經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)TUSILS

經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科：經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）是近年來(lái)出現(xiàn)的新概念和新技術(shù)，其基本理念是減少或隱藏手術(shù)瘢痕，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等。經(jīng)胃、直腸、陰道、尿道等的內(nèi)鏡外科技術(shù)由于受到諸多客觀條件的限制，如安全的腹腔入路、空腔臟器穿刺口的安全閉合、感染、縫合技術(shù)等，仍處于試驗(yàn)階段。臍是胚胎時(shí)期的自然孔道，也是人體固有的瘢痕，故經(jīng)臍手術(shù)也應(yīng)屬于NOTES范疇。該手術(shù)既能夠達(dá)到隱藏腹部瘢痕的效果，又避免了經(jīng)胃、陰道或直腸的感染問(wèn)題，還可以使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械，因此經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)是現(xiàn)階段最可行的NOTES技術(shù)。一、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的命名二、國(guó)外單孔腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀三、國(guó)內(nèi)單孔腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀四、單孔腹腔鏡器械的改進(jìn)五、單孔腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥六、展望單孔腹腔鏡手術(shù)目前尚無(wú)統(tǒng)一的國(guó)際命名?，F(xiàn)行的名稱有的來(lái)自醫(yī)生個(gè)人，有的來(lái)自研究機(jī)構(gòu)，還有的來(lái)自工業(yè)廠商。美國(guó)Drexel大學(xué)醫(yī)學(xué)院是較早開展單孔腹腔鏡手術(shù)的單位，他們將此技術(shù)命名為單通道手術(shù)(singleportaccess,SPA)，并且已經(jīng)成為Drexel大學(xué)的商標(biāo)。一些參與開發(fā)單孔腹腔鏡器械的工業(yè)公司也對(duì)這項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行命名。如Covidien公司稱之為單切口腹腔鏡手術(shù)（singleincisionlaparoscopicsurgery,SILS）；強(qiáng)生內(nèi)鏡外科（ethiconendoSurgery，Inc），稱之為單部位腹腔鏡（singlesitelaparoscopy，SSL）。由于單孔腹腔鏡主要是經(jīng)臍完成，故有些外科醫(yī)生將“經(jīng)臍”列入名稱之中。如：?jiǎn)慰啄毑渴中g(shù)（oneportumbilicalsurgery，OPUS）、經(jīng)臍內(nèi)鏡手術(shù)（transumbilicalendoscopicsurgery，TUES）、自然孔道經(jīng)臍手術(shù)(naturalorificetransumbilicalsurgery,NOTUS)等等。目前比較通行的命名是腹腔鏡內(nèi)鏡單部位手術(shù)（laparoendoscopicsinglesitesurgery，LESS）。國(guó)內(nèi)目前亦無(wú)明確的命名，一般習(xí)慣上稱為“經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（transumbilicalsingleincisionlaparoscopicsurgery,TUSILS）”。一、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的命名二、國(guó)外單孔腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀1969年CliffordWheeless首先報(bào)道了經(jīng)臍腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)。此后，Wheeless在2年內(nèi)對(duì)85名門診患者在局麻下進(jìn)行該手術(shù)。隨后又為2600多名患者施行了這項(xiàng)手術(shù)，取得了令人滿意的效果。1991年P(guān)elosi等采用單孔技術(shù)成功完成了子宮及雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。這是第一例單孔條件下多臟器聯(lián)合切除手術(shù)。次年，他們又為1例良性子宮病變的患者實(shí)施了單孔腹腔鏡宮頸上子宮切除術(shù)；同年，又報(bào)道了25例的單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)。2007年Raman等首先報(bào)告了3例經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎切除術(shù)。2008年Gill等成功實(shí)施了4例活體腎移植供者經(jīng)臍單孔供腎切除術(shù)。2009年，Canes等[9]對(duì)單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡左側(cè)供體腎切除術(shù)進(jìn)行了病歷對(duì)照研究，結(jié)果顯示，接受單孔腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)更快。早期的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)多需要腹壁輔助戳孔。1997年Navarra最早報(bào)道了經(jīng)臍單孔膽囊切除術(shù)。為便于牽引和顯露，作者縫合膽囊底和膽囊壺腹部經(jīng)由上腹壁引出懸吊。1999年Bresadola等報(bào)道了1組經(jīng)臍和肋弓下輔助操作孔的兩孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

Cuesta等人則將1根直徑1mm的克氏針經(jīng)肋弓下穿刺用以懸吊和牽引膽囊，完成了10例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除。印度學(xué)者Palanivelu等報(bào)道了10例經(jīng)肋弓下置入直徑3mm抓鉗輔助的經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除。2007年5月，Drexel大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Podolsky等完成了世界第一例無(wú)任何輔助戳孔的完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，標(biāo)志著單孔腹腔鏡技術(shù)日趨成熟。2008年，Bucher等報(bào)道了右半結(jié)腸切除術(shù)。至此，單孔腹腔鏡在普通外科的應(yīng)用開始受到關(guān)注。此外，采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)實(shí)施的手術(shù)還包括：卵巢囊腫切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)。三、國(guó)內(nèi)單孔腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀我國(guó)經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)的起步略晚于歐美，但是發(fā)展迅速。2008年5月28日成功實(shí)施了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。這是國(guó)內(nèi)第1例無(wú)任何輔助戳孔的完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)。在此基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)繼續(xù)開展了膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)、2008年8月4日肝囊腫開窗術(shù)、2009年4月14日肝內(nèi)膽管囊腺瘤切除術(shù)、2009年8月6日回盲部切除術(shù)和2009年8月11日脾囊腫開窗術(shù)。2009年8月1日，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡內(nèi)鏡外科學(xué)組的領(lǐng)導(dǎo)下，中國(guó)經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科研究小組（簡(jiǎn)稱CNOTES）成立，標(biāo)志著中國(guó)外科醫(yī)生積極探索NOTES技術(shù)的開始。在CNOTES的組織和倡導(dǎo)下，國(guó)內(nèi)的腹腔鏡外科醫(yī)生紛紛開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，目前已經(jīng)有北京、上海、廣州、浙江、四川、云南、貴州、江西、山東、遼寧、河南、福建、湖北等省市陸續(xù)開展。手術(shù)種類以腹腔鏡膽囊切除為主，還包括肝囊腫開窗術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)等。在此基礎(chǔ)上，2009年9月11日至2009年11月12日在上海由CNOTES主辦了國(guó)內(nèi)首次單孔腹腔鏡手術(shù)研討會(huì)，展示了我國(guó)單孔腹腔鏡手術(shù)的最新成果，并就相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了深入研討。四、單孔腹腔鏡器械的改進(jìn)經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)的手術(shù)步驟與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基本一致，但是在單孔條件下，腹腔鏡和各種器械幾乎平行進(jìn)入腹腔，造成了一系列操作上的困難。如直線視野（inlinevisionIV）、器械難以形成三角形排列（Triangulation）以及Trocar和器械手柄在腹腔外部分的擁擠（externalinstrumentcrowding,EIC）等等。因此，如果能夠?qū)Υ┐唐餍导右愿脑靹t能夠明顯降低手術(shù)難度。我院在實(shí)施經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的初期，采用自制3通道防漏氣裝置，設(shè)備較為簡(jiǎn)陋且容易漏氣。后經(jīng)不斷摸索，現(xiàn)在取臍孔上緣小切口長(zhǎng)約3cm，切開皮膚，分離皮下脂肪至腹直肌前鞘，直接自切口依次穿入1個(gè)10mm及2個(gè)5mmTrocar。利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏氣，效果良好。手術(shù)完成后，連接2個(gè)戳孔，取出標(biāo)本，常規(guī)縫合戳孔和切口，至今未出現(xiàn)臍疝等并發(fā)癥。這一方法簡(jiǎn)便易行，采用可重復(fù)使用的常規(guī)腹腔鏡器械，未增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且采用這一方法能夠完成諸如膽囊切除、闌尾切除、肝囊腫開窗等常規(guī)手術(shù)操作，有一定的臨床推廣價(jià)值。

目前國(guó)外多采用多孔道穿刺器，如Triport(Olympus公司)、SILSPor（tCovidien公司）和UniX（PnavelSystems，Morganville，NJ，USA）等。這類穿刺器在一定程度上緩解了手術(shù)器械之間的相互干擾，使操作角度增大，手術(shù)難度降低，適合應(yīng)用于較為復(fù)雜的單孔腹腔鏡手術(shù)。我院利用Triport完成了國(guó)內(nèi)第一例經(jīng)臍單孔腹腔鏡回盲部切除術(shù)。為了增加器械在腹腔內(nèi)的操作角度，各生產(chǎn)廠家開發(fā)了相應(yīng)的手術(shù)器械，如可彎曲的抓鉗、分離鉗、剪刀；尖端可彎曲的5mm腹腔鏡等等。這些器械的進(jìn)步大大促進(jìn)了經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展。RealHand系列手術(shù)器械具有多個(gè)關(guān)節(jié)，能夠較為靈活的完成多種操作，其5mm的直徑也充分節(jié)省了空間。美國(guó)費(fèi)城Drexel大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Curcillo等已經(jīng)采用該設(shè)備完成了包括闌尾切除、疝修補(bǔ)、膽囊切除、減肥手術(shù)、脾切除術(shù)和部分婦科及泌尿科手術(shù)在內(nèi)的近100例各種經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)。我院采用Covidienautosuture系列腹腔鏡器械，術(shù)中根據(jù)操作需要將其形成不同彎曲角度完成手術(shù)操作，應(yīng)用較為方便。也有部分醫(yī)生根據(jù)需要自制相應(yīng)的器械。隨著技術(shù)的進(jìn)步，器械設(shè)備的成熟，在臨床研究的基礎(chǔ)上，單孔手術(shù)必將在腹腔良性病變和早期腫瘤的治療中占有一定地位。對(duì)于腹腔內(nèi)的良性病變?nèi)鐔慰赘骨荤R是目前國(guó)際上最前沿的微創(chuàng)手術(shù)，采用的是單切口，單通道進(jìn)行手術(shù)。它與傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡不同，單孔式采取臍部正中切口，經(jīng)單一切口進(jìn)入腹腔境手術(shù)器械而完成手術(shù)操作。手術(shù)步驟與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基本相似，但是操作手法是不同的。因?yàn)槭中g(shù)當(dāng)中單孔腹腔鏡存在筷子效應(yīng)，從而使手術(shù)難度增加，這對(duì)手術(shù)醫(yī)生是一種巨大的考驗(yàn)，需要有豐富的多孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者來(lái)逐步開展。手術(shù)結(jié)束后，縫合臍部切口，因臍部自然凹陷，皺褶可遮蓋切口，切口最終藏匿于氣孔窩內(nèi)，從而使微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)入一個(gè)無(wú)痕時(shí)代。五、單孔腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥早年我國(guó)有相關(guān)專家共識(shí)，然而就目前發(fā)展的現(xiàn)狀來(lái)看，單孔腹腔鏡的適應(yīng)癥、禁忌癥與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)幾乎沒(méi)有差別。除外卵巢癌晚期，其他婦科良性疾病和惡性疾病都可以用單孔腹腔鏡進(jìn)行治療，前提是施術(shù)者技術(shù)過(guò)關(guān)，患者有此需求。單孔腹腔鏡對(duì)手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技巧要求更高，需要豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，這是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。為醫(yī)者需要根據(jù)自身專長(zhǎng)，為患者解除病痛，切忌將手術(shù)當(dāng)作自我炫耀的資本，單孔腹腔鏡主要用于對(duì)自身外觀有極致追求的患者。目前在婦科領(lǐng)域，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)暫時(shí)沒(méi)有縫合器。單孔腹腔鏡手術(shù)在操作中縫合的難度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于切割難度，這就是為什么手術(shù)開展初期是以附件手術(shù)切割，比如從宮外孕輸卵管切除而開展的。相對(duì)來(lái)說(shuō)，縫合對(duì)于手術(shù)醫(yī)生的要求過(guò)高，如果有縫合器縫合，那肯定會(huì)變得更加容易些。但是這種情況下，手術(shù)費(fèi)用肯定會(huì)相應(yīng)的增加，這一點(diǎn)就違背了手術(shù)的初衷。有一句話說(shuō)“單孔虐我千百遍，我愛(ài)單孔如初戀”，主要講的就是單孔腹腔鏡下的縫合技術(shù)，這對(duì)醫(yī)生的手術(shù)技巧確實(shí)是一種磨練。而且隨著腹腔鏡器械的豐富，手術(shù)醫(yī)生手術(shù)水平的提高，現(xiàn)在越來(lái)越多的手術(shù)都可以通過(guò)單孔腹腔鏡手術(shù)完成，而宮外孕手術(shù)是單孔腹腔鏡下手術(shù)最基本的術(shù)式?，F(xiàn)在已經(jīng)開始開展單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剔除、子宮全切，甚至有一些開展特別好的醫(yī)院，已經(jīng)開始單孔腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)。六、展望在確保治療安全性和有效性的前提下，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷是所有外科醫(yī)生的追求，也是外科學(xué)的發(fā)展方向。近20年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，幾乎涉及了腹腔內(nèi)所有臟器；腹腔所有臟器的病變均可通過(guò)腹腔鏡完成。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)取得了開腹手術(shù)無(wú)法比擬的微創(chuàng)效果（以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例，術(shù)后第1天甚至當(dāng)天即可出院）。但是，腹腔鏡手術(shù)至今仍不可能完全取代開腹手術(shù)，兩者必將長(zhǎng)期共存。同樣，單孔腹腔鏡技術(shù)是腹腔鏡不斷向微創(chuàng)方向發(fā)展的產(chǎn)物，是NOTES范疇內(nèi)現(xiàn)階段最可行的技術(shù)。單孔手術(shù)隨著器械設(shè)備的進(jìn)步必將在腹部手術(shù)中占有一定地位，但目前還無(wú)法預(yù)見(jiàn)其能否完全取代常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，兩者的關(guān)系應(yīng)當(dāng)是長(zhǎng)期共存、互相補(bǔ)充。現(xiàn)階段單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)當(dāng)有較嚴(yán)格的適應(yīng)證，腹腔內(nèi)的良性病變（包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉、肝血管瘤、肝囊腫、肝囊腺瘤、脾臟良性腫瘤等）、胃腸道