2022急性缺血性卒中綜合診治方案(全文)2022年08月05日，在中國卒中學(xué)會第八屆學(xué)術(shù)年會暨天壇國際腦2院前救治監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度(維持在94%以上)。測血糖，糾正低血糖(<60mg/dl或3.3mmol/L)。使用生理鹽水，可增加腦灌注。”缺血區(qū)域的腦灌注，過度降壓可能加重腦缺血性損傷，對于SBP≥研究示仰臥姿勢有助于腦血流和腦灌注壓改善，對能夠耐受平躺、無低氧的患者取仰臥位，有氣道阻塞、誤吸風(fēng)險、顱內(nèi)壓增高的患者，院中一缺血性卒中再灌注治療最早于1981年Astrup教授等提出了缺血半暗帶理論，而缺血半暗帶腦細(xì)胞的可逆性是急性缺血性腦卒中患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)。急性缺血性卒中治療的發(fā)展歷程，包括從發(fā)現(xiàn)溶栓制劑至新藥的研究、探索溶栓藥物劑量的發(fā)現(xiàn)以及從時間窗到組織窗，時間窗的探索等幾個方面，具體可見圖1。20192021ESOEXTEND.WAKE-UP45-9小時4.5-9小時2.圖1：急性缺血性卒中治療的發(fā)展歷程理想的溶栓藥物是需具有以下特點：具有纖維蛋白特異性高、抵抗血表1：溶栓藥物的分類尿激酶(urakinase,UK)鏈激酶(streptokinase,SK)阿替普酶(alteplase,rt-PA)酶激活劑復(fù)合物(APSAC)/沙蘆普酶(saruplase)/尿激酶原(Pro-UK)/單鏈尿激酶型纖溶酶原激活物(scu-PA)替奈普酶(TNK-tPA)瑞替普酶(reteplase)度替普酶(duteplse)孟替普酶(monteplase)蘭替普酶(lanoteplase)帕替普酶(pamiteplase)去氨普酶(desmoteplase)葡激酶(staphylokinase)3抗栓藥物常用抗血小板聚集藥物常用抗血小板聚集藥物1.COX抑制劑阿司匹林、吲哚布酚、阿洛普令卡巴匹林鈣三氟柳2.ADP受體/P2Y?2抑制劑·不可逆ADP受體抑制劑：噻吩井吡啶一氯吡格雷、普拉格雷噻氯匹·可逆ADP受體抑制劑：核苷酸/核苷酸類似物一坎格雷洛、依諾格雷、阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班、RGDS肽、Z4A5、Ayadualin、苯乙胺衍生肽I、RWR肽、P1c肽、Myr-RKEFAK肽Beraprost前列環(huán)素伊洛前列素曲前列環(huán)素血栓素合成酶抑制劑(吡考他胺)·受體拮抗劑(Terutroban)7.其他圖2：常用抗血小板聚集藥物4其他治療除了缺血性卒中的特異性治療(靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、中國缺血性腦卒中診治指南2018明確指出：急性期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險狹窄率70%否后改為阿 圖3：非心源性缺血性卒中的抗栓治療流程2心源性卒中和TIA的抗栓治療對于非瓣膜性房顫，華法林和新型口服抗凝藥(NOACs),包括達比加群、利伐沙班等均可作為二級預(yù)防的首選藥物。對于機械瓣膜置換術(shù)后/二尖瓣重度狹窄及終末期腎病，建議用華法林抗凝治療，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值的目標(biāo)值為2.0-3.0。伴有急性心梗的缺血性卒中或TIA患者,影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左心室附壁血栓形成，推薦給予至少3個月的華法林口服抗凝治療。不伴有房顫的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變的AIS或TIA患者，能夠考慮給予抗血小板藥物作為二級預(yù)防。原因不明的栓塞性卒中(ESUS),具有多種潛在病因及發(fā)病機制，包括亞臨床房顫、未被識別的心梗、非狹窄性大動脈粥樣硬化、以及癌癥等。王麗華教授表示，我們這時需要針對其潛在發(fā)病機制選擇抗栓治療策略，個體化治療及高風(fēng)險人群的篩查至關(guān)重要。4降脂治療2019年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)/歐洲動脈硬化學(xué)會(EAS)指南推薦：極高?；颊週DL-C降脂目標(biāo)為1.4mmol/L。5血壓控制根據(jù)中國急性缺血性腦卒中診治指南2018,指南推薦卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)≥140/90mmHg,無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療(表2)。指南推薦血管開通后的血壓水平，應(yīng)避免過度灌注或低灌注，具體目標(biāo)尚有待進一步研究。表2：血壓控制的推薦分類及證據(jù)級別推薦內(nèi)容既往未接受降壓治療的缺血性卒中/TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,應(yīng)啟動降壓治療對于血壓140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確I類推薦，A級證據(jù)II類推薦，B級證據(jù)既往有高血壓病史長期接受降壓藥物治療的缺血性卒中/TIA患者，如果沒有絕對|類推薦，A級證據(jù)因為顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70%-90%)導(dǎo)致的缺血性卒中/TIA患者推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下II類推薦，B級證據(jù)因為低血流動力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血流動力學(xué)影響IV類推薦，D級證據(jù)降壓藥物種類和計量的選擇以及