PAGE內(nèi)科學(xué)（消化）教案第3次課教學(xué)方式大班課授課時(shí)間2014年05月21日題目大腸息肉與大腸癌教學(xué)班次臨床醫(yī)學(xué)7年制學(xué)時(shí)數(shù)2本課目的、重點(diǎn)和難點(diǎn)目的：1.熟悉息肉、息肉病，早期大腸癌、上皮內(nèi)瘤變的概念2.掌握息肉與息肉??；大腸癌臨床表現(xiàn)和診斷與分類(lèi)3.熟悉息肉與早期大腸癌和上皮內(nèi)瘤變的治療方法重點(diǎn)：=1\*GB3①息肉與息肉病概念；=2\*GB3②息肉病的臨床表現(xiàn)與分類(lèi)；=3\*GB3③息肉與早期癌的診斷與治療難點(diǎn)：腺瘤癌變的發(fā)病機(jī)制（分子病理）授課設(shè)計(jì)大腸息肉與大腸癌授課對(duì)象：南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)2010年級(jí)授課內(nèi)容：《內(nèi)科學(xué)》消化—功能性胃腸病授課方式：講解、幻燈、VCD、板書(shū)等課時(shí)：2課時(shí)時(shí)間：2014.05.21上午：08：0009：30地點(diǎn)：南京總醫(yī)院醫(yī)學(xué)專(zhuān)修科3樓8教室本節(jié)重點(diǎn)：=1\*GB3①息肉與息肉病概念；=2\*GB3②息肉病的臨床表現(xiàn)與分類(lèi)；=3\*GB3③息肉與早期癌的診斷與治療難點(diǎn)：腺瘤癌變的發(fā)病機(jī)制（分子病理）；早期癌分類(lèi)授課設(shè)計(jì)思路：=1\*GB3①息肉與息肉病概念??息肉病的臨床表現(xiàn)與分類(lèi)???-息肉的診斷與治療=2\*GB3②早期癌的分類(lèi)-???早期癌的診斷與治療診斷???EMR與ESD教研室審閱竟見(jiàn)（教學(xué)組長(zhǎng)或主任簽名）授課單位：南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院教研室：內(nèi)科授課教員：汪芳裕

內(nèi)容教學(xué)輔助手段及時(shí)間分配大腸息肉概念大腸息肉是指從黏膜面向大腸腔內(nèi)局限性隆起的病變，大腸息肉為呈圓形或類(lèi)圓形的突起物，輪廓光滑或呈分葉狀，基底較寬或成蒂，息肉大小不一，一般在2cm以下。大腸息肉分腫瘤性（腺瘤）和非腫瘤性兩大類(lèi)。…….…2′板書(shū)：重點(diǎn)內(nèi)容腫瘤性息肉病………………(a)家族性大腸腺瘤息肉?。╢amilialadenomatouspolyposis,FAP）為常染色體顯性遺傳疾病，多發(fā)生于遠(yuǎn)端大腸，癌變的危險(xiǎn)性很高。結(jié)腸鏡和X線鋇灌檢查有利于早期診斷。腺瘤數(shù)量可多大俗話千，數(shù)量多時(shí)不易看到正常黏膜。FAP一經(jīng)確診治療原則上是外科手術(shù)行全結(jié)腸切除。(b)Gardner`s綜合征屬常染色體顯性遺傳病，常伴有顱骨、下頜骨多發(fā)性骨瘤及軟組織腫瘤、表皮樣囊腫、上皮囊腫、牙齒異常等，有人認(rèn)為可能為FAP的一個(gè)亞型。(c)Turcot綜合征為大腸息肉病伴髓母細(xì)胞瘤，常染色體隱性遺傳病，因神經(jīng)膠質(zhì)瘤多數(shù)不能切除，故預(yù)后差。(d)Zanca綜合征多發(fā)性軟骨骨瘤合并乙狀結(jié)腸息肉，是否為一獨(dú)立的綜合征尚有爭(zhēng)議?！?′………...5′非腫瘤性息肉病(a)幼年性大腸息肉病為常染色體顯性遺傳疾病，主要發(fā)生在0歲以下兒童。息肉絕大多數(shù)發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸下段，但可發(fā)生于消化道的任何部位，診斷主要依靠直腸指檢測(cè)和腸鏡檢查，治療基本上為內(nèi)鏡電灼切除，對(duì)多個(gè)息肉、或出血、蛋白漏出等特殊病例可考慮手術(shù)治療。(b)Peutz-Jegher`s綜合征（PJS）又稱(chēng)黑斑息肉綜合征，為消化道多發(fā)性息肉、皮膚與黏膜色素沉著和遺傳性（常染色體顯性遺傳）為特征，PJS息肉為錯(cuò)構(gòu)瘤性，息肉分布于全消化道，以空腸多見(jiàn)，其次為回腸和結(jié)腸，多為散發(fā)性、大小不等，多數(shù)有蒂或亞蒂，蒂內(nèi)有肌纖維成分，故可立起。PJS的惡性腫瘤發(fā)生率高，還常合并消化道以外的惡性腫瘤。內(nèi)鏡下盡量多切息肉，發(fā)生梗阻者常常需要外科手術(shù)。(c)Cowden病為全身性臟器增生及錯(cuò)構(gòu)瘤病變，屬常染色體顯性遺傳。消化道息肉多分布在直腸、左半結(jié)腸、右半結(jié)腸，橫結(jié)腸少見(jiàn)。息肉為多發(fā)性，大小不等，組織學(xué)上為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，合并惡性變低。(d)Cronkhite-Canada綜合征（CCS）主要特征為胃腸道多發(fā)息肉合并外胚層病變（毛發(fā)脫落，指、趾甲萎縮脫落及皮膚色素沉著，息肉病理組織學(xué)為擴(kuò)張的囊泡狀腺體伴水腫和炎細(xì)胞浸潤(rùn)，缺乏異型腺管；本病無(wú)家族史，成年發(fā)病多見(jiàn)。CCS治療方法包括營(yíng)養(yǎng)支持治療、糖皮質(zhì)激素和非甾體類(lèi)抗炎藥，以及內(nèi)鏡下息肉切除和外科手術(shù)。(e)炎癥性息肉?。浩浒l(fā)生與大腸黏膜炎性病變有關(guān)。息肉常為多發(fā)性，多數(shù)較小，直徑常在1cm以下。外形多較窄、長(zhǎng)，蒂闊而遠(yuǎn)端不規(guī)則，呈短指或芽狀，有時(shí)呈橋狀。組織學(xué)表現(xiàn)為纖維性肉芽組織。腺體可呈不典型增生，黏膜有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。治療除治療原發(fā)病外，單發(fā)息肉可行內(nèi)鏡切除，多發(fā)性息肉伴異型增生或懷疑癌變者應(yīng)及時(shí)性內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)。UC臨床表現(xiàn)病情嚴(yán)重程度輕型：腹瀉每日4次以下，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈速，貧血無(wú)或輕，血沉正常；重型：腹瀉頻繁（每日6次或更多）并有明顯血便，有發(fā)熱、脈速等全身癥狀，血沉加快、血紅蛋白下降；中型：介于輕型與重型之間……..2′……..3′

內(nèi)容教學(xué)手段時(shí)間分配(f)化生性（增生性）息肉病為大腸的增生息肉呈扁平小隆起，直徑多數(shù)在1cm以下，以遠(yuǎn)側(cè)大腸多見(jiàn)，高齡者少見(jiàn)。肉眼見(jiàn)息肉呈扁平圓屋頂狀、半球狀、平盤(pán)狀，表面平滑有光澤的白色小隆起，組織學(xué)所見(jiàn)黏膜增生肥厚，結(jié)構(gòu)接近正常。好發(fā)在直腸和乙狀結(jié)腸。息肉數(shù)個(gè)通常10個(gè)以下，單發(fā)者為孤立的化生息肉，可不必處理。多發(fā)化生性息肉可合并腺瘤與癌，可考慮內(nèi)鏡或手術(shù)切除。(g)多發(fā)性淋巴瘤性息肉病（multiplelymphomatouspolyposis）系淋巴系細(xì)胞的增殖性肥大引起，臨床上少見(jiàn)。息肉多為多發(fā)，表面平滑，也可有中心凹陷伴腫瘤形成者?！?…2′板書(shū)：重點(diǎn)內(nèi)容早期大腸癌…早期大腸癌傳統(tǒng)定義為限于黏膜層和黏膜下層的癌病變，無(wú)論大小或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，近年隨著內(nèi)鏡下治療的廣泛開(kāi)展，有作者傾向于將早期癌的定義進(jìn)一步限定，也就是指癌組織局限黏膜及黏膜下淺層，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移從而可進(jìn)行內(nèi)鏡下治療早期大腸癌內(nèi)鏡下分類(lèi)及各型形態(tài)特征1）隆起型（Protrudedtype）：包括Ip、Is和Isp三個(gè)亞型，Ip和Isp病變有蒂，大部分為腺瘤或黏膜內(nèi)癌。Is即為廣基型，指無(wú)蒂且隆起高度大于3mm的病變。Is病變有可能起源,于廣基息肉，其癌變的判斷與Ip型相同；另有可能為表面平坦型腫瘤浸潤(rùn)到黏膜下層造成的廣基病變，表面如有糜爛,或邊緣曲折不平呈鋸齒樣，即表示該病變已浸潤(rùn)至sm1以上?！?′…….…..5′2）表面型（Superficialtype）：IIa(flatelevated)型指低于3mm的單純隆起型病變，判斷其是否癌變及其浸潤(rùn)度的方法同隆起型；IIa+dep型指隆起伴有假凹陷；IIb型指與正常黏膜處于同樣高度的病變，較為罕見(jiàn)，均為黏膜內(nèi)癌。3）凹陷型(depresstype)：?jiǎn)渭儼枷菪停↖Ic）較少，而IIa+IIc型比較常見(jiàn)，此種病變大多為處在早期癌向黏膜下癌的過(guò)渡期內(nèi)，所以能在內(nèi)鏡下治療的較少。以凹陷型為主的IIc型及IIc+IIa型中浸潤(rùn)至sm1以深的癌較多,內(nèi)鏡下治療有困難。4）側(cè)方發(fā)育型腫瘤（laterallyspreadingtumor,LST）：或稱(chēng)之為IIa結(jié)節(jié)集簇型。根據(jù)其內(nèi)鏡下形態(tài)可分為顆粒型和非顆粒型兩種，黏膜層LST病變可EPMR或ESD治療。早期大腸癌的內(nèi)鏡診斷方法：診斷早期大腸癌須注意以下變化（a）血管紋理是否消失,是否有不規(guī)則的中斷;（b）病變周?chē)募?xì)小白色斑塊,（c）是否會(huì)出現(xiàn)不自然的凹陷;（d）是否有自發(fā)或接觸性出血;（e）黏膜皺襞的集中相;（f）腸壁的僵硬，不協(xié)調(diào)或運(yùn)動(dòng)消失感;（g）顏色的微妙差別，包括淡淡發(fā)紅或褪色。還可采用以下技術(shù)來(lái)判斷病變是否存在：調(diào)節(jié)遠(yuǎn)近距離和角度看清病變、浸水后觀察病變表面、空氣誘導(dǎo)變形法以及在內(nèi)鏡下治療時(shí)用非抬舉征（non-liftingsign）來(lái)判斷。腺體開(kāi)口（pitpattern）分型：I型即圓形，為正常腺體開(kāi)口；Ⅱ型呈星芒狀或乳頭狀，組織學(xué)常為增生性病變；=3\*ROMANIIIL型腺管開(kāi)口呈管狀或類(lèi)圓形，較正常腺管開(kāi)口大，組織學(xué)為腺瘤，而=3\*ROMANIIIs型開(kāi)口比正常小，多發(fā)生于凹陷型腫瘤，病理為伴有上皮內(nèi)瘤變的腺瘤或早期大腸癌；Ⅳ型呈分枝狀或腦溝回狀，為絨毛狀腺瘤；ⅤA型腺管開(kāi)口排列不規(guī)則，不對(duì)稱(chēng)，絕大部分為早期癌；ⅤN型腺管開(kāi)口完全消失，提示腫瘤浸潤(rùn)到深部?！?……..5′

內(nèi)容教學(xué)輔助手段及時(shí)間分配進(jìn)展期大腸癌定義和組織學(xué)分型：指癌腫超越大腸黏膜下層，浸潤(rùn)達(dá)肌層及肌層以外，組織學(xué)分類(lèi)有管狀腺癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、未分化癌、腺鱗癌和鱗狀細(xì)胞癌?！?.….…2′板書(shū)：重點(diǎn)內(nèi)容內(nèi)鏡下分型與表現(xiàn)………………內(nèi)鏡下分型：中晚期大腸癌分為隆起型（1型）、局限潰瘍型（2型）、浸潤(rùn)潰瘍型（3型）、彌漫浸潤(rùn)型（4型），以及未定型（5型）。各病變的內(nèi)鏡下表現(xiàn)：1）腫塊型：多為向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)的廣基菜花樣腫塊，大小自1－2cm至>10cm不等，表面呈結(jié)節(jié)狀增生，常伴有散在糜爛和小潰瘍，質(zhì)硬，易出血，好發(fā)于右半結(jié)腸；2）局限潰瘍型：癌腫表面有明顯潰瘍；3）浸潤(rùn)潰瘍型：因癌腫向腸壁浸潤(rùn)明顯，邊緣不清，表面糜爛、質(zhì)脆，邊緣易出血，浸潤(rùn)腸管四周時(shí)形成環(huán)狀狹窄；4）彌漫浸潤(rùn)型：癌細(xì)胞沿腸壁各層彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，使腸壁增厚僵硬，腸黏膜可見(jiàn)散在糜爛及小潰瘍，結(jié)節(jié)感不明顯，浸潤(rùn)腸腔一周時(shí)，腸腔呈管狀狹窄，又稱(chēng)硬化型癌。………..…5′………….3′…………3′大腸其他腫瘤1）大腸惡性淋巴瘤原發(fā)性大腸惡性淋巴瘤好發(fā)于淋巴組織較豐富的末段回腸、盲腸和右半結(jié)腸，分布多呈局限性，也可以是多源病灶呈跳躍式分布，病變累及范圍較廣。內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為彌漫型、息肉型、潰瘍型及腸外型腫塊。2）大腸類(lèi)癌起源于腸黏膜腺體基底部的嗜銀細(xì)胞，向黏膜下層生長(zhǎng)，表現(xiàn)為黏膜下腫瘤，多呈局限性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為廣基隆起性類(lèi)圓形腫塊，數(shù)毫米至數(shù)厘米大小不等，質(zhì)硬，表面光滑，邊界清楚，直腸類(lèi)癌常顯現(xiàn)出淡黃色。類(lèi)癌小于1cm者，分化好，無(wú)轉(zhuǎn)移，是內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證。3）黏膜下腫瘤(課間休息)大腸息肉內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡圈套凝切法的方法和步驟=1\*GB3①切除前準(zhǔn)備：發(fā)現(xiàn)腺瘤后，須清潔視野，變換體位使腺瘤與周?chē)c壁分離。=2\*GB3②圈套電切：插入圈套器，套后根據(jù)通電流切除，通常先凝后切，或反復(fù)凝切與逐漸收緊圈套，直至切下。=3\*GB3③切除后處理：可用電凝、APC或上金屬止血夾，以確保出血停止。=4\*GB3④標(biāo)本回收：切下之腺瘤用三爪鉗或鼠齒鉗抓持后隨鏡取出，<1.5cm也可將其吸引回收。

內(nèi)容教學(xué)輔助手段及時(shí)間分配內(nèi)鏡下息肉切除方法的選擇=1\*GB3①息肉很小，而又是多個(gè)，若是增生性小息肉，可直接用活箭鉗夾除或不需處理。對(duì)廣基腺瘤，直徑<1.5cm者，癌變的可能性不大，也可電灼或APC法灼除。對(duì)較大的廣基息肉應(yīng)采用分次凝切的方法，每次斜向切割0.5~1.5cm的瘤組織，每塊切割時(shí)均凝切部分腫瘤基部。=2\*GB3②熱活檢鉗夾除法適用于直徑<0.5cm的廣基腺瘤。=3\*GB3③電凝器灼除法適用于直徑<0.5cm以下的小腺瘤。=4\*GB3④廣基息肉則可參照EMR的方法。=5\*GB3⑤微波凝固治療適用于各種息肉，尤其對(duì)無(wú)蒂、廣基或難以用圈套器摘除的息肉以及多發(fā)性息肉。操作簡(jiǎn)便，療效高，并發(fā)癥少。=6\*GB3⑥對(duì)直徑<2.5cm的長(zhǎng)蒂息肉仍可通過(guò)金屬夾子或尼龍繩扎住息肉根部，然后圈套將息肉切除。=7\*GB3⑦氬離子束凝固（APC）治療，多用于無(wú)蒂、直徑>0.5cm，或位于彎曲部位不易用常規(guī)方法摘除的息肉或多發(fā)性息肉。=8\*GB3⑧外科手術(shù)切除息肉的選擇：息肉直徑>2.5cm之有蒂息肉因惡變機(jī)會(huì)增加，腸鏡下切除出血風(fēng)險(xiǎn)較大，因此原則上應(yīng)行腸切除術(shù)?！?…2′板書(shū)：重點(diǎn)內(nèi)容…….……5′…………..2′………5′大腸癌內(nèi)鏡治療（一）早期大腸癌和癌前病變的EMR內(nèi)鏡治療大腸病變的EMR：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection，EMR）通過(guò)黏膜下注射生理鹽水等使得黏膜病變抬高，使病灶與固有肌層隔離，然后圈套切除，可切除平坦型黏膜層的癌組織或癌前病變。大腸病變的性質(zhì)和浸潤(rùn)深度判斷通常采用內(nèi)鏡下染色加放大技術(shù)觀察腺管開(kāi)口類(lèi)型，或用NBI加放大內(nèi)鏡的方法，初步診斷是否為腫瘤上皮以及腫瘤的浸潤(rùn)深度。內(nèi)鏡下進(jìn)一步判斷腫瘤浸潤(rùn)深度的方法有：a）空氣誘導(dǎo)變形法。b）非抬舉征（non-liftingsign）即注射生理鹽水至病灶周邊及其黏膜下層，如果病灶和周邊黏膜都隆起，表示該病變?yōu)樵缙诎┗驗(yàn)樯形蠢w維化的黏膜下淺層癌（sm1），可以進(jìn)行EMR/ESD治療。c）超聲內(nèi)鏡檢查有助于判斷腫瘤浸潤(rùn)深度。十三、大腸病變EMR的適應(yīng)證：直徑<2.0cm直徑>2.0cm的腺瘤，伴或不伴上皮內(nèi)瘤變，可以通過(guò)分塊切除（EPMR）的方法，有條件開(kāi)展ESD的單位可考慮ESD治療；直徑<2.0cm的高-中分化腺癌，侵犯深度為黏膜層或黏膜下淺層（SM1a），具有可切除性的病灶。、=4\*GB3④大腸病變EMR的禁忌證:嚴(yán)重心肺功能不全；有神經(jīng)、精神疾病如腦血管病、昏迷等無(wú)法配合治療者；嚴(yán)重凝血功能障礙者禁作EMR治療，使用抗凝藥物或NSAIDs類(lèi)藥物的患者，應(yīng)停用2周后方可進(jìn)行手術(shù);其他原因無(wú)法接受腸鏡治療操作者;術(shù)中黏膜下注射后若病灶不能進(jìn)一步隆起，即未出現(xiàn)抬舉征者;

內(nèi)容教學(xué)手段時(shí)間分配大腸病變EMR的禁忌證:…染色、放大、NBI及EUS等檢查提示病變深度>SM1b的腺癌;因病灶位于暴露困難的部位而影響操作者，應(yīng)放棄EMR治療。早期大腸癌內(nèi)鏡下分類(lèi)及各型形態(tài)特征1）隆起型（Protrudedtype）：包括Ip、Is和Isp三個(gè)亞型，Ip和Isp病變有蒂，大部分為腺瘤或黏膜內(nèi)癌。Is即為廣基型，指無(wú)蒂且隆起高度大于3mm的病變。Is病變有可能起源,于廣基息肉，其癌變的判斷與Ip型相同；另有可能為表面平坦型腫瘤浸潤(rùn)到黏膜下層造成的廣基病變，表面如有糜爛,或邊緣曲折不平呈鋸齒樣，即表示該病變已浸潤(rùn)至sm1以上?！?…2′板書(shū)：重點(diǎn)內(nèi)容十四、大腸病變EMR的手術(shù)步驟：a)術(shù)前用藥：患者術(shù)前肌注鎮(zhèn)靜劑和解痙藥，也可以采用深度鎮(zhèn)痛，即靜脈注射丙泊酚等速效麻藥的無(wú)痛技術(shù);b)染色、放大等，進(jìn)一步明確病灶大小及范圍;c)黏膜下注射：注射1：10000腎上腺素生理鹽水等，使病變黏膜隆起；d)套切：用圈套器套牢以病變?yōu)橹行牡酿つ?，通電以高頻混合電流切除黏膜，e)創(chuàng)面處理：以去甲腎上腺素或凝血酶沖洗創(chuàng)面，或使用APC及電凝探頭止血，必要時(shí)以鈦夾夾閉出血點(diǎn)。f)切除黏膜標(biāo)本的回收。=6\*GB3⑥黏膜切除的效果評(píng)價(jià)和術(shù)后隨訪：切除黏膜需行連續(xù)薄層切片檢查，進(jìn)一步明確病理診斷，距離切除病灶邊緣2mm內(nèi)無(wú)癌細(xì)胞或腺瘤細(xì)胞，則為完全切除，必要時(shí)應(yīng)追加EMR、ESD、或者外科手術(shù)。術(shù)后3-6月復(fù)查腸鏡，以后3-5年內(nèi)每年復(fù)查腸鏡，此后可酌情定期腸鏡隨訪。=7\*GB3⑦EMR的并發(fā)癥以及處理方法：a）出血：黏膜滲血可采用電凝、APC處理創(chuàng)面或局部噴灑止血藥，小的動(dòng)脈出血可在內(nèi)鏡下鈦夾夾閉出血點(diǎn)；b）穿孔：小的穿孔可直接用金屬夾夾閉，較大者應(yīng)用多枚金屬夾自穿孔兩側(cè)向中央縫合裂口，必要時(shí)應(yīng)外科手術(shù)治療?！?′……..3′………5′十五、大腸病變的ESD內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissectiom,ESD）通過(guò)黏膜切開(kāi)和黏膜下剝離等技術(shù)手段，能夠一次性完整切除大塊黏膜病變組織，大大降低了內(nèi)鏡治療后局部復(fù)發(fā)率，同時(shí)也可以得到準(zhǔn)確的病理組織學(xué)診斷。（典型病例介紹3例）=1\*GB3①大腸病變ESD的適應(yīng)證（參見(jiàn)EMR適應(yīng)證）：對(duì)于直徑>2cm的平坦型病變，組織學(xué)特點(diǎn)符合EMR，但技術(shù)上EMR難以一次性完整切除的病例，均可考慮ESD切除。=2\*GB3②大腸病變ESD的禁忌證：基本與大腸病變EMR的禁忌證相同，同時(shí)，由于操作時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者的全身狀況，特別是心肺功能和麻醉耐受性要求更高。=3\*GB3③大腸病變的ESD的方法：a）進(jìn)一步確定病變范圍、性質(zhì)和浸潤(rùn)深度。b）標(biāo)記：由于大腸病變一般邊界較為清晰，可直接應(yīng)用針形切開(kāi)刀電凝或APC距病灶邊緣約0.5cm進(jìn)行環(huán)周標(biāo)記。c）黏膜下注射：黏膜下注射的液體有生理鹽水、甘油果糖、透明質(zhì)酸鈉等，注射液中通常加入少量靛胭脂和腎上腺素。d）將病變周?chē)つろ樌虚_(kāi)是ESD治療成功的關(guān)鍵步驟，一般切開(kāi)線選擇由口側(cè)開(kāi)始沿標(biāo)記外側(cè)進(jìn)行。e剝離：部分切開(kāi)后立即進(jìn)行黏膜下層剝離，選擇應(yīng)用Hook刀、Flex刀或IT刀等逐步剝離病變。g）創(chuàng)面處理，剝離后創(chuàng)面可應(yīng)用切開(kāi)刀、熱活檢鉗或APC進(jìn)行凝固裸露血管或出血點(diǎn)，必要時(shí)應(yīng)用止血夾夾閉血管。

內(nèi)容教學(xué)手段時(shí)間分配大腸病變的ESD(續(xù))ESD并發(fā)癥的處理主要并發(fā)癥為出血和穿孔，切開(kāi)過(guò)程一旦發(fā)生出血，用切開(kāi)刀直接電凝出血點(diǎn)，或應(yīng)用熱活檢鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血。術(shù)中一旦發(fā)生穿孔，應(yīng)用金屬止血夾自穿孔兩側(cè)向中央縫合裂口后繼續(xù)剝離病變。=5\*GB3⑤ESD切除標(biāo)本的組織學(xué)處理：固定標(biāo)本后連續(xù)平行薄層切片，對(duì)完整切除的標(biāo)本進(jìn)行詳盡的病理組織學(xué)學(xué)觀察，根據(jù)病理診斷結(jié)果判斷切除完整性，以及是否需要再次ESD，或追加外科手術(shù)。=6\*GB3⑥ESD切除術(shù)后隨訪：可參照EMR術(shù)后隨訪意見(jiàn)。s…….…2′十六、進(jìn)展期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡治療（1）大腸癌內(nèi)鏡下切除術(shù)大腸鏡下治療早期大腸癌可達(dá)到根治效果，而用于晚期大腸癌則為姑息性治療，一些新的內(nèi)鏡切除大腸癌技術(shù)療效更佳，并發(fā)癥更少。①息肉電切和EMR，可減輕腫瘤負(fù)荷，防止瘤體增大導(dǎo)致出血或梗阻。②經(jīng)肛內(nèi)鏡微型手術(shù)，適用于從齒狀線到低位乙狀結(jié)腸之間長(zhǎng)約20cm的腸管內(nèi)的病灶切除。③氬氣束凝固或激光消融術(shù)。具有不出血、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。④冷凍治療術(shù)?？稍诮Y(jié)腸鏡引導(dǎo)下，用液態(tài)CO2或N2使腫瘤冷凍壞死，療效肯定。（2）光動(dòng)力學(xué)治療(PDT)：適用于較小腫瘤的治療，或腫瘤較大、不能進(jìn)行手術(shù)的腫瘤或某些其他術(shù)后殘余腫瘤的治療放射粒子植入：1251放射粒子永久植入主要適應(yīng)于以下患者:晚期無(wú)手術(shù)指征的大腸癌;經(jīng)病理證實(shí)為盆腔復(fù)發(fā)而又不能手術(shù)的大腸癌;沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或即使有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。直腸癌的電化學(xué)治療：主要適應(yīng)于距肛門(mén)7cm以內(nèi)的低位直腸癌，因手術(shù)無(wú)法保留肛門(mén)。化療粒子植入：化療粒子(順鉑、5-FU等緩釋制劑)植入的適應(yīng)證為手術(shù)后可疑殘余腫瘤、不能手術(shù)切除或術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤。內(nèi)支架置入或球囊擴(kuò)張術(shù)：可治療大腸狹窄，緩解梗阻。放置金屬支架還可用于腸瘺治療，具有無(wú)創(chuàng)、安全、見(jiàn)效快、可重復(fù)性及能維持正常生理通道的優(yōu)點(diǎn)?！?′十七、檢查和治療腸道疾病的臨床價(jià)值價(jià)與展望：內(nèi)鏡的發(fā)展改變了胃腸道疾病診治的狀況，結(jié)腸鏡對(duì)大腸的檢查直觀而確切，并可通過(guò)取活組織檢查。近年來(lái)，借助超聲內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡等新技術(shù)對(duì)早期直腸或乙狀結(jié)腸癌腫行腫瘤局部切除術(shù)?；蚪柚竽c鏡對(duì)不能行手術(shù)治療的并發(fā)腸梗阻的晚期腫瘤病人，直視下放置支架以解除梗阻。隨著科技的進(jìn)步，早期大腸癌的內(nèi)鏡下診療、特殊類(lèi)型的大腸腫瘤內(nèi)鏡下診治等諸方面均取得了較大進(jìn)展，部分技術(shù)已達(dá)到先進(jìn)國(guó)家的水平。新型變焦放大結(jié)腸鏡通過(guò)對(duì)大腸病變微細(xì)結(jié)構(gòu)的觀察，判斷病變的性質(zhì)和范圍。內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）可以在腸鏡直視下對(duì)消化管黏膜的病變、壁內(nèi)病變及壁外鄰近臟器進(jìn)行超聲掃描檢查。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)利用人體自然開(kāi)口和管腔，通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)入體腔進(jìn)行手術(shù)治療，為內(nèi)鏡下的微創(chuàng)治療開(kāi)啟了一扇新的大門(mén)。仿真腸鏡檢查是近年來(lái)迅速發(fā)展的一種新的影像學(xué)技術(shù)，不僅可以顯示正常腸腔內(nèi)壁和黏膜皺襞，而且能發(fā)現(xiàn)直徑0.5ｃｍ的息肉。有望成為結(jié)腸、直腸息肉理想的普查工具?！?.1′

內(nèi)容Howtoenhancephysicianandpublicacceptanceandutilizationofcoloncancerscreeningrecommendations.ColorectalCancer(CRC)screeningdeliveryisamultidisciplinaryundertaking,aimingatreducingmortalityfromandincidenceofCRCwithoutadverselyaffectingthehealthstatusofparticipants.Theadoptionofapublichealthperspectiveinvolvescommitmenttoensureequityofaccessandsustainabilityoftheprogramovertime.WereviewedavailableevidenceconcerningpredictorsofCRCscreeninguptakeandtheimpactofinterventionstoimproveadoptionofscreeningusingconceptualframeworksdefiningtheroleofdeterminantsofpreventivebehavioursandthereachandtargetofinterventions.Theresultsofpreviousstudiesindicatethatpolicymeasuresaimedatsupportingscreeningdelivery,aswellasorganisationalchanges,influencingtheoperationalfeaturesofpreventiveservices,needtobeimplemented,inordertoallowindividual'smotivationtobeeventuallyrealized.Toensurecoverageandequityofaccessandtomaximizetheimpactoftheintervention,policiesaimedatimplementingorganizedprogramsshouldbeadopted,ensuringthatparticipationinscreeningandanyfollow-upassessmentshouldnotbelimitedb