍、柴胡同用，補(bǔ)肝體而助肝用，血和則肝和，血充則肝柔，諸藥合用，使肝郁得疏、血虛得養(yǎng)、脾弱得復(fù)；茯苓、白術(shù)健脾祛濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源；薄荷疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱；合歡皮有解郁、和血、寧心之功；雞內(nèi)金、炒麥芽、炒谷芽消食健胃助消化；炙甘草益氣補(bǔ)中，緩肝之急；僵蠶、全蝎，二者皆可熄風(fēng)止痙，全蝎長于通絡(luò)，僵蠶并可化痰，共用加強(qiáng)祛風(fēng)化痰止痙之力；伸筋草祛風(fēng)散寒、除濕消腫，舒筋活絡(luò)。諸藥合用，共奏補(bǔ)脾柔肝息風(fēng)之功。兒童抽動穢語綜合征的臨床治療是一個(gè)長期、持續(xù)的過程，在患兒癥狀緩解之后容易因內(nèi)在或外在因素導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或反復(fù)，因此，在治療過程中需進(jìn)行心理干預(yù)，飲食調(diào)整和環(huán)境治療等以降低患兒疾病復(fù)發(fā)。該患兒口服中藥與撳針結(jié)合，功能互增，顯著改善患兒臨床癥狀，值得用于臨床治療。Reference[1]胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2015:2089-2092.［2］中西醫(yī)結(jié)合治療小兒抽動穢語綜合征的Meta分析.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志2021：817-821[3]陳梁，李海朋.中醫(yī)對小兒多發(fā)性抽動癥的認(rèn)識進(jìn)展們.中醫(yī)兒科雜志，2011，7(1):52-55.[4]戚思，李寧.撳針的歷史沿革及作用機(jī)制[J].中醫(yī)臨床研究，2019，11(11):34-36.[5]徐緯，孫丹，葉文雄，等.撳針留針療法聯(lián)合康復(fù)干預(yù)治療中早期膝骨關(guān)節(jié)炎[J].中國針灸，2019，39(6):609-612.[6]陳漢平.耳針臨床與機(jī)理研究進(jìn)展.國內(nèi)外中醫(yī)藥科技進(jìn)展，上?？萍汲霭嫔?，1990:149[7]蔣凌飛，陳煒.針刺配