失眠與抑郁性失眠

失眠的診療和治療第1頁睡眠基本知識什么是睡眠？一個意識相對不清以及隨意運(yùn)動肌肉處于靜息情況下生理狀態(tài)，需要進(jìn)行周期性循環(huán).失眠的診療和治療第2頁我們?yōu)楹涡枰?動物睡眠剝奪試驗(yàn)假如完全剝奪動物睡眠40天，試驗(yàn)動物將死亡人類睡眠剝奪有限剝奪睡眠試驗(yàn)結(jié)果（人類睡眠剝奪或缺乏）增加造成睡眠睡意驅(qū)動損害思索和記憶力影響情緒增加冒險（沖動）行為

對免疫和激素影響(非倫理試驗(yàn))誘發(fā)各種疾?。罕热鐫儭⒏哐獕?、癲癇充分睡眠、均衡飲食和適當(dāng)運(yùn)動，是國際社會公認(rèn)三項(xiàng)健康標(biāo)準(zhǔn)。

失眠的診療和治療第3頁睡眠生理功效促進(jìn)腦功效發(fā)育鞏固記憶促進(jìn)體力與精力恢復(fù)促進(jìn)生長，延緩衰老增強(qiáng)免疫功效保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)失眠的診療和治療第4頁睡眠結(jié)構(gòu)正常睡眠周期分5個階段(2個時相)非快動眼睡眠(NREM)(或稱慢波睡眠)淺睡眠:1/2期睡眠深睡眠:3/4期睡眠快動眼睡眠(REM)(或稱快波睡眠)每個周期90-110分鐘每晚有4-5個周期失眠的診療和治療第5頁睡眠結(jié)構(gòu)經(jīng)典睡眠節(jié)律按以下程序進(jìn)行：覺醒→S1→S2→S3→S4→S3→S2→第一次快波睡眠→S2→S3→S4→S3→S2→第二次快波睡眠……失眠的診療和治療第6頁睡眠結(jié)構(gòu)1期睡眠占總睡眠時間約5%處于半睡半醒之間眼球活動遲緩肌肉活動放緩易被喚醒2期睡眠占總睡眠時間約50%大腦活動減慢呼吸均勻眼動停頓失眠的診療和治療第7頁睡眠結(jié)構(gòu)3/4期睡眠占總睡眠時間約25%對恢復(fù)體力起主要作用肌肉活動消失極難喚醒快動眼睡眠占總睡眠時間約20%大腦對白天經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整合呼吸加緊、變淺、不規(guī)則眼球向各方向快速跳動，肢體肌肉暫時癱瘓失眠的診療和治療第8頁各睡眠期表現(xiàn)（1）慢波睡眠(副交感神經(jīng)活動為主)

腦活動

肌張力下降 無眼球運(yùn)動 循環(huán)、呼吸和植物神經(jīng)功效下降失眠的診療和治療第9頁各睡眠期表現(xiàn)（2）快波睡眠(交感神經(jīng)活動為主)

腦活動

肌張力極低 有眼球運(yùn)動 心率、血壓、呼吸 外陰充血，陰莖勃起失眠的診療和治療第10頁正常人睡眠時間<20歲7.5h20~29歲7.2h30~39歲6.9h40~49歲6.7h50~59歲6.3h>60歲6h80％正常成人睡眠時間：7～9小時，存在個體差異1～2％短睡者：4～5小時，長睡者：11～12小時失眠的診療和治療第11頁失眠定義

失眠是指睡眠質(zhì)和量都不滿意狀態(tài)，是一個臨床癥狀，而非疾病實(shí)體，通常指入睡和維持睡眠困難。詳細(xì)操作性定義：1、入睡困難：就寢30分鐘不能入睡；2、維持睡眠困難：夜間醒轉(zhuǎn)2次和2次以上3、總睡眠不足6小時4、多夢、尤其是噩夢頻頻，醒后不解乏失眠的診療和治療第12頁失眠流行病學(xué)三分之一美國人受失眠困擾64%無失眠27%偶發(fā)性失眠9%慢性失眠NationalSleepFoundation/GallupPoll1991

失眠的診療和治療第13頁中國睡眠調(diào)查結(jié)果

地點(diǎn)：上海北京廣州南京杭州樣本：10079例結(jié)果：量表測定證實(shí)，28%失眠，17.4%可疑，累計(jì)45.4%存在睡眠問題與歐美數(shù)據(jù)相仿失眠的診療和治療第14頁長久失眠對人影響精力不足精神萎靡注意力不集中情緒低落急躁、擔(dān)心、易怒思維靈活性下降工作學(xué)習(xí)效率下降記憶力減退失眠的診療和治療第15頁失眠患者有更多記憶問題%經(jīng)常發(fā)生+%有時發(fā)生P≤0.01SleepinAmerica.TheGallupOrganizationInc;1991.失眠的診療和治療第16頁睡眠障礙和缺勤29%41.4%無睡眠障礙者睡眠障礙者N=588P<0.03100806040200過去四面內(nèi)缺勤百分比%KuppermannM.etal.JGenInternMed,1995;10:25-32失眠的診療和治療第17頁常見失眠原因用5P來表示：PhysicalCauses:各種疼痛、心悸、氣短、咳嗽、尿頻等軀體癥狀PhysiologicalCauses:時差、睡眠環(huán)境改變PsychologicalCauses:焦慮、抑郁Psychiatriccauses:各種精神疾病，如精神分裂癥，反應(yīng)性精神病。Pharmacologicalcauses:中樞神經(jīng)興奮藥（苯丙胺、利他林）失眠的診療和治療第18頁失眠分類按失眠病程長短：一時性失眠<1周短期失眠1～3周慢性失眠>3周按失眠病因分類:原發(fā)性失眠繼發(fā)性失眠失眠的診療和治療第19頁失眠癥診療標(biāo)準(zhǔn)美國精神障礙和統(tǒng)計(jì)手冊（DSM-IV）有入睡困難、保持睡眠困難和睡眠后沒有恢復(fù)感最少每七天三次，并連續(xù)1個月睡眠障礙造成顯著不適或影響了日常工作沒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病、使用精神藥品或其它藥品造成失眠失眠的診療和治療第20頁失眠與抑郁

是一個什么樣關(guān)系？失眠的診療和治療第21頁認(rèn)識失眠與抑郁關(guān)系意義在綜合性醫(yī)院含有十分主要實(shí)用價值失眠是大部分患者主動就診原因有效防止誤診失眠－吸引醫(yī)生注意力失眠－隱匿性抑郁一元論有利于取得正確治療改進(jìn)失眠是抗抑郁治療中必須兼顧早期改進(jìn)癥狀之一改進(jìn)患者生命預(yù)后與生活質(zhì)量失眠的診療和治療第22頁與失眠相關(guān)障礙精神障礙原發(fā)性失眠睡眠呼吸暫停睡眠延遲綜合征其它N=216BuysseDJetal.Am.J.Psychiatry.1994;151:1351-1360失眠的診療和治療第23頁失眠是精神障礙危險因子Breslauetal.BiolPsychiatry.1996.3.5年內(nèi)發(fā)生率%失眠(n=240)無失眠(n=739)失眠的診療和治療第24頁抑郁癥癥狀關(guān)鍵癥狀：情緒低落、興趣減退、享樂不能精力不足、過渡疲乏心理學(xué)伴隨癥狀

焦慮、自責(zé)、自知力不完整自殺、精神運(yùn)動性癥狀軀體伴隨癥狀

睡眠障礙、疼痛、食欲紊亂性欲減退、非特異性軀體癥狀

失眠的診療和治療第25頁失眠是抑郁癥最常見軀體癥狀

睡眠障礙98%疲乏83%咽喉和胸部緊縮感75%食欲障礙71%便秘67%體重減輕63%頭疼42%身疼42%胃腸癥狀36%失眠的診療和治療第26頁抑郁性失眠

焦慮性失眠－入睡困難為主

抑郁性失眠－早醒為主大多數(shù)病人失眠是睡眠依耐性，假如剝奪睡眠，抑郁癥狀可抑制。抑郁癥狀早晨逐步加重，連續(xù)到晚飯前又逐步減輕，入睡后又加重，如午夜早醒時癥狀最重，往往自殺，假如一夜不睡，則癥狀能夠抑制.失眠的診療和治療第27頁失眠治療失眠的診療和治療第28頁治療失眠目標(biāo)消除潛在問題、去除誘發(fā)原因預(yù)防從一過性或短期失眠發(fā)展成慢性失眠提升生活質(zhì)量失眠的診療和治療第29頁WHO失眠治療標(biāo)準(zhǔn)最小有效劑量間隙治療短期使用失眠的診療和治療第30頁注意睡眠衛(wèi)生有規(guī)律就寢和起床時間降低呆在床上時間，除非是睡覺，尤其不在床上閱讀或看電視臥室不要放鐘分散注意力睡眠前防止咖啡、煙酒失眠的診療和治療第31頁抑郁相關(guān)性失眠治療非藥品治療藥品治療抗抑郁藥品－－治本鎮(zhèn)靜催眠藥品－－治標(biāo)綜合治療失眠的診療和治療第32頁非藥品治療認(rèn)知-行為療法放松練習(xí)冥想刺激控制療法睡眠限制療法心理與社會綜合治療了解、關(guān)心與支持幫助克服情緒問題提升依從性睡眠衛(wèi)生失眠的診療和治療第33頁藥品治療失眠的診療和治療第34頁安眠藥歷史1850-1900 溴化物,水合氯醛1900-1960 巴比妥鹽1960-1980 苯二氮卓1980- 非苯二氮卓類安眠藥失眠的診療和治療第35頁鎮(zhèn)靜催眠藥品－苯二氮卓類短效（半衰期≤6小時）：三唑侖、咪唑安定、去甲羥安定中效（半衰期6-24小時）：舒樂安定、阿普唑侖、羥基安定、氯羥基安定長期有效（半衰期≥24小時）：安定、硝基安定、氯硝基安定、氟安定、氟硝基安定失眠的診療和治療第36頁巴比妥類、苯二氮卓類主要副作用對睡眠結(jié)構(gòu)影響主要延長2期睡眠殘余作用：次日頭暈、困倦、精神不振有耐受性、成癮性和依賴性反跳性失眠反應(yīng)治療劑量對記憶功效有影響治療劑量對呼吸功效有影響失眠的診療和治療第37頁鎮(zhèn)靜催眠藥品－非苯二氮卓類唑吡坦(思諾思)佐匹克隆(憶夢返)扎來普隆是γ－氨基丁酸－苯二氮卓受體激動劑，選擇性地作用于大腦中與催眠相關(guān)ω受體，含有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜、催眠作用。失眠者用藥后入睡快，可降低夜間覺醒次數(shù)，把深睡眠時間調(diào)整到生理水平，增加總睡眠時間和改進(jìn)睡眠質(zhì)量，醒后感覺良好。失眠的診療和治療第38頁各種安眠藥品相互比較藥品名稱作用受體半衰期(小時)影響睡眠結(jié)構(gòu)殘余作用記憶影響耐受性依賴性反跳性失眠思諾思12.5------三唑侖1+2+32.4++++++舒樂安定1+2+36.8-+-+++氟安定1+2+352-100+++++-咪噠唑侖1+2+32--+-+-佐匹克隆1+25-++---安定1+2+320-60++++++失眠的診療和治療第39頁注意事項(xiàng)單純使用鎮(zhèn)靜催眠藥品只能短期內(nèi)改進(jìn)抑郁患者睡眠問題，不過可能掩蓋甚至深入加重抑郁障礙所以，對于抑郁性失眠必須同時應(yīng)用適當(dāng)抗抑郁劑，才能全方面徹底改進(jìn)患者臨床癥狀失眠的診療和治療第40頁抗抑郁劑SSRI類已成為當(dāng)前抗抑郁首選藥品，同時也成為治療抑郁相關(guān)性失眠首選藥品

第三代抗抑郁藥即選擇性5-HT重?cái)z取抑制劑（SSRI）：

本類已上市藥品有氟西汀（百憂解）、舍曲林（左洛復(fù)）、帕羅西?。ㄙ悩诽兀?、氟伏沙明等。失眠的診療和治療第41頁注意事項(xiàng)因?yàn)镾SRI起效比較慢，合并使用催眠藥常作為SSRI類抗抑郁藥品開始治療用藥方案能夠幫助快速改進(jìn)失眠癥狀提升患者依