食管癌的靶區(qū)勾畫第1頁/共59頁CTV的勾畫GTV的勾畫目錄治療原則PTV的勾畫

正常組織器官第2頁/共59頁治療原則食管癌胸中段鱗癌縱隔,右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移AJCC分期有M1,Ⅳ期-------晚期中國非手術(shù)分期為Ⅲ期-----不要輕言姑息治療。第3頁/共59頁TNM分期非手術(shù)分期二、N分期N0：無淋巴結(jié)受累N1：頸段鎖骨上淋巴結(jié)受累胸段胸內(nèi)淋巴結(jié)（縱隔、食管旁淋巴結(jié)）受累下段胃左淋巴結(jié)受累N2：胸中、下段鎖骨上轉(zhuǎn)移任何段食管癌腹主動脈旁淋巴結(jié)受累第4頁/共59頁TNM分期非手術(shù)分期非手術(shù)臨床分期

TNM較早期Ⅰ期

T1，T2NoMo中期Ⅱ期

T3No，N1Mo

Ⅲ期T4任何NMo晚期Ⅳ期任何T任何NM1第5頁/共59頁食管癌療效概況單純放射治療后總體5年生存率10%左右。單純手術(shù)的5年生存率30%左右。Ⅰ期食管癌的生存率（無論放射治療或手術(shù)）可高達90%。放療失敗病例中，未控和復發(fā)者占84.9%，遠地轉(zhuǎn)移僅占4.5%。第6頁/共59頁GTV的勾畫我院標準存在問題與對策具體病例勾畫如何精確地勾畫腫瘤GTV1、長度的準確判斷(早期)2、寬度的準確判斷第7頁/共59頁我們的標準

腫瘤

GTV：基于CT影像學所見到的食管腫瘤（長度要參照食管鋇餐造影等多種影像技術(shù)）。標準：食管壁局限或環(huán)形增厚≥5mm食管閉鎖時最大直徑≥10mm

注：勾畫的窗寬窗位規(guī)定為：窗寬500，窗位40。第8頁/共59頁我們的標準食管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移GTV

淋巴結(jié)病理性腫大或多個淋巴結(jié)成簇均為GTV。淋巴結(jié)病理性腫大定義胸腔內(nèi)淋巴結(jié)≥10mm。食管旁、氣管食管溝、心包角、腹腔淋巴結(jié)≥5mm。第9頁/共59頁勾畫的長度不準確參照多種影像技術(shù)上、下界無法判斷內(nèi)、外標記法等周圍邊界無法判斷MRI，PET是否外侵無法判斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的確定MRI，超聲內(nèi)鏡，PET解剖，增強CT第10頁/共59頁病例的GTV勾畫腫瘤GTVCT：上界T6上緣，下界T8水平---6cm。食管鋇透：5cm

淋巴結(jié)GTV

右側(cè)鎖骨區(qū)、上縱隔氣管食管周圍、氣管前腔靜脈后、主動脈窗、隆突前、隆突下及食管旁溝。第11頁/共59頁第12頁/共59頁第13頁/共59頁左頸總左鎖骨下靜脈左鎖骨下動脈左鎖骨下動脈左頸內(nèi)靜脈左頸總右頸總右頸總右鎖骨下靜脈頭臂干右鎖骨下靜脈頭臂干第14頁/共59頁1、2區(qū)結(jié)構(gòu)（上層）主要為12個軟組織影兩對動脈（頸總和鎖骨下動脈）兩對靜脈（頸內(nèi)和鎖骨下靜脈）左椎動脈，最高肋間動脈兩條肌肉（雙側(cè)前斜角肌）第15頁/共59頁靜脈始終偏前偏外，動脈偏后內(nèi)。頸動靜脈偏內(nèi)，臂動靜脈偏外。椎動脈在左頸總動脈外后方，向下逐漸外移而消失。右側(cè)最高肋間靜脈位于鎖骨下動脈后方，緊貼著肺。前斜角肌只出現(xiàn)于肺尖的最上層地鎖骨下動脈和靜脈之間。向下外移而消失。右頸總動脈靠近氣管右前方。左頸總動脈在食管左側(cè)動脈比相應的靜脈小而更圓。第16頁/共59頁第17頁/共59頁第18頁/共59頁第19頁/共59頁第20頁/共59頁第21頁/共59頁第22頁/共59頁第23頁/共59頁第24頁/共59頁第25頁/共59頁第26頁/共59頁第27頁/共59頁第28頁/共59頁第29頁/共59頁CTV的勾畫我們的標準存在的問題具體病例勾畫如何精確地勾畫腫瘤GTV

1、長度的確定

2、寬度的確定第30頁/共59頁我們的標準腫瘤CTV：

上下擴3cm，周圍擴0.5cm且不超過血管等解剖屏障。

第31頁/共59頁我們的標準食管淋巴引流CTV頸段、胸上段食管癌調(diào)強放療要包括食管周圍淋巴結(jié)引流區(qū)和鎖骨上和下頸淋巴引流區(qū)。至少原發(fā)灶上下3cm并包及3cm以外受累的淋巴結(jié)引流區(qū)。胸中段要包括胸段食管和周圍的淋巴引流區(qū)，至少原發(fā)灶上下3cm并包及3cm以外受累淋巴結(jié)引流區(qū)。胸下段食管癌要包括腹腔干及周圍的淋巴結(jié)引流區(qū)和原發(fā)灶上下至少3cm并包及3cm以外受累淋巴結(jié)引流區(qū)。第32頁/共59頁CTV上下應擴多少CTV上下擴CTV左右擴PTV高獻書上3，下30.50.8-1.2肖澤芬上下30.50.5-0.7cm王軍上2，下3.50.5付曉龍上3，下301趙快樂上3，下301于金明上下4-4.52廣東上下3-40.50.5-0.8cm第33頁/共59頁于金明的研究第34頁/共59頁第35頁/共59頁第36頁/共59頁第37頁/共59頁第38頁/共59頁CTV周圍應擴多少CTV上下擴CTV左右擴PTV高獻書上3，下30.50.8-1.2肖澤芬上下30.50.5-0.7cm王軍上2，下3.50.5付曉龍上3，下301趙快樂上3，下301于金明上下4-4.52廣東上下3-40.50.5-0.8cm第39頁/共59頁第40頁/共59頁食管腫瘤CTV劉復生分析食管癌尸檢材料在橫向上：中段病灶28例：侵犯主動脈－－－－20例氣管支氣管－－13例縱隔－－－－－6例肺－－－－－－6例椎體－－－－－2例未侵犯臟器－－4例

可見橫向周圍也存在亞臨床病灶（但受血管等屏障影響不會太大）。第41頁/共59頁病例的CTV勾畫第42頁/共59頁第43頁/共59頁胸鎖乳突肌頸內(nèi)靜脈頸外靜脈前斜角肌頸總動脈中斜角肌椎動靜脈頸外靜脈胸鎖乳突肌前斜角肌動靜脈鞘第44頁/共59頁第45頁/共59頁第46頁/共59頁第47頁/共59頁第48頁/共59頁第49頁/共59頁第50頁/共59頁第51頁/共59頁PTV的勾畫各地標準存在的問題我們的標準第52頁/共59頁CTV周圍應擴多少CTV上下擴CTV左右擴PTV高獻書上3，下30.50.8-1.2肖澤芬上下30.50.5-0.7cm王軍上2，下3.50.5付曉龍上3，下301趙快樂上3，下301于金明上下4-4.52廣東上下3-40.50.5-0.8cm第53頁/共59頁第54頁/共59頁編移位號方向前移位后移位左移位右移位上移位下移位10.4670.217-0.0290.036-1.766-2.29920.179-0.0110.1730.051-0.405-0.47830.0210.1470.1060.192-0.530-0.3774-0.062-0.092-0.052-0.065-0.500-0.4615-0.042-0.033-0.0030.05-0.442-0.3996-0.1400.204-0.010-0.007-0.425-0.42170.1490.101-0.1310.176-0.577-0.56280.049-0.010-0.119-0.040-0.516-0.49390.3340.1950.1300-0.331-0.368100.0700.132-0.082-0.012-0.388-0.42511-0.0370.128-0.0910.045-0.538-0.3412

標注：負號代表方向，表示后、右、下的方向。上、下分別代表頭、腳方向

22例食管癌患者平靜呼吸狀態(tài)下吸氣末-呼氣末位移的情況（單位：cm）我科的研究第55頁/共59頁120.0390.0920.1750.084-0.525-0.449130.0890.070-0.0080.118-0.494-0.499140.1750.1870.1730.077-0.448-0.505150.1140.0700.1050.032-0.425-0.342160.2320.1120.1820.030-0.531-0.404170.1350.093-0.0010.163-0.439-0.456180.1020.0410.2110.105-0.463-0.375190.1100.1270.1230.151-0.506-0.518200.0640.0840.2910.026-0.903-1.183210.01270.1650.0610.202-0.441-0.522220.0500.0510.1440.054-0.470-0.427編移位號方向前移位后移位左移位右移位上移位下移位我科的研究第56頁/共59頁福建省腫瘤醫(yī)院食管癌PTV

GTV或CTV+0