B區(qū)七月份個(gè)案護(hù)理查房第1頁/共24頁病情介紹B1355床，白金華，女，62歲，已婚，患者于2014-07-07因反復(fù)右側(cè)腰背部疼痛一月來院就診，門診擬“右腎積水”收住入泌尿外科，于07-09患者CT示：胰尾部囊實(shí)性灶，囊腺瘤？胰尾末梢小囊腫，脾臟體積稍大，轉(zhuǎn)我科繼續(xù)治療，予完善術(shù)前準(zhǔn)備，于07-14在全麻下行“胰體尾切除+脾切除術(shù)”，術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，胃腸減壓、右側(cè)頸內(nèi)深靜脈置管、腹腔引流、切口負(fù)壓引流、保留導(dǎo)尿各一根，腹部傷口敷料干燥，予腹帶固定，各引流管均妥善固定，引流通暢。術(shù)后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、病重、禁食、抗炎、補(bǔ)液等處理?；颊咝g(shù)日18:30訴傷口疼痛難忍，遵醫(yī)囑予NS100ml+地佐辛25mg以4ml/h微泵泵入后疼痛緩解。07-15遵醫(yī)囑予NS100ml+生長抑素3mg以8ml/h微泵泵入。07-16停胃腸減壓，07-17停一級(jí)、病重改二級(jí)護(hù)理，07-18停吸氧、禁食改流質(zhì)飲食，停保留導(dǎo)尿，07-19停右頸內(nèi)深靜脈置管，07-21停切口負(fù)壓引流一根，07-24停腹腔引流。第2頁/共24頁既往史患者原有高血壓病史十余年，十年前有甲狀腺瘤切除手術(shù)史。第3頁/共24頁家族史無腫瘤、高血壓、冠心病、糖尿病、中風(fēng)等家族史第4頁/共24頁個(gè)人史無吸煙飲酒嗜好，其他情況無特殊第5頁/共24頁輔助檢查外院B超示：右腎積水本院CT示：胰胃部囊實(shí)性灶，囊腺瘤？胰尾末梢小囊腫，脾臟體積稍大。右下肺慢性炎癥。第6頁/共24頁術(shù)前護(hù)理問題1.P：2014-07-09

16:00焦慮：與環(huán)境改變，不了解疾病相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。I：1.熱情接待病人，介紹病區(qū)環(huán)境、床位醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長，消除其陌生感。2.評(píng)估病人焦慮的程度，傾聽病人的主訴。3.向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、介紹手術(shù)的必要性及配合方法，取得病人的理解和配合。O：2014-07-1008:00患者焦慮減輕。第7頁/共24頁2.P：2014-07-0916:00知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及治療護(hù)理配合。I：1、向病人介紹手術(shù)前有關(guān)檢查項(xiàng)目的目的和注意事項(xiàng)2、講解手術(shù)方式，手術(shù)的作用，術(shù)后注意事項(xiàng)和配合要求。3、完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。O：2014-07-1008:00患者基本了解相關(guān)知識(shí)，能配合手術(shù)。第8頁/共24頁術(shù)后護(hù)理問題1.P：2014-07-1419:00疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。I：1.評(píng)估傷口疼痛的性質(zhì)、程度、向其解釋疼痛的原因，做好心理護(hù)理。2.采取舒適的臥位，術(shù)后六小時(shí)后生命體征平穩(wěn)后改為半臥位，減輕腹部張力減輕疼痛。3．教會(huì)患者緩解疼痛的方法，如做深呼吸，翻身及咳嗽時(shí)用手按壓傷口，床上移動(dòng)時(shí)避免引流管的牽拉等。4.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，并觀察用藥期間的反應(yīng)及效果。5、提供舒適安靜的病房環(huán)境，保證病人休息。O：2014-07-2008:00患者切口疼痛輕，能忍受。第9頁/共24頁2.P：2014-07-14

19:00體液不足的危險(xiǎn)：與術(shù)后禁食禁飲、引流液丟失、液體攝入不足等有關(guān)。I：1.觀察引流液的色質(zhì)量，必要時(shí)做好記錄；觀察尿量并做好記錄。2.觀察患者皮膚黏膜的彈性，耐心傾聽患者主訴。3.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。4.維持室內(nèi)合適的溫濕度，防止體液過多的流失。O：07-2315:00患者生命體征平穩(wěn)，尿量正常，無口渴主訴。第10頁/共24頁3.P：2014-07-1419:00清理呼吸道低效：與術(shù)后痰液粘稠、切口疼痛不敢咳痰有關(guān)。I：1.保持病室內(nèi)合適的溫濕度。2.觀察患者氧飽和度情況并做好記錄。3.向病人講解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指導(dǎo)并予示范技巧。4.指導(dǎo)患者做深呼吸有效咳嗽，Q2H協(xié)助患者翻身拍背。5.遵醫(yī)囑給予抗感染、化痰藥物，遵醫(yī)囑予霧化吸入。O：07-2315:00患者掌握有效咳嗽，痰液能及時(shí)清除。第11頁/共24頁4.P:2014-07-1419:00引流失效的可能：與翻身活動(dòng)致引流管扭曲、折疊、受壓、脫落等有關(guān)。I：1.妥善固定各引流管，維持胃管及負(fù)壓引流管負(fù)壓。2.定時(shí)擠壓引流管，保持引流通暢，引流管保留合適的長度，體位改變后，及時(shí)調(diào)整引流管，保持引流通暢。3.及時(shí)傾倒引流液，保持有效引流。4.觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量。5.定時(shí)更換引流袋，更換時(shí)要遵守?zé)o菌操作原則，引流袋低于引流管開口。O：07-2515:00各引流管在引流期間均保持有效引流。第12頁/共24頁4.P:2014-07-1419:00引流失效的可能：與翻身活動(dòng)致引流管扭曲、折疊、受壓、脫落等有關(guān)。I：1.妥善固定各引流管，維持胃管及負(fù)壓引流管負(fù)壓。2.定時(shí)擠壓引流管，保持引流通暢，引流管保留合適的長度，體位改變后，及時(shí)調(diào)整引流管，保持引流通暢。3.及時(shí)傾倒引流液，保持有效引流。4.觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量。5.定時(shí)更換引流袋，更換時(shí)要遵守?zé)o菌操作原則，引流袋低于引流管開口。O：07-2515:00各引流管在引流期間均保持有效引流。第13頁/共24頁5.P：2014-07-1419:00潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰瘺、梗阻。I：1.術(shù)后密切觀察血壓及脈搏變化，防止劇烈的嘔吐及咳嗽。置腹腔引流管者，密切觀察引流液的色質(zhì)量，如短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量紅色液體，應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。2.術(shù)后需嚴(yán)密觀察病人的體溫變化，觀察腹腔引流的情況，觀察有無全身中毒癥狀。3.注意觀察術(shù)后3~4天腸蠕動(dòng)的恢復(fù)情況，可拍腹部平片確定有無梗阻，指導(dǎo)患者早期床上功能鍛煉，避免腸粘連。O：07-2515:00患者目前未出現(xiàn)并發(fā)癥。第14頁/共24頁6.P：2014-07-1419:00營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與術(shù)后禁食，引流丟失有關(guān)。I：1.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。2.保持病房安靜舒適，保證病人有充足的休息時(shí)間。3.腸功能恢復(fù)后飲食要循序漸進(jìn)，從流質(zhì)、半流質(zhì)到普食，少量多餐，忌食產(chǎn)氣的甜食等。4.保持良好的口腔衛(wèi)生。O：07-2515:00患者營養(yǎng)狀況能滿足生理需要。第15頁/共24頁7.P：2014-07-1419:00皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后臥床、疼痛不敢翻身，局部皮膚受壓有關(guān)。I：1.觀察并評(píng)估患者皮膚受壓情況2.保持皮膚清潔，干燥，及時(shí)更換潮濕的衣被，保持床單位平整。3.協(xié)助病人翻身拍背。4.提供足夠的營養(yǎng)。5.采取舒適、準(zhǔn)確臥位，避免摩擦力和剪切力等。O：07-2015:00患者皮膚完整，能掌握有效的皮膚保護(hù)方法。第16頁/共24頁8.P：2014-07-1419:00部分自理能力缺陷：與術(shù)后切口疼痛、留置引流管以及生活自理能力下降有關(guān)。I：1.評(píng)估患者自理能力的程度。2.臥床期間指導(dǎo)及協(xié)助病人做好口腔、皮膚護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者翻身拍背，指導(dǎo)其早期床上活動(dòng)。3.做好心理護(hù)理。O：07-2515:00患者生活自理能力逐漸提高。第17頁/共24頁9.P：2014-07-1419:00知識(shí)的缺乏：缺乏術(shù)后的相關(guān)知識(shí)及康復(fù)護(hù)理知識(shí)。I：1.評(píng)估病人的學(xué)習(xí)能力和影響學(xué)習(xí)的因素。2.告知并指導(dǎo)患者各種管道的護(hù)理。3.對(duì)病人示范在床上翻身，咳嗽，下床活動(dòng)時(shí)傷口自我保護(hù)的方法，保證腹帶包扎的有效性，減少對(duì)傷口的牽拉。4.指導(dǎo)術(shù)后鍛煉的方法，循序漸進(jìn)，以不感到心慌為宜。5.預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理。O：07-2315:00患者能夠掌握該疾病的相關(guān)知識(shí)。第18頁/共24頁相關(guān)知識(shí)1胰漏胰瘺(pancreaticfistula)是急、慢性胰腺炎腹部外科手術(shù)后特別是胰腺手術(shù)和外傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一?？耸贤饪茖W(xué)中Yeo和Cameron的定義為：各種原因致胰管破裂，胰液從胰管漏出7天以上即為胰瘺胰瘺分為胰外瘺和胰內(nèi)瘺胰液經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表為胰外瘺；胰內(nèi)瘺包括胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器之間的瘺如胰氣管瘺。如果胰液流入腹腔但又為周圍臟器組織所包裹，則形成胰內(nèi)瘺，習(xí)慣上稱胰內(nèi)瘺為胰腺假性囊腫但其實(shí)質(zhì)仍是胰瘺如胰液經(jīng)破裂的胰管向前流入腹腔內(nèi)無組織包裹則形成胰性腹水?！静∫颉?一)外傷(二)急性壞死性胰腺炎(三)胰腺手術(shù)各種類型的胰腺手術(shù)，第19頁/共24頁鑒別檢查1.手術(shù)后7天以上，引流液中含有胰液，淀粉酶含量1000U/L，胰十二指腸切除術(shù)后，引流液淀粉酶升高，甚至超過正常血清淀粉酶3倍以上，對(duì)診斷胰瘺是十分有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)。2.穿刺放胸腹水，其淀粉酶含量5000U/L，甚至1萬U/L。1.CT首先應(yīng)通過CT檢查判斷是胰外瘺還是胰腺假性囊腫，觀察胰瘺周圍是否有膿腫形成和壞死組織存在，大致了解假性囊腫的壁是否增厚。第20頁/共24頁并發(fā)癥胰液引流不暢在腹腔內(nèi)積聚可引起周圍組織壞死，易繼發(fā)感染，感染后胰酶激活過程加快，加強(qiáng)了胰液消化和腐蝕作用。蝕破胃腸道可引起胃、小腸、結(jié)腸等的出血和內(nèi)瘺。如蝕破血管可引起致命性大出血。體弱和抵抗力低的病人可繼發(fā)腹腔和腹膜后難以控制的多處膿腫，并很快出現(xiàn)多器官功能障礙甚至死亡。第21頁/共24頁治療胰瘺的治療原則首先是抑制胰腺分泌，包括體外營養(yǎng)支持、抑制胰酶活性和使用生長抑素類似物;其次是胰瘺引流，包括各種經(jīng)皮置管引流、手術(shù)引流和經(jīng)內(nèi)鏡引流。1.一般處理禁食、胃腸減壓能減少胃腸液對(duì)胰腺的刺激，在胰瘺的初期有良好作用。對(duì)高流量胰瘺者應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)失衡，維持體內(nèi)穩(wěn)態(tài)。2.營養(yǎng)支持高流量胰瘺者常因大量胰液外溢，病人消化及吸收功能受影響，常發(fā)生營養(yǎng)不良。應(yīng)給予積極補(bǔ)充熱量