發(fā)熱患兒的評估及處理原則劉洪

江西省兒童醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部

思考題1.有關(guān)發(fā)熱患兒臨床評估預(yù)警分級正確的是（）A.臨床評估預(yù)警分級病情由輕癥到嚴(yán)重依次用綠色、黃色、紅色表示。B.病情嚴(yán)重度分級中，臨床評估涉及的主要癥狀和體征是皮膚顏色、活動、呼吸、脫水。C.病情為紅色警戒重復(fù)評估時間為3h。D.對于病情為紅色警戒的患兒應(yīng)在緊急處理急癥體征，穩(wěn)定生命體征后盡快轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)貎嚎茖I(yè)治療中心診治。2.以下那些藥物不是首選小兒退熱藥（）A.安乃近B.布洛芬C.尼美舒利D.糖皮質(zhì)激素3.小于3個月患兒以下那些條件可能提示無嚴(yán)重細(xì)菌感染（）A.患嬰面色及反應(yīng)尚佳B.足月出生，圍生期未用過抗生素，無皮膚、軟組織、骨關(guān)節(jié)及耳疾C.白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于5×109·L－1D.離心尿高倍視野白細(xì)胞≤10，糞便涂片白細(xì)胞≤5（高倍）發(fā)熱兒科門急診最常見的主訴可以是多種疾病的早期臨床表現(xiàn)嬰幼兒免疫機(jī)能不健全，臨床癥狀不典型，尤難診斷臨床難題不同年齡兒童四種主要死因構(gòu)成比例與發(fā)熱有關(guān)的臨床問題發(fā)熱涉及疾病、專業(yè)廣泛，受專業(yè)思維的影響，臨床醫(yī)生的評估流程不一致，影響疾病預(yù)后。對發(fā)熱患兒的初期處理存在相當(dāng)多差異。發(fā)熱給臨床較大壓力，容易造成抗生素不合理使用為發(fā)熱患兒提供的就診路徑接診發(fā)熱患兒--面對的問題發(fā)熱患兒是否會發(fā)展為嚴(yán)重疾病？何時進(jìn)行臨床檢驗(yàn)？何時開始治療，合理使用抗生素？中心內(nèi)容一、發(fā)熱的定義及診斷二、發(fā)熱的分類三、發(fā)熱患兒的臨床評估四、發(fā)熱的鑒別診斷五、發(fā)熱的臨床處理原則一、發(fā)熱定義發(fā)熱即體溫超過正常范圍高限(超過0.5℃），是多種疾病的常見癥狀正常體溫肛溫36.5~37.5℃（測量時間3分鐘）腋溫36~37℃（測量時間5分鐘）肛溫比腋溫約高0.5℃左右體溫有生物節(jié)律，日差≤1℃；6AM最低，6PM最高，發(fā)熱的診斷肛溫超過38℃腋溫超過37.4℃一日體溫波動超過1℃以上超過基礎(chǔ)體溫1℃二、發(fā)熱分類按體溫高低分類按熱程分類按熱型分類認(rèn)識發(fā)熱的特點(diǎn)有利于鑒別及處理分類方式不局限按體溫高低分類低熱：體溫＜38℃；中等度熱：體溫38℃~38.9℃；高熱：體溫39℃~41℃；超高熱：體溫＞41℃。體溫高低與疾病嚴(yán)重程度不完全平行退熱治療評價療效按熱程分類短期發(fā)熱：熱程＜2周；長期發(fā)熱：熱程≥2周；原因不明發(fā)熱：熱程＞3周，不能明確診斷；慢性低熱：低熱持續(xù)1個月以上。鑒別診斷按熱型分類稽留熱：體溫恒定維持在39℃~40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃。常提示病情嚴(yán)重，如細(xì)菌感染（大葉性肺炎、傷寒等），某些病毒感染（手足口病、甲流、乙型腦炎）等。馳張熱：體溫常在39℃以上，波動幅度大，24小時內(nèi)體溫波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。需注意風(fēng)濕熱、結(jié)核病等。間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)出現(xiàn)。波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后有逐漸升高，如此反復(fù)多次。回歸熱：體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。三、發(fā)熱患兒臨床評估接診發(fā)熱患兒首先需進(jìn)行臨床評估，包括詢問病史、進(jìn)行體格檢查，必要輔助檢查，進(jìn)而對疾病做出診斷分析（疾病、病情、并發(fā)癥、高危因素）。

采集病史年齡、發(fā)病季節(jié)、起病緩急、誘因、發(fā)熱持續(xù)時間、熱度高低、主要伴隨癥狀、居住地流行病疫情、傳染病接觸史、預(yù)防接種史、既往史等。病史信息對診斷的提示作用伴隨癥狀對診斷的提示：呼吸道感染常有咳嗽、氣急；消化道感染常有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、泌尿系感染常有尿頻、尿急、尿痛等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病多有嘔吐、驚厥、昏迷；寒戰(zhàn)常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性腎盂腎炎等細(xì)菌感染及急性溶血、輸血反應(yīng)等。病史信息對診斷的提示作用發(fā)病季節(jié)對診斷的提示：小兒發(fā)熱性疾病有比較明顯的季節(jié)性特點(diǎn)，南方酷熱季節(jié)嬰幼兒可發(fā)生暑熱癥，冬春季以呼吸道感染、流行性腦脊髓膜炎、麻疹多見，夏秋季以急性腸炎、細(xì)菌性痢疾、腸道病毒感染（手足口?。⒁倚湍X炎、傷寒多見。熱型對診斷的提示：在尚未用抗生素、皮質(zhì)激素等特殊藥物治療時，對診斷有一定幫助，但對小嬰兒、新生兒診斷價值較小?；魺岢Ｒ娪诖笕~性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期，馳張熱見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、深部膿腫、感染性心內(nèi)膜炎，瘧疾多為間歇熱。病史信息對診斷的提示作用體格檢查全面體格檢查，發(fā)現(xiàn)有利于鑒別診斷的體征生命體征：監(jiān)測體溫、心率、呼吸頻率和毛細(xì)血管充盈時間，當(dāng)出現(xiàn)不能用發(fā)熱解釋的心率增快、毛細(xì)血管充盈時間≥3s時，提示存在嚴(yán)重疾病的可能，并需監(jiān)測血壓。精神狀態(tài)：精神狀態(tài)良好常提示輕度感染，出現(xiàn)嗜睡、精神萎靡、神志不清者，提示顱內(nèi)感染。體格檢查皮疹：注意皮疹的分布與形態(tài)，發(fā)熱與皮疹的關(guān)系，出疹的順序。病毒感染、細(xì)菌感染、非感染性疾病、藥物等都可出現(xiàn)皮疹，但形態(tài)和出現(xiàn)規(guī)律各異。淋巴結(jié)腫大：常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴結(jié)核、局灶性化膿性感染、絲蟲病、白血病、淋巴瘤、川崎病等。體格檢查口腔的檢查：扁桃體紅腫或有膿性分泌物提示扁桃體炎，咽部皰疹及潰瘍提示皰疹性咽炎，頰粘膜有科氏斑提示麻疹早期，楊梅舌、口唇皸裂提示川崎病等。結(jié)膜充血：常見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。耳部：耳部發(fā)紅、疼痛、鼓膜緊固提示中耳炎。體格檢查肝脾腫大：常見于敗血癥、傷寒、瘧疾、傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感染、血吸蟲病、腫瘤、結(jié)締組織疾病等。出血：皮膚粘膜出血可見于重癥感染及某些急性傳染病，如流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎、敗血癥等。也可見于某些血液病，如白血病、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等。關(guān)節(jié)腫痛：常見于化膿性關(guān)節(jié)炎、敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等。體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查先做一般檢查，根據(jù)一般性篩選結(jié)果，再決定進(jìn)一步檢查項(xiàng)目。血WBC計(jì)數(shù)細(xì)菌感染時血WBC計(jì)數(shù)的臨界閾值為＜5×109·L-1或＞（15~17.1）×109·L-1。中性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)甄別細(xì)菌感染與病毒感染臨界閾值為9.6×109·L-1~10.6×109·L-1。尿液及糞檢查包括尿常規(guī)和尿培養(yǎng)，糞便常規(guī)及培養(yǎng)。血培養(yǎng)建議不同部位采血，避免假陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)報告單CRP在細(xì)菌感染中的診斷價值，≤1歲患兒CRP值為40mg·L-1時的敏感度與特異的分別為95%和86%，＞1歲患兒敏感度和特異度為80%～59%。降鈣素原（PCT）＞3個月患兒的全身炎癥反應(yīng)綜合征和腦膜炎，PCT優(yōu)于CRP和血WBC計(jì)數(shù)，在發(fā)熱起病前12小時內(nèi)預(yù)測細(xì)菌感染PCT優(yōu)于CRP，臨界值為2μg·L-1。腰椎穿刺檢查盡量爭取在抗生素使用之前行腰椎穿刺檢查。適用于新生兒、1～3個月嬰幼兒一般情況不佳者、1～3個月嬰幼兒WBC＜5×109·L-1或＞15×109·L-1。實(shí)驗(yàn)室檢查不明原因發(fā)熱及發(fā)熱超過7天者需選擇性完善血涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，感染免疫學(xué)檢查（病毒、細(xì)菌、支原體抗體測定），結(jié)核菌素試驗(yàn)，骨髓像檢查，自身抗體，X線胸片，B超等。實(shí)驗(yàn)室檢查迅速對病情嚴(yán)重程度分級，不同等級采取相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和重復(fù)評估。發(fā)熱患兒臨床評估兒童發(fā)熱臨床評估預(yù)警分級與診斷建議

癥狀與體征正常黃色預(yù)警（危險因素）紅色警戒（中毒癥狀）皮膚顏色皮膚、嘴唇和舌顏色正常蒼白（家長主訴）蒼白、花紋、蒼灰和發(fā)紺活動反應(yīng)正常、清醒、正?？蘼暬蛭⑿χ車h(huán)境無正常反應(yīng)、長刺激方能清醒、動作減少和無微笑對外界刺激無反應(yīng)，病態(tài)面容、各種刺激不能喚醒、虛弱、哭聲尖或持續(xù)哭吵呼吸鼻翼煽動氣促：6～12個月呼吸頻率為＞50·min－1，＞12個月呼吸頻率為＞40·min－1氧飽和度≤95%，聞及濕羅音呻吟氣促：呼吸頻率＞60·min－1，中至重度吸氣性凹陷脫水正常皮膚，眼睛和粘膜濕潤粘膜干燥、喂養(yǎng)困難、毛細(xì)血管充盈時間≥3s和尿量減少皮膚彈性減弱其他發(fā)熱≥5d、肢體或關(guān)節(jié)腫脹、不能負(fù)重、肢體癱瘓和腫塊＞2cm皮疹壓之不退、前囟飽滿、頸項(xiàng)強(qiáng)直、驚厥狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征、膽汁樣嘔吐建議選擇實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)評估臨床癥狀和體征尿液檢查、血常規(guī)、CRP、血培養(yǎng)、腰椎穿刺(特別1歲以內(nèi))、X線胸片（體溫＞39℃+血WBC＞20×109·L－1)全血檢查、血培養(yǎng)、CRP、尿液檢查、腰椎穿刺和X線胸片、水電解質(zhì)和血?dú)夥治鲋貜?fù)評估時間4h3h1h發(fā)熱患兒發(fā)生嚴(yán)重疾病識別要點(diǎn)--高風(fēng)險不能喚醒或不能保持清醒虛弱，哭聲尖或持續(xù)哭吵蒼白、花紋、發(fā)紺、蒼灰皮膚彈性減低膽汁性嘔吐中至重度胸凹陷呼吸頻率＞60次/分呻吟前囟隆起病態(tài)面容長久刺激才能清醒活動減少嬰兒喂養(yǎng)困難對周圍刺激無正常反應(yīng)或不微笑粘膜干燥尿量減少新出現(xiàn)的＞2cm腫塊蒼白—家長反映鼻翼煽動發(fā)熱患兒發(fā)生嚴(yán)重疾病識別要點(diǎn)—中等風(fēng)險臨床評估要點(diǎn)測量并記錄體溫、脈搏、呼吸、毛細(xì)血管再充盈時間出現(xiàn)增快的心率提示需注意嚴(yán)重疾病，尤其是感染性休克CRT≥3s，提示黃色警戒有心率和CRT異常時需監(jiān)測血壓體溫高低通常不用于疾病嚴(yán)重度評價，但以下情況提示疾病嚴(yán)重小于3個月體溫≥38℃3至6個月體溫≥39℃發(fā)熱持續(xù)時間不用于判斷疾病可能的嚴(yán)重程度發(fā)熱患兒需評估脫水情況CRT時間延長異常皮膚彈性呼吸模式異常脈搏虛弱肢端涼臨床評估要點(diǎn)根據(jù)癥狀和體征作出疾病診斷，判斷發(fā)熱的原因鑒別診斷病程長短急性發(fā)熱長期發(fā)熱有局限體征無局限體征發(fā)熱伴皮疹從基本臨床信息（主訴）開始鑒別診斷發(fā)熱患兒鑒別診斷可根據(jù)病程長短及有無局限體征來展開（一）急性發(fā)熱①發(fā)熱因感染引起，有非局限性體征（無皮疹）②發(fā)熱因感染引起，有局限性體征(無皮疹)③發(fā)熱伴皮疹（二）長期發(fā)熱長時間發(fā)熱有很多原因，了解某地區(qū)最常見的原因很重要，有時需進(jìn)行“試驗(yàn)性治療”，如高度懷疑結(jié)核感染時。

發(fā)熱無局部體征的鑒別診斷

發(fā)熱診斷常出現(xiàn)膿毒癥病情嚴(yán)重而無明顯病因紫癜、瘀點(diǎn)小嬰兒或重度營養(yǎng)不良患兒發(fā)生休克或低體溫傷寒病情嚴(yán)重而無明顯病因腹部壓痛休克意識混亂泌尿道感染脊肋角或恥骨弓上壓痛排尿時哭鬧排尿次數(shù)比平時多向前正?；純撼霈F(xiàn)尿失禁尿鏡檢白細(xì)胞和/或細(xì)菌陽性腸道病毒感染（早期）流行季節(jié)來自疫區(qū)或有流行病接觸史重癥可有嗜睡、驚跳、肢體抖動發(fā)熱伴有局部體征的鑒別診斷發(fā)熱診斷常出現(xiàn)病毒性上呼吸道感染咳嗽/感冒癥狀可伴有乏力、肌肉關(guān)節(jié)酸痛肺炎咳嗽伴呼吸增快下胸壁凹陷濕羅音鼻煽、呻吟化膿性扁桃體炎、咽部不適頸部淋巴結(jié)腫大喉炎犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞吸氣性喉鳴咽部膿腫咽部疼痛吞咽困難/流涎頸淋巴結(jié)壓痛腦膜炎意識改變，驚厥頸項(xiàng)強(qiáng)直，囟門凸起腦膜炎球菌性皮疹（瘀點(diǎn)或紫癜）中耳炎耳痛，耳道流膿耳鏡檢查可見鼓膜緊固、發(fā)紅化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎關(guān)節(jié)或肢體腫脹、運(yùn)動受限、負(fù)重受累皮膚及軟組織感染蜂窩組織炎癤、皮膚膿皰腸炎腹瀉、腹痛、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)腮腺炎乏力、頭痛以耳垂為中心腫痛傳染性單核細(xì)胞增多癥咽痛、淋巴結(jié)腫大肝脾腫大、血液大量異常淋巴細(xì)胞發(fā)熱伴皮疹鑒別診斷發(fā)熱診斷常出現(xiàn)麻疹典型斑丘疹和恢復(fù)期糠皮樣皮疹咳嗽、流鼻涕、紅眼口腔koplik`s斑未接種麻疹疫苗，近期有麻疹病例接觸史病毒感染輕度全身不適暫時性非特異性皮疹腦膜炎雙球菌感染瘀點(diǎn)或紫癜性皮疹頸項(xiàng)強(qiáng)直，休克流行性出血熱頭痛、眼眶痛、腰痛皮膚潮紅、出血點(diǎn)，眼睛發(fā)紅腎臟損害川崎病皮疹，手足硬腫眼睛發(fā)紅口唇皸裂，楊梅舌發(fā)熱持續(xù)7天以上的其他鑒別診斷發(fā)熱診斷常出現(xiàn)膿腫發(fā)熱無明顯感染灶（深部膿腫）壓痛或波動性團(tuán)塊局部觸痛或疼痛感染部位特異性體征—膈下、腰肌、腹膜后、肝、肺、腎等結(jié)核病體重減輕、厭食癥、盜汗、咳嗽肝大和/或脾大結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性結(jié)核病家庭史胸部X線改變真菌感染有宿主和/或環(huán)境高危因素抗菌藥物治療無效或好轉(zhuǎn)后再發(fā)肺部影像學(xué)征象結(jié)締組織疾病關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛多漿膜腔炎癥/滲出多臟器受累（心、肝、腎、肺、腦等）腫瘤外周血三系異常淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、包塊發(fā)熱處理原則①按照病情評估預(yù)警分級管理，緊急治療需優(yōu)先處理的急癥體征（呼吸道梗阻、嚴(yán)重呼吸窘迫、中樞性紫紺、休克、昏迷、驚厥、嚴(yán)重脫水）；②進(jìn)一步完善診斷與鑒別診斷；③治療原發(fā)病、降溫治療、其它對癥治療；④評估病情，計(jì)劃復(fù)診或轉(zhuǎn)診。降溫治療＜3個月嬰幼兒建議采用物理降溫方法退熱；3個月以上兒童體溫≥38.5℃和（或）出現(xiàn)明顯不適時，可采用退熱劑高熱時推薦應(yīng)用退熱劑與溫水擦身物理降溫聯(lián)合退熱。對乙酰氨基酚（10~15）mg·kg-1（每次＜600mg）口服，間隔時間≥4h，每天最多4次（最大劑量為2.4g·d-1）,用藥不超過3天。布洛芬（5~10）mg·kg-1（＜400mg·d-1）口服，每6h一次，每天最多4次。對嚴(yán)重持續(xù)高熱建議采用退熱劑交替使用方法，間隔4h交替使用布洛芬和對乙酰氨基酚，療程不超過3天。降溫治療

安乃近(氨基比林）可致中性粒細(xì)胞數(shù)減少，兒童不推薦應(yīng)用；阿司匹林有胃潰瘍、胃出血風(fēng)險，同時影響血小板功能，增加出血概率，不推薦作為退熱劑應(yīng)用于兒童；尼美舒利可致低體溫、胃腸出血、肝酶升高等風(fēng)險禁止作為退熱劑應(yīng)用于12歲以下兒童。反對使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑應(yīng)用于兒童退熱降溫治療－注意事項(xiàng)

對癥處理高熱時不顯性失水增多，加之食欲減退，應(yīng)及時補(bǔ)充水分和電解質(zhì)?？诜欣щy者給予靜脈補(bǔ)液，并注意熱量的供給。對煩躁不安、反復(fù)驚厥需予以鎮(zhèn)靜、止驚治療。病因治療由感染引起發(fā)熱，應(yīng)根據(jù)各年齡組病原菌特點(diǎn)，合理選用有效抗菌藥物治療。對細(xì)菌感染依據(jù)不足且病情評估為綠色范圍或者對于＜3個月患兒符合Rochester評估標(biāo)準(zhǔn)，可暫不使用抗生素。對局部感染病灶要及時清除。對非感染性疾病所致的高熱，也需根據(jù)不同病因采取相應(yīng)的治療措施。Rochester標(biāo)準(zhǔn)評估3個月內(nèi)發(fā)熱無嚴(yán)重細(xì)菌感染的條件

患嬰面色及反應(yīng)尚佳患嬰過去的健康狀況：①足月出生（≥37周）；②圍生期未用過抗生素；③未需膽紅素過高的治療；④未住過院；⑤無慢性病或暗疾；⑥出生后住院日未超過其生母；⑦無皮膚、軟組織、骨關(guān)節(jié)及耳疾實(shí)驗(yàn)室檢查：①白細(xì)胞計(jì)數(shù)（5～15）×109·L－1（5000～15000）；②桿核絕對數(shù)≤1500；③離心尿高倍（×40）視野白細(xì)胞≤10；④有腹瀉者糞便涂片白細(xì)胞≤5（高倍）發(fā)熱診斷不明時患兒安全管理注意事項(xiàng)提供給患兒父母或看護(hù)者口頭或書面信息關(guān)于警示癥狀以及如何得到進(jìn)一步衛(wèi)生保健服務(wù)。安排具體時間和地點(diǎn)進(jìn)一步隨診。聯(lián)絡(luò)其他的衛(wèi)生專業(yè)人員，包括工作時間之外的人員，以保證患兒能夠隨時得到進(jìn)一步評估。復(fù)診對于臨床狀況有顯著改善（不再發(fā)熱、清醒、進(jìn)食及睡眠正常）出院患兒及非住院患兒母親（看護(hù)者）提供復(fù)診指導(dǎo)，告之復(fù)診日期（以便評估疾病進(jìn)程或檢查對抗生素治療反應(yīng)）；出現(xiàn)以下任何情況時立即帶患兒復(fù)診：①不能喝水或喂母乳，②出現(xiàn)發(fā)熱，③在醫(yī)院成功治療后疾病的體征又再次出現(xiàn)。轉(zhuǎn)診當(dāng)接診患兒病情評估為黃色預(yù)警或橙色警戒狀態(tài)時，需在緊急處理急癥體征，穩(wěn)定生命體征后盡快轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)貎嚎茖I(yè)治療中心?；純簽殚L期發(fā)熱原因不明或原發(fā)病治療困難，當(dāng)?shù)厝鄙龠M(jìn)一步檢查治療條件，可安排轉(zhuǎn)診。診斷明確，治療好轉(zhuǎn)者可轉(zhuǎn)回社區(qū)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療單位鞏固治療。小結(jié)

確定發(fā)熱臨床評估病情分級疾病診斷、分析病因優(yōu)先處理急癥體征病因治療退熱及其他對癥處理評估病情、計(jì)劃復(fù)診/轉(zhuǎn)診病例一1.患兒，男，6個月，江西吉安縣，急性起病2.發(fā)熱1周，肢體局部紅腫3天，2010-1-7入院3.體溫持續(xù)39~40℃，伴寒戰(zhàn)，稍咳嗽，當(dāng)?shù)亍邦^孢曲松、利尿“治療4.左手、右足、前胸（入院后），可見包塊，局部紅腫，少許波動感輔助檢查血常規(guī)：WBC45.64*109/L,N0.72，Hb76g/L生化：TP52.8g/L,ALB28.7g/LCRP257mg/L1-13膿液培養(yǎng)：金