急性腦梗死急診服務(wù)流程與規(guī)范

概念

是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦梗死分類依據(jù)腦梗死的發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)，通常分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。腦血栓形成是指各種原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，腦動脈主干或分支動脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，使腦組織缺血、缺氧性壞死，臨床上常表現(xiàn)為偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失，使急性缺血性腦卒中常見的類型，約占卒中的60%。腦栓塞是指固體、液體或氣體栓子沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈系統(tǒng)使血供驟然阻滯所引起的腦梗死，約占卒中的10%~15%?，F(xiàn)場---腦卒中的識別

腦卒中的常見癥狀：

（1）癥狀突然發(fā)生。（2）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木。（3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜。（4）說話不清或理解語言困難。（5）雙眼向一側(cè)凝視。（6）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。（7）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。（8）出現(xiàn)既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。（9）上述癥狀伴意識障礙或抽搐。建議：（1）當(dāng)具有腦卒中危險因素（例如高血壓、心臟病、糖尿病等）者突然出現(xiàn)上述表現(xiàn)時，高度懷疑腦卒中，應(yīng)立即送往醫(yī)院。

（2）突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識到腦卒中的可能性，立即送往醫(yī)院。從院前急救到醫(yī)院救治

7個環(huán)節(jié)（7D）Detection(發(fā)現(xiàn))Dispatch(派遣)Delivery(運送)Door(進(jìn)門)(到達(dá)急診科與緊急分診)Data(資料)Decision(決策)Drug(給藥)※爭取上述7個環(huán)節(jié)中的準(zhǔn)確判斷、及時運送和正確處理是急診工作者的職責(zé)。救護(hù)車

急救人員、急救裝備及功能院前急救措施及相關(guān)處理

1、監(jiān)測和維持生命體征。必要時吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)。2、保持呼吸道通暢，解開患者衣領(lǐng)，有假牙者應(yīng)設(shè)法取出，必要時吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。3、昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位。轉(zhuǎn)運途中注意車速平穩(wěn)，保護(hù)患者頭部免受振動。4、對癥處理，如高顱壓、血壓過高或過低、抽搐等的處理。5、盡可能采集血液標(biāo)本以便血常規(guī)、生化和凝血功能試驗?zāi)茉诘竭_(dá)醫(yī)院時立即進(jìn)行。6、救護(hù)車上工作人員應(yīng)提前通知急診室，做好準(zhǔn)備及時搶救。急診處理流程疑似腦梗死生命體征評估搶救生命體征不穩(wěn)生命體征平穩(wěn)腦CT/MRI掃描確診腦梗死溶栓標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病<3小時18歲<年齡<

80歲無出血傾向者溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)發(fā)?。?/p>

3小時年齡＞

80歲或<18歲癥狀迅速改善卒中單元或病房急診科診斷及處理盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時間窗。臨床病史典型者是突然發(fā)病，迅速進(jìn)展的腦部受損的征象，如意識障礙、局灶體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查重點是發(fā)現(xiàn)腦部受損征象，如偏癱、失語、意識障礙、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征等。同時應(yīng)排除其他系統(tǒng)疾病。急診診斷及處理需緊急處理的情況嚴(yán)重高顱壓消化道出血癲癇血糖異常發(fā)熱…………急診診斷及處理診斷分析步驟1、是腦梗還是其他疾?。褐匾暟l(fā)病形式、發(fā)病時間，同時注意排除腦外傷、腦出血、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙引起的腦部病變。2、缺血性卒中者是否有溶栓治療指征：腦梗死患者進(jìn)行溶栓之前必須進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)（CT/MRI）檢查。腦梗死

急

救

流

程NINDS時段目標(biāo)：急救到達(dá)0分鐘急救到達(dá)10分鐘

急救到達(dá)25分鐘45分鐘60分鐘2.EMS評估和及時反應(yīng)4.卒中小組或會診評估(完成CT或MRI掃描)1.院前-確認(rèn)可能腦梗死的體征5.確認(rèn)是腦梗死（CT讀片）3.急診科-即刻總體評估和急救6.是否可以溶栓？7.是！溶栓知情交待---溶栓8.否，給阿司匹林、氫氯吡格雷、阿托伐他丁鈣片腦梗死的治療---溶栓治療

動脈溶栓較靜脈溶栓治療有較高的血管再通率，但其優(yōu)點被耽誤的時間所抵消。一個隨機對照研究顯示，對發(fā)病6h之內(nèi)采用重組尿激酶原（r-proUK）動脈內(nèi)溶栓治療大腦中動脈閉塞的缺血性卒中患者初步證實是安全、有效的，但這一結(jié)論尚需進(jìn)一步證實。病例研究提示，對基底動脈閉塞時間較長的患者采用溶栓治療也可能有益，由于基底動脈血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治療可能是唯一的搶救方法，因而溶栓治療的時間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。目前尚無資料說明經(jīng)頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性卒中的有效性及安全性。腦梗死的治療---溶栓治療

適應(yīng)證①年齡18～80歲。②發(fā)病在6h以內(nèi)。③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）。④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。⑤患者或家屬簽署知情同意書。

腦梗死的治療---溶栓治療

禁忌證

①既往有顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)；近1周內(nèi)不可壓迫部位的動脈穿刺。②近3個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。③嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。④體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。⑤已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。⑥血小板計數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。⑦血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。腦梗死的治療---溶栓治療

溶栓藥物治療方法①尿激酶：100萬IU-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min。②r-tPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。腦梗死的治療---溶栓治療

溶栓治療時的注意事項

①將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測。②定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，在靜脈點滴溶栓藥物過程中1次/15min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。③患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。腦梗死的治療---溶栓治療

溶栓治療時的注意事項

④血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用β-受體阻滯劑如拉貝洛爾、α-受體阻滯劑如壓寧定等。如果收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴鹽酸烏拉地爾或硫卓地爾。

腦梗死的治療---溶栓治療

溶栓治療時的注意事項

⑤靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個體化方案。⑥溶栓治療后24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量75～100mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。腦梗死的治療---溶栓治療

建議：對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激