高血壓腦出血的護(hù)理常規(guī)2021-3-16脊柱神經(jīng)外科吳瑤

目錄1概念2病因及發(fā)病機(jī)制3常見(jiàn)部位4診斷和鑒別診斷5臨床表現(xiàn)6治療要點(diǎn)7護(hù)理要點(diǎn)8健康教育1概念高血壓性腦出血又稱(chēng)腦溢血或出血性中風(fēng)，是指在高血壓的情況下，發(fā)生腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，具體地說(shuō)是由于高血壓病導(dǎo)致腦血管病變而發(fā)生的腦內(nèi)出血。高血壓性腦出血是腦血管病中病死率(40-60%)和致殘率(50-85%)都很高的一種疾患，多見(jiàn)于40~70歲間，男性發(fā)病率稍高。但在年輕的高血壓病人也可發(fā)病。腦出血與高血壓病的密切關(guān)系在于：高血壓病人約有1/3的機(jī)會(huì)發(fā)生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的約占95%。出血特點(diǎn)：多單發(fā)、呈塊狀。2病因及發(fā)病機(jī)制病因發(fā)病機(jī)制1、腦動(dòng)脈的外膜及中層在結(jié)構(gòu)上遠(yuǎn)較其他器官的動(dòng)脈薄弱，血壓升高時(shí)血管容易破裂，可能是腦出血比其他內(nèi)臟出血多見(jiàn)的原因之一。2、高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)最多見(jiàn)，主要是因?yàn)楣?yīng)此區(qū)的豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出，在原有病變的基礎(chǔ)上，受到壓力較高的血流沖擊后容易導(dǎo)致血管破裂。3常見(jiàn)部位高血壓腦出血的常見(jiàn)部位①大腦基底節(jié)：占70-80%，包括外囊和丘腦②腦橋出血：占10%③腦葉出血：占10%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)④小腦出血：小于10%⑤腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱(chēng)繼發(fā)性腦室出血A：皮質(zhì)動(dòng)脈的穿通支—腦葉出血B：外側(cè)紋狀體動(dòng)脈—?dú)ず顺鲅狢：丘腦穿通動(dòng)脈—丘腦出血D：正中動(dòng)脈—腦橋出血E：SCA和AICA的分支—小腦出血4診斷和鑒別診斷輔助檢查頭顱CT或MRI(首選檢查項(xiàng)目)病后立即出現(xiàn)高密度陰影

診斷①50歲以上高血壓患者，突發(fā)意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高癥狀及偏癱、失語(yǔ)等腦局灶癥狀，進(jìn)展迅速，眼底檢査視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血。②CT檢查：腦出血部位出現(xiàn)高密度影。③腦脊液檢査：血性腦脊液，壓力増高。昏迷或有腦疝及小腦出血者應(yīng)禁止腰穿。④MRT、DSA適于排除非高血壓腦出血。

鑒別診斷①腦梗塞多休息時(shí)發(fā)病，可有短暫缺血發(fā)作史，多無(wú)意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現(xiàn)明顯顱壓增高甚至腦疝，CT在低密度中有高密度影。②高血壓腦病為一過(guò)性頭痛、嘔吐、抽搐或意識(shí)障礙，無(wú)明確神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，以血壓增高和眼底變化為主要表現(xiàn)，腦脊液清晰，壓力增高。5臨床表現(xiàn)出血部位臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血內(nèi)囊出血“三偏”癥，即病灶對(duì)側(cè)偏癱、同向性偏盲及偏身感覺(jué)障礙，可伴失語(yǔ)或吞咽困難。丘腦出血“三偏”癥，可伴有“落日”眼，病灶對(duì)側(cè)的偏身感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙，可出現(xiàn)精神障礙。由于靠近第三腦室，癥狀易反復(fù)，持續(xù)性頑固高熱。腦葉出血額葉可有前額痛、嘔吐、對(duì)側(cè)偏癱和精神障礙，優(yōu)勢(shì)半球出血可有運(yùn)動(dòng)性出血。頂葉對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)下象限盲，優(yōu)勢(shì)半球出血可有混合性失語(yǔ)。顳葉對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及以上肢為主的偏癱，對(duì)側(cè)上象限盲，優(yōu)勢(shì)半球出血可有感覺(jué)性或混合性失語(yǔ)，還可有精神癥狀。枕葉對(duì)側(cè)同向性偏盲，可有一過(guò)性黑蒙和視物變形。腦橋出血突發(fā)頭痛，嘔吐，眩暈，復(fù)視，交叉性癱瘓或偏癱，四肢癱等。大量出血為立即昏迷，針尖樣瞳孔，應(yīng)激性潰瘍，中樞性頑固高熱，不規(guī)則呼吸，早期出現(xiàn)呼吸困難，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。小腦出血突發(fā)眩暈、共濟(jì)失調(diào)、頻繁嘔吐，后枕部劇烈頭痛。出血量小時(shí)可有眼球震顫，一側(cè)周?chē)悦姘c。大量出血短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)急性腦積水，顱內(nèi)壓增高，多在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)枕骨大孔疝。腦室出血出血量小時(shí)，突發(fā)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征（+）。大量出血可很快進(jìn)入昏迷，四肢癱瘓，瞳孔先縮小隨后散大，高熱、血壓不穩(wěn)，呼吸深大等。6治療要點(diǎn)治療原則

脫水降顱壓調(diào)整血壓防止繼續(xù)出血減輕血腫所致的繼發(fā)性損害促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)加強(qiáng)防治并發(fā)癥急性期的治療主要是防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。治療要點(diǎn)(1)一般治療：臥床休息，無(wú)禁忌證時(shí)床頭可搖高30°，保持呼吸道通暢。(2)調(diào)控血壓：當(dāng)收縮壓超過(guò)180mmHg且對(duì)急性降壓治療無(wú)禁忌證的腦出血患者，應(yīng)將血壓降至平時(shí)略高水平。（急性期血壓驟降提示病情危重）(3)控制腦水腫：降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期處理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，可選用脫水藥，如20%甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。

20%甘露醇是降顱壓的常用藥物，使用時(shí)要保證絕對(duì)快速輸入，并且要注意防止外滲。冬天甘露醇會(huì)有晶體析出，尤其要仔細(xì)檢查藥液質(zhì)量。治療要點(diǎn)(4)止血藥和凝血藥：常用藥物有氨基己酸、氨甲環(huán)酸等。(5)早期康復(fù)治療：腦出血病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療，為腦卒中患者提供藥物治療，肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康指導(dǎo)，使患者得到及時(shí)、規(guī)范的治療，有效降低病死率和致殘率，改善患者的預(yù)后，縮短住院時(shí)間和減少醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)康復(fù)。(6）手術(shù)治療:開(kāi)顱血腫清除、腦室引流術(shù)。7護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估

病史高危因素、誘因、局灶和全腦癥狀、CT所見(jiàn)。

身體評(píng)估

肢體肌力、肌張力、血壓、神志、瞳孔等輔助檢查

頭顱CT或MRI常用護(hù)理診斷意識(shí)障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)。軀體移動(dòng)障礙與意識(shí)障礙、偏癱所致的長(zhǎng)期臥床有關(guān)。吞咽功能障礙與腦出血有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦疝、消化道出血、肺部感染等。

生活自理缺陷與偏癱、意識(shí)障礙有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與肢體偏癱所致的長(zhǎng)期臥床及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。護(hù)理措施①?lài)?yán)密觀(guān)察意識(shí)、瞳孔、肌力、生命體征的變化并做記錄。②保持呼吸道的通暢，給予鼻導(dǎo)管吸氧。備好氣管插管、吸痰的準(zhǔn)備。③監(jiān)測(cè)出入液量、維持水及電解質(zhì)平衡。④絕對(duì)臥床休息，床頭抬高15°~30°，避免不必要的搬動(dòng)，一般應(yīng)臥床2~4周。⑤保持肢體的功能位，利于癱瘓肢體關(guān)節(jié)功能康復(fù)，待生命體征平穩(wěn)，盡早開(kāi)始康復(fù)鍛煉。⑥預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。⑦做好皮膚護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理。⑧備好各類(lèi)搶救用物。8健康教育吞咽功能障礙鍛煉基礎(chǔ)訓(xùn)練:是臨床常用的方法,包括舌肌、唇肌等吞咽肌的功能訓(xùn)練。可做吹氣、鼓腮、縮唇、微笑、吸吮、舌頭前伸后縮等動(dòng)作。吞咽功能障礙鍛煉口咽部冷刺激和空吞咽法:咽部冷刺激和空吞咽能有效地強(qiáng)化吞咽反射,使之易于誘發(fā)有力的吞咽。吞咽功能障礙鍛煉防止誤吸訓(xùn)練肢體功能障礙鍛煉上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)肢體功能障礙鍛煉下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)包括髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)用藥指導(dǎo)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用降壓藥，不得驟停或自行更換健康宣教

①患者應(yīng)保持良好的心態(tài)，避免情緒激動(dòng)。②給予低鹽低脂低糖飲食，適量蛋白質(zhì)、富含維生素與纖維素的清淡飲食，少食辛辣刺激性食物，戒煙