護(hù)理文書(shū)

書(shū)寫(xiě)規(guī)范

王進(jìn)菊

近年來(lái)，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。是重要的法律證據(jù)，對(duì)解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》［10］明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任?，F(xiàn)狀要求歸入病歷的護(hù)理文書(shū)體溫單醫(yī)囑單護(hù)理評(píng)估單、患者入院告知書(shū)健康宣教單護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)病人交接記錄單風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、分娩記錄單規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性1.完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。2.規(guī)范的護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。3.規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。4.規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。5.規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了護(hù)理安全。6.規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)原則客觀

就是將病人所患疾病實(shí)實(shí)在在的反映出來(lái)真實(shí)是把對(duì)病人的觀察、護(hù)理措施用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，真實(shí)記錄，杜絕偽造記錄！！準(zhǔn)確指記錄的時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無(wú)誤，尤其是病人主訴及時(shí)護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，需保證記錄的實(shí)效性。完整楣欄、頁(yè)碼需首先填寫(xiě)，各種記錄、護(hù)理表格逐頁(yè)填寫(xiě)，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求

使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，正確書(shū)寫(xiě)，每頁(yè)修改不得超過(guò)三處。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

數(shù)字、時(shí)間、姓名禁止修改。

記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書(shū)寫(xiě)；時(shí)間記錄采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制。如2014.1.1016:00

護(hù)理記錄中出現(xiàn)的數(shù)字均用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，不要用漢字。但護(hù)理級(jí)別應(yīng)用漢字，如二級(jí)護(hù)理。

護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)人員應(yīng)當(dāng)簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修、未注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的記錄要有有資質(zhì)的帶教護(hù)士審閱、修改并復(fù)簽名（帶教老師姓名／學(xué)生姓名，保證簽名及時(shí)，杜絕代簽字），依法執(zhí)業(yè)??！修改用筆要與書(shū)寫(xiě)用筆一致。

護(hù)士長(zhǎng)定期要對(duì)護(hù)理文書(shū)進(jìn)行審閱，用紅色筆修改和簽名。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括體溫單醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)）護(hù)理記錄單（重癥護(hù)理記錄單、一般護(hù)理記錄單）、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)病人交接記錄單轉(zhuǎn)科病人交接記錄本護(hù)理評(píng)估單、患者入院告知書(shū)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單護(hù)士交班本健康教育實(shí)施單輸液卡、翻身卡、吸氧卡產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、分娩記錄單體溫單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

體溫單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過(guò)敏藥物等。體溫單電子錄入：只要錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整，自動(dòng)生成體溫單；電子體溫單整體錄入，省時(shí)省力；異常體溫提醒：在其他選項(xiàng)，輸入最近3天內(nèi)37.5℃以上，點(diǎn)擊查詢，即可自動(dòng)搜索出異常體溫；但不能搜索出正常范圍內(nèi)的體溫，不能作為挑體溫的依據(jù)。每周需測(cè)錄1次體重；有過(guò)敏史或藥物過(guò)敏者填寫(xiě)藥物名稱，2種以上藥物過(guò)敏者填多種藥物；皮試過(guò)敏也要在相應(yīng)日期藥物過(guò)敏欄填寫(xiě)藥物名稱，并在床尾懸掛警示標(biāo)示！手術(shù)后日數(shù)”欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日，術(shù)后次日為術(shù)后第1天；在上注釋欄選擇“手術(shù)或分娩”；電子體溫單不會(huì)自動(dòng)記錄術(shù)后日期，需手動(dòng)錄入，直至14日。住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)日填寫(xiě)“手術(shù)2”，次日為手術(shù)后第一日，填寫(xiě)“1/2”，以后依次填寫(xiě)至“14/2”日為止。1、“體溫/脈搏”欄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范

在“40℃～42℃”之間，在上注釋欄內(nèi)縱行錄入“入院、轉(zhuǎn)入、分娩、死亡”時(shí)間。時(shí)間記錄精確到“分”，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書(shū)寫(xiě)，數(shù)字用漢字，不能用阿拉伯?dāng)?shù)字。轉(zhuǎn)出科室不需要錄“轉(zhuǎn)出時(shí)間”，“轉(zhuǎn)入時(shí)間”由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，出院可不注明時(shí)間。體溫單的入院時(shí)間要和入院評(píng)估單、醫(yī)師記錄一致。高熱采取降溫措施30分鐘后測(cè)體溫，測(cè)得的體溫錄入電腦，自動(dòng)生成降溫顯示，即在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。加測(cè)體溫的錄入：可按測(cè)體溫的時(shí)間錄入，生成體溫單。③≦35℃為體溫不升，體溫不升時(shí)，在下注釋欄錄入“不升”，前后體溫不相連?、荏w溫若突然上升或下降與病情不符時(shí)應(yīng)給予復(fù)測(cè)，必要時(shí)守在病人身邊測(cè)量。電子體溫單前后2次體溫相差1度，會(huì)出現(xiàn)異常體溫提醒符號(hào)。⑤測(cè)體溫時(shí)若患者不在，回來(lái)后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，畫(huà)在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，如果長(zhǎng)時(shí)間離院或請(qǐng)假時(shí)，體溫單上不要注明外出或請(qǐng)假字樣，在護(hù)理記錄單上記錄外出時(shí)間和返回時(shí)間，超過(guò)24小時(shí)者前后體溫不相連。24小時(shí)以內(nèi)者，前后體溫相連。電子體溫單下拉菜單中，點(diǎn)擊“正?！保瑒t前后體溫相連，取消“正?！保瑒t前后體溫不相連。

“脈搏或心率”的記錄：將每次測(cè)得的脈搏或心率，錄入到體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。①脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。②脈搏短絀時(shí)：錄入同時(shí)間測(cè)量的脈搏和心率相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時(shí)間的脈搏和心率之間均用紅線相連。③當(dāng)脈搏與體溫重疊時(shí)，藍(lán)“×”表示體示溫，紅“○”畫(huà)于其外,如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時(shí)，中間用紅線相連。2、呼吸走”欄的鍛書(shū)寫(xiě)規(guī)喪范：（1）準(zhǔn)確缺錄入每滾次測(cè)得及的呼吸購(gòu)值，電脅子體溫竊單自動(dòng)麥生成呼噴吸曲線擺；（2）應(yīng)用損機(jī)械通咱氣的患走者，記志錄時(shí)用“R”表示，蔑記錄在型相應(yīng)時(shí)齊間欄內(nèi)療。3“大便次橋數(shù)”欄生的書(shū)寫(xiě)吳規(guī)范：（1）.記錄患者免前一日24小時(shí)的大某便次數(shù)，蚊于當(dāng)日上的午測(cè)量體句溫時(shí)詢問(wèn)蠶，并記入厚當(dāng)日的大俱便次數(shù)欄析內(nèi)，用阿殺拉伯?dāng)?shù)字把表示。（2）.無(wú)大便記舞“0”；人工驚肛門(mén)、穩(wěn)大便失群禁者以際“※”表示；撇灌腸以“E”表示。敏例如：“3/E”表示灌腸周后大便3次；“12/E”表示自種行排便1次，灌腸曉后又排便2次；“4/2E放”表示灌腸2次后大嶺便4次。為避免委遺漏，德操作者動(dòng)及時(shí)錄峰入到體律溫單上那。4、“血壓貼”欄的涂書(shū)寫(xiě)規(guī)蒼范：（1）填抽寫(xiě)實(shí)際腔測(cè)得的衣患者血悅壓，以廉“mmHg斜”為單位搞，填寫(xiě)做阿拉伯揭數(shù)字?？掷?收縮壓120雙mmH查g、舒張恢壓80mm畢Hg，記為愛(ài)“120/拼80”，不要噴帶單位辛。（2）新入餃院患者錢(qián)常規(guī)測(cè)腦量、記衰錄一次娘，以后每周至少測(cè)量獅、記錄一吼次或按醫(yī)炮囑要求執(zhí)垮行。BID和QDBP錄入到體舟溫單上，據(jù)其他與體胳溫單時(shí)間盡段不符的室血壓應(yīng)記輛錄在護(hù)理記錄皆單上。注意：緩新開(kāi)的BID和QDBP，執(zhí)行者甲應(yīng)立即測(cè)栗量1次并記錄尿。5、“厚總?cè)肓拷恪⒖偝錾辛俊睓趶V的書(shū)寫(xiě)旨規(guī)范：（1）記錄患童者前一日24小時(shí)的胞總?cè)肓?出量，以捉“ml”為單位對(duì)，用阿敲拉伯?dāng)?shù)展字填寫(xiě)腰在相應(yīng)示欄內(nèi)。萌總?cè)肓?出量每24小時(shí)（7:00雖-7:0拜0）總結(jié)、填共寫(xiě)一次，擔(dān)不足24小時(shí)的以桐實(shí)際時(shí)間泛總結(jié)、填姿寫(xiě)，系統(tǒng)型默認(rèn)時(shí)間迷為07:命00。（2）總?cè)肓渴彀ㄟM(jìn)食糠量、飲水勉量、輸液偏量和輸血答量等；總釣出量包括固大便量、讀尿量、痰上量、嘔吐守量、引流辛量及其它歲排出物的使總量。（3）電子護(hù)墻理記錄單固按攝入量壺和排出量皮規(guī)范記錄鄭，點(diǎn)擊鼠求標(biāo)右鍵統(tǒng)佳計(jì)24小時(shí)出番入量，瘦系統(tǒng)會(huì)斑自動(dòng)統(tǒng)替計(jì)。將井統(tǒng)計(jì)后物的數(shù)值紡錄入到茅體溫單恐上（帶ml)攝入量和刃出水量欄釣，大小便比欄就不用土記錄了。紗系統(tǒng)只會(huì)袋統(tǒng)計(jì)記錄遣在出入水炒量欄的數(shù)庸值。6、“引簽流量”欄蟻的書(shū)寫(xiě)規(guī)蛙范1.記錄患顛者前一謎日24小時(shí)的騰總引流違量，以漁“ml”為單位，除填寫(xiě)阿拉雁伯?dāng)?shù)字。僵每24小時(shí)總結(jié)莫、填寫(xiě)一毀次，不足24小時(shí)的以瀉實(shí)際時(shí)間廊總結(jié)、填蝕寫(xiě)。（方式懸與出入乳量記錄繡相同）梯。2.引流量轎包括胸水、腹水、胃液和傷口引休出液的總量。8、“身高、滋體重”欄賣(mài)的書(shū)寫(xiě)規(guī)詠范：（1）“身蔑高”記菊錄患者鍵實(shí)測(cè)身已高，以津“cm”為單位掙，填寫(xiě)固阿拉伯昨數(shù)字（一般只麗記錄入院劈燕一次）。特殊情誓況根據(jù)醫(yī)裂囑或病長(zhǎng)情需要瘋測(cè)量記錄。（2）“體賄重”記伍錄患者搬實(shí)測(cè)體票重，以養(yǎng)“kg”為單位鏡，填寫(xiě)兇阿拉伯棋數(shù)字。策新入院鄰時(shí)測(cè)量久一次，格不能測(cè)沸量者記弟錄“平斯車(chē)”或錘“輪椅搖”；以鼓后每周測(cè)量一次書(shū)或遵醫(yī)囑礦測(cè)量并記淘錄。危重鉤或臥床不畜能測(cè)量的坊患者，應(yīng)梨在該項(xiàng)目擦欄內(nèi)填寫(xiě)“臥床”體溫、脈足搏、呼吸測(cè)量與記海錄要求（一）煮新入院童患者體巖溫正常焦者當(dāng)日懼測(cè)體溫嗚、脈搏無(wú)、呼吸2次，連測(cè)3天，改桂為一天1次。（悶體溫第鬧一天測(cè)危量次數(shù)顛不夠者遣，加測(cè)腸一天）注明：測(cè)秤體溫時(shí)如界患者不在閥，回來(lái)后龜要及時(shí)補(bǔ)估測(cè)，如果朋病人有需括要或病情蟲(chóng)有變化時(shí)松應(yīng)隨時(shí)測(cè)恩量。（二）住完院患者常樸規(guī)日測(cè)體賴溫、脈搏曾、呼吸一吳次；手術(shù)綠患者在術(shù)心前一日晚倦增加一次犁，術(shù)后每某日4次（在體尤溫正常情枯況下），念連測(cè)三天齡。（三）得體溫超過(guò)37.謹(jǐn)5℃以上者蒙，日測(cè)錢(qián)體溫、嚼脈搏、贈(zèng)呼吸每栗日四次；體溫超過(guò)39遍℃以上者盒，日測(cè)鎮(zhèn)體溫、葉脈搏、尋呼吸每尾日六次直至體溫梯持續(xù)正常三天后改為每嗚日1次。（四）重癥患榮者、新扔生兒日測(cè)體鑼溫至少景四次。鏟特殊情屈況遵醫(yī)或囑。醫(yī)囑單敲的內(nèi)容開(kāi)及要求醫(yī)囑是鐘醫(yī)師在杜醫(yī)療活仇動(dòng)中下可達(dá)的醫(yī)屈學(xué)指令艷。護(hù)士斗須及時(shí)蒸、正確與的執(zhí)行妙醫(yī)囑。遠(yuǎn)對(duì)有疑畜問(wèn)的醫(yī)戀囑，護(hù)禁士應(yīng)與陳主管醫(yī)息師溝通痕，確認(rèn)鏈無(wú)誤后波再執(zhí)行躁。長(zhǎng)期醫(yī)得囑單臨時(shí)醫(yī)囑起單醫(yī)囑包茫括:長(zhǎng)期醫(yī)熄囑和臨疤時(shí)醫(yī)囑滴。醫(yī)囑的狐內(nèi)容主餐要包括伸：護(hù)理嫌常規(guī)、欣護(hù)理級(jí)堪別、飲訓(xùn)食、體袖位、活擦動(dòng)范圍休、隔離蛾種類、澡各種檢塔查、手揪術(shù)、麻斥醉、治振療以及紗藥物名詳稱、劑爺量、用催法等。醫(yī)囑內(nèi)靠容及起本始、停僚止時(shí)間攤應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)在醫(yī)團(tuán)囑單上，姜醫(yī)師下達(dá)星醫(yī)囑時(shí)“遣時(shí)間”要灑具體到分濃鐘，并在密“醫(yī)師簽擦名欄”簽神名。長(zhǎng)期醫(yī)吧囑：指醫(yī)囑節(jié)有效時(shí)腎間在24小時(shí)以舉上，當(dāng)據(jù)醫(yī)生注敘明停止念時(shí)間后從即失效板。臨時(shí)醫(yī)判囑：指醫(yī)囑有橋效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)休、在短時(shí)怖間內(nèi)或立挨即執(zhí)行，父限定執(zhí)行葡時(shí)間的醫(yī)帶囑，應(yīng)在寶限定時(shí)間封內(nèi)執(zhí)行。臨時(shí)季醫(yī)囑扣的執(zhí)行規(guī)洋范：先執(zhí)行描后簽字沫，執(zhí)行派后及時(shí)月在“執(zhí)屑行時(shí)間案”、“獨(dú)執(zhí)行者缸簽名”見(jiàn)欄內(nèi)簽玻上執(zhí)行原時(shí)間和衣全名。搶救時(shí)醫(yī)逢囑執(zhí)行一般情腦況下，調(diào)護(hù)士不鎮(zhèn)得執(zhí)行杏口頭醫(yī)模囑。因總搶救患渠者需要敲執(zhí)行口什頭醫(yī)囑抖時(shí)，執(zhí)虜行護(hù)士崖應(yīng)當(dāng)復(fù)攤誦一遍拌，雙方反確認(rèn)無(wú)匠誤后方切可先執(zhí)富行，（保存謊搶救、用蒸藥實(shí)時(shí)記臥錄，在搶攏救用藥登陳記本記錄軌，保留藥芽品空瓶）搶救結(jié)擾束后6h內(nèi)醫(yī)師應(yīng)勻當(dāng)及時(shí)據(jù)攔實(shí)補(bǔ)記醫(yī)駝囑。電子察醫(yī)囑補(bǔ)記魂時(shí)因開(kāi)醫(yī)警囑時(shí)間晚油于實(shí)際執(zhí)斗行時(shí)間，起醫(yī)生要在尸醫(yī)囑說(shuō)明喘欄內(nèi)注明藏“實(shí)際執(zhí)難行時(shí)間xx：xx”。因禿護(hù)士“執(zhí)常行時(shí)間”額也無(wú)法更照改，但護(hù)周理記錄單光上記錄為栗實(shí)際執(zhí)行級(jí)時(shí)間。注意：蔬搶救患屬者結(jié)束預(yù)后，一誘定記著畜在危重麥患者搶罪救登記木本上登揀記。危蜓重患者造搶救登廊記本和叢搶救用侍藥登記甩本放在庭一起，得均在搶段救車(chē)內(nèi)佛；搶救集用藥登飲記本一珠定要讓玻搶救醫(yī)賽師簽名輔！電子臨時(shí)銹醫(yī)囑單存助在問(wèn)題1、執(zhí)行時(shí)肚間和開(kāi)醫(yī)餅囑的時(shí)間摔相差太長(zhǎng)針，有的甚擱至相差2小時(shí)以些上或更恥長(zhǎng)；規(guī)搖范執(zhí)行儲(chǔ)在15分鐘以話內(nèi)?。ㄗ⒁猓翰⒉皇撬阌械呐R時(shí)料醫(yī)囑執(zhí)行光時(shí)間均在15分鐘以內(nèi)妄，如皮試籠，檢驗(yàn)等旋）2、醫(yī)生勻站和護(hù)托士站系梯統(tǒng)時(shí)間然不一致愧，出現(xiàn)疫護(hù)士執(zhí)溉行時(shí)間曲早于開(kāi)罩醫(yī)囑時(shí)撤間；3、醫(yī)囑一餃旦開(kāi)具，省護(hù)士確認(rèn)疊執(zhí)行后無(wú)圣法撤銷(xiāo)。護(hù)士發(fā)答現(xiàn)有疑鐘問(wèn)的醫(yī)仙囑不要睛確認(rèn)，騰落實(shí)清蜂楚后再確執(zhí)行。長(zhǎng)期醫(yī)壇囑單存生在問(wèn)題1、病人轉(zhuǎn)此科后，原槍科室醫(yī)囑炊不能自頑動(dòng)停止；2、新老系盤(pán)統(tǒng)銜接錯(cuò)米誤，電子扇醫(yī)囑停止攜，而老系螞統(tǒng)未停；3、個(gè)別樸醫(yī)囑開(kāi)告具不規(guī)頂范，護(hù)磨士執(zhí)行慣困難。需規(guī)范貫處理：1、保持冰醫(yī)生站笑和護(hù)士紀(jì)站電腦嫂系統(tǒng)時(shí)滑間一致競(jìng)；不要兆出現(xiàn)執(zhí)戲行時(shí)間使早于開(kāi)夕醫(yī)囑時(shí)滲間；2、醫(yī)囑開(kāi)慘具后應(yīng)及衛(wèi)時(shí)執(zhí)行。息若執(zhí)行時(shí)蠟間能修改什，醫(yī)囑開(kāi)炊具后執(zhí)行間時(shí)間盡可賄能修改在15分鐘內(nèi)；3、無(wú)法風(fēng)修改執(zhí)害行時(shí)間銅的臨時(shí)守醫(yī)囑：蓄如心電更圖、CT等檢查牧，只需洋要校對(duì)前、發(fā)送，（之牙后護(hù)士鮮要安排次、關(guān)注蹈、追蹤比結(jié)果）但強(qiáng)調(diào)由執(zhí)行確活認(rèn)時(shí)間愧必須在24小時(shí)內(nèi)業(yè)執(zhí)行。4、化驗(yàn)嘗類醫(yī)囑卷，如采腫血、痰促培養(yǎng)、兇尿培養(yǎng)這等，護(hù)咳士應(yīng)確陜認(rèn)接收讀，標(biāo)本步采集后烘再執(zhí)行浮確認(rèn)；5、護(hù)士皮次試的執(zhí)行歷時(shí)間為看仁皮試結(jié)果岡的時(shí)間闊。強(qiáng)調(diào)：燭破傷風(fēng)抗星毒素脫敏鮮注射者，白執(zhí)行確認(rèn)棵時(shí)間為最原后一次脫冠敏注射的斥時(shí)間及簽名。（必必須與執(zhí)霸行單執(zhí)糊行的第四次脫敏的時(shí)蹲間一致，匪執(zhí)行單應(yīng)記錄蝦四次注升射時(shí)間短及簽名血）。6、需醫(yī)吸生操作窯的醫(yī)囑瘋應(yīng)由執(zhí)爭(zhēng)行醫(yī)生股簽名，飛如換藥、紡胸腹腔派穿刺、拌康復(fù)治鐘療項(xiàng)目的等；但祝我院暫均時(shí)無(wú)法索實(shí)施。重癥護(hù)理扇記錄單的兆書(shū)寫(xiě)方法（一）胞“重癥邁護(hù)理記償錄單”蠻適用于底病情危嘴重、大抱手術(shù)后勉和需要投嚴(yán)密觀詞察病情萍的患者漏，是護(hù)筋士根據(jù)垂醫(yī)囑和巾病情對(duì)頂危重患刑者住院鋸期間護(hù)垃理過(guò)程牧的客觀鼠記錄。杰應(yīng)當(dāng)根技據(jù)相應(yīng)筋?？频耐鬃o(hù)理特旦點(diǎn)書(shū)寫(xiě)摸。（二）記顆錄項(xiàng)目包膝括：患者姓使名、性蒙別、年圈齡、科令別、床備號(hào)、病刮案號(hào)(或住院病鑰歷號(hào))，記錄矮日期、學(xué)時(shí)間，球患者體酬溫、脈春搏、呼禽吸、血填壓、氧檔飽和度浴、入量嫁、出量忍、病情骨、治療背和?？菩安僮骷昂弥笇?dǎo)等改。（三）縫書(shū)寫(xiě)要孟求：1.“日期/時(shí)間”票欄第一淡格應(yīng)記巖錄年、匪月、日詢，跨年乳的應(yīng)加舟記年份不；記錄“時(shí)矛間”應(yīng)當(dāng)極具體到分環(huán)鐘。2.使用中督文和通勉用的外寒文縮寫(xiě)叼，無(wú)正俗式中文殲譯名的喇癥狀、歡體征、鄙疾病名常稱等可番以使用宿外文。秩藥物名蓋稱應(yīng)用摔漢字書(shū)毛寫(xiě)，禁撿用代號(hào)捉如葡萄塘糖不能窄用GS。3.“體溫、幅脈搏、條呼吸、仗血壓、像入量、伍出量”業(yè)欄只需殘記錄具效體數(shù)值才；藥物（不碰能簡(jiǎn)寫(xiě)如微硝酸甘油挑只寫(xiě)硝甘泉）、液體竟、血液制臺(tái)品的名稱素，引流液熊、痰液、維排出物的嘗顏色、性喘狀要在“送病情及治誤療”欄中披描述。出買(mǎi)入水量規(guī)娃范記錄。4.記錄頻熱次：依據(jù)病藥情變化淋和護(hù)理拋過(guò)程隨萍時(shí)記錄傲，間隔蜘時(shí)間白刑天最長(zhǎng)踏不超過(guò)2小時(shí)，涌夜間最漲長(zhǎng)不超幻玉過(guò)4小時(shí)。病危病重?zé)峄颊呙堪喽d必須小結(jié)遺一次！醫(yī)囑告饅病重、工病危者既，必須蓮書(shū)寫(xiě)護(hù)膀理計(jì)劃辭，患者哄戴腕帶農(nóng)。危重患者疊護(hù)理計(jì)劃思請(qǐng)書(shū)寫(xiě)電潑子版的，怠可導(dǎo)入文防本模板，敏方便快捷合！6.危重患者蛋出入水量瞇記錄：電子護(hù)理域記錄單，齊書(shū)寫(xiě)護(hù)理煤記錄牽扯扣出入水量襪的，必須牌按攝入量跑和排出量張的格式書(shū)令寫(xiě)，點(diǎn)擊24小時(shí)出入誘水量，系減統(tǒng)會(huì)自動(dòng)變統(tǒng)計(jì)出入握量。默認(rèn)佛時(shí)間07:本00，不足24小時(shí)的柳按實(shí)際角時(shí)間統(tǒng)秒計(jì)。注意：系謹(jǐn)統(tǒng)只統(tǒng)計(jì)潮出入水量爸欄內(nèi)規(guī)范坐記錄的數(shù)傘值，記在裹病情觀察將欄的數(shù)值州系統(tǒng)不能鳳識(shí)別。系打統(tǒng)只能統(tǒng)坊計(jì)總出入勤水量，不響能分項(xiàng)統(tǒng)消計(jì)出尿量扎、引流量累等！也不耽能自動(dòng)轉(zhuǎn)約錄到體溫釀單，必須殃手動(dòng)錄入譽(yù)！7.輸血患儲(chǔ)者的護(hù)埋理記錄幟：1.遵醫(yī)囑擁經(jīng)2人核對(duì)無(wú)許誤后輸入嶺“xx”型懸浮紅歪細(xì)胞2u，血袋殺號(hào)xxxx毯xx，20滴/分。2.經(jīng)床邊觀陶察15分鐘，未你見(jiàn)輸血不煮良反應(yīng)，月調(diào)輸血速午度60滴/分。（盡成人60—驅(qū)80滴/分，小兒20-納-40滴/分，失浴血性休儲(chǔ)克者需群快速滴懲注）。2u的血要求1h內(nèi)輸完燈，血小臭板30分鐘輸連完，心怨功能不顯全者除離外。3、每隔20分鐘巡視浙一次，直單至輸完。應(yīng)（記錄：蒜巡視一次密，未見(jiàn)輸大血不良反攝應(yīng)）4.輸血完鑒畢，生濁理鹽水100網(wǎng)ml沖洗輸閃血管。8.輸血注意毅事項(xiàng)：1.取血后30分鐘內(nèi)輸師入到患者雜體內(nèi)（以兆配血單接羊血時(shí)間為厲準(zhǔn)）；2.輸血前托必須經(jīng)尿過(guò)兩人鞋嚴(yán)格三繪查八對(duì)綿，夜晚風(fēng)一人值觀班時(shí)，膨請(qǐng)當(dāng)班馬醫(yī)生核薄對(duì)；3.輸血必須益使用輸血?jiǎng)悠骱?號(hào)針頭枕或留置傅針，禁泊止用7號(hào)針頭和餓輸液器輸云血；4、輸血前雄后必須用燃生理鹽水孕沖管，禁意止向血袋磨內(nèi)加入藥臨物，或與克其他藥物暑共用一個(gè)任通道。應(yīng)框另建通道斑。5.在輸入插不同個(gè)綠體的兩珍袋血之搖間用生后理鹽水逝沖管。6.大量輸州入庫(kù)存址血者，坊遵醫(yī)囑緣瑞補(bǔ)充鈣孤劑，防聞止高血嚇鉀和出乳血。7.保留空達(dá)血袋24h，與醫(yī)療尚廢物回收綠人員交接濤登記。并許填寫(xiě)輸血嗽登記本。8.輸血注意咸事項(xiàng)：9.輸血后陡應(yīng)立即嘆將配血弱單粘貼新到病歷仍里（粘春貼在化態(tài)驗(yàn)單專往用紙上茂），嚴(yán)勞防遺失腎！10.一旦患盟者出現(xiàn)篩輸血反鬧應(yīng)，應(yīng)封立即告財(cái)知醫(yī)生糞處理，弄密切觀纖察患者摔病情，浴詳細(xì)記汽錄；保釘留血袋篇和輸血盡器具，怪填寫(xiě)輸膝血反應(yīng)映報(bào)告卡求上報(bào)輸拖血科；召填寫(xiě)護(hù)湖理不良富事件報(bào)職告單上慌報(bào)科護(hù)姿士長(zhǎng)和勒護(hù)理部斥。11.掌握輸血倒反應(yīng)應(yīng)急潤(rùn)預(yù)案。（四）.“病情及治述療”欄：內(nèi)容描弊述應(yīng)當(dāng)殖簡(jiǎn)明扼懸要、突護(hù)出重點(diǎn)姓，能反屠映病情鄭動(dòng)態(tài)變霉化；采旁用的治朽療、護(hù)酬理措施熄要有效刮果評(píng)價(jià)明。比如聽(tīng)：心?；颊?，靜要體現(xiàn)蚊出患者兄胸痛的漿癥狀是很否緩解楊，觀察久有無(wú)心腔律失常葛、心力絹衰竭、朗心源性慰休克等作并發(fā)癥腦出現(xiàn)，悔保持大丹便通暢置的措施漢及心理夾護(hù)理是紫否到位財(cái)。手術(shù)患海者應(yīng)重際點(diǎn)記錄麻醉方式剖、手術(shù)名墨稱、返回現(xiàn)病室時(shí)間良、意識(shí)情男況、傷口艙與引流情兔況等；搶揚(yáng)救患者應(yīng)佩著重書(shū)寫(xiě)鎮(zhèn)搶救時(shí)間過(guò)、搶救經(jīng)閉過(guò)、搶救偶結(jié)果；患飯者死亡應(yīng)棟重點(diǎn)敘述肉搶救時(shí)間研、搶救過(guò)劉程、死亡虹時(shí)間（一定左要和醫(yī)鋼療記錄凳一致）上。重癥護(hù)理兼記錄的重納點(diǎn)記錄的重憂點(diǎn)是護(hù)理犧行為，體味現(xiàn)連續(xù)性拿、?？菩酝?！包括：1、護(hù)理措枕施2、病情觀李察3、護(hù)患欣溝通4、健康指穩(wěn)導(dǎo)5、執(zhí)行醫(yī)慨囑（但執(zhí)行傲醫(yī)囑不披作為核找心內(nèi)容炭，特別栽長(zhǎng)期給碎藥者應(yīng)沖體現(xiàn)整債體人文沒(méi)觀念）重癥護(hù)淺理記錄遭中應(yīng)反瞎映哪些貴問(wèn)題1、能反映圖患者病情牲變化與治零療護(hù)理過(guò)考程2、能反尿映護(hù)理意人員病鄭情觀察思的客觀資料3、反映針皇對(duì)病情、齊患者狀況特，采取并野修正護(hù)理措獻(xiàn)施的過(guò)督程4、能反膛映護(hù)理澇人員準(zhǔn)恢確、及鉗時(shí)執(zhí)行勵(lì)醫(yī)囑的過(guò)程5、能反波映出實(shí)烤施的醫(yī)指療、護(hù)療理措施林的效果重癥護(hù)馳理記錄茶要求真實(shí)客娛觀、排葉除主觀客觀資緊料：護(hù)循士看、沙聽(tīng)、聞恨或觸摸影到的資播料，含院觀察、渠溝通和倚實(shí)際測(cè)紀(jì)量的直兇接資料哭，或閱腐讀病歷騎上其他黑專業(yè)小惰組書(shū)寫(xiě)排的間接抓資料。場(chǎng)即：病議人目前鉤發(fā)生的苗癥狀、朝異常檢痰查結(jié)果經(jīng)、與病凝人目前產(chǎn)病情或萌狀況有斷明顯意準(zhǔn)義的資君料。是病人粥的主觀衡感受，陰必須注示明“訴…”。如“枯患者精神錄異常”，聾這是主觀娛判斷，應(yīng)鄉(xiāng)豐把病人的揮異常表現(xiàn)逢真實(shí)記錄搶。能量化的紋盡量量化，不要寫(xiě)能“病人血草壓偏高”離，應(yīng)寫(xiě)血脆壓值；“憐患兒發(fā)熱首”，應(yīng)記農(nóng)錄體溫；猴心慌要記芬錄脈搏或箏心率；呼臣吸急促或錦困難要記泥錄生命體宿征等；T\P凳\R\商BP，不能單免一記錄，一般集弓體出現(xiàn)；蓮如降溫后蘆觀察體溫爛，護(hù)理記困錄必須同岔時(shí)記錄T/P/吸R,必要時(shí)記鉤錄血壓。不要用模愧糊不清的移詞或概念抽：如夜間睡侍眠尚可昂（夜間怒間斷或躁連續(xù)睡炎眠幾小輕時(shí)）生命體征座平穩(wěn)、大霸小便正常境（可用具躬體數(shù)值記練錄）病情好劈燕轉(zhuǎn)（何編為好轉(zhuǎn)疲？），廟要用具行體癥狀績(jī)、體征渠說(shuō)明病情變赤化與醫(yī)封生溝通淚應(yīng)注意悲的問(wèn)題:（1）患者飯病情有采變化時(shí)簡(jiǎn)，應(yīng)及耐時(shí)報(bào)告際醫(yī)生；（2）醫(yī)生有專醫(yī)囑，應(yīng)玻記錄遵醫(yī)還囑采取的仿措施；（3）醫(yī)生無(wú)豆醫(yī)囑，應(yīng)痰寫(xiě)告知XXX醫(yī)生，遵醫(yī)囑辭繼續(xù)觀漿察，記錄緊觀察到晶的癥狀聽(tīng)、問(wèn)題筒，而不報(bào)可以寫(xiě)抄“報(bào)告醫(yī)被生，未賞給處置”的字搏樣。（4）只有理醫(yī)生可鞏以囑患甚者……，護(hù)士應(yīng)素寫(xiě)告知患者…….；（5）護(hù)理級(jí)君別更改時(shí)公，不要寫(xiě)茫遵醫(yī)囑改二級(jí)護(hù)理遣，應(yīng)寫(xiě)遵呆醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理蹄。改飲食丙治療也是景一樣。（6）床位、聰護(hù)理級(jí)別是、飲食更拋改后，床免尾卡和一辟覽別均要誕做相應(yīng)更點(diǎn)改。如二搭級(jí)護(hù)理→灣一級(jí)護(hù)理樓；病?；寂抡咭挥[表插紅條。注意事掌項(xiàng)融入戲護(hù)理記蛇錄中:如（1）癱瘓患超者指導(dǎo)良吉姿位擺放蒜，定時(shí)翻紡身，預(yù)防膊壓瘡等；（2）留置導(dǎo)對(duì)管的病人棚要妥善固葛定，告知趴防止導(dǎo)管激滑脫；（3）吸氧患民者，告知裂吸氧注意防事項(xiàng)，禁袍止吸煙，沫禁止隨意撐調(diào)節(jié)氧流霉量。（4）拔尿管攔者，要寫(xiě)謎遵醫(yī)囑拔士出尿管，黑指導(dǎo)其有命效接尿，肝觀察排尿閣情況。隨液后觀察患新者是否能斧自主排尿俗；（5）尿潴紀(jì)留留置片尿管者武，一定豆要分次盼放尿。承如：下鑼腹脹滿歡，尿液嶺不能自行主排出漸，遵醫(yī)貢囑留置犁尿管，駐引流深均黃色尿湖液500m售l，夾閉尿浙管。30分鐘后，猶再寫(xiě)開(kāi)放取尿管，引掉流尿液xxm搶l；引流虎液均記供錄在出晝水量欄籮；（6）間歇旱導(dǎo)尿的疼患者必桿須記錄館飲水指崗導(dǎo)的內(nèi)企容；吞交咽障礙抄的患者岔記錄飲果食指導(dǎo)掘等；（7）大小便鑰失禁的患逮者，記錄夫大小便功鞠能訓(xùn)練的康方法和指陳導(dǎo)等；臥倘床患者如稻何預(yù)防便蛇秘等。重癥記錄傘單需規(guī)范穴內(nèi)容體現(xiàn)出基鴉礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)啄容，突出間?？谱o(hù)理鞋特點(diǎn)；出脾現(xiàn)護(hù)理問(wèn)痕題，應(yīng)用搞護(hù)理措施伸后必須有騎效果評(píng)價(jià)畏；體現(xiàn)出需護(hù)理的連續(xù)性。醫(yī)護(hù)記蜜錄內(nèi)容計(jì)一致。（最律容易引色起醫(yī)療霧糾紛）病情及螞治療一謊欄應(yīng)簡(jiǎn)索明扼要圓，重點(diǎn)瞞突出，們必須能蓬體現(xiàn)出蛇病情。軍頂格書(shū)憤寫(xiě)，無(wú)習(xí)需空格咽，系統(tǒng)落自動(dòng)開(kāi)蜜頭空2格；帶引流管嫁病人，要炒詳細(xì)記錄帳引流液的裳顏色，性鋒狀、量等攔，定時(shí)擠牌壓引流管原，定期更侵換引流袋彩。軀體移贊動(dòng)障礙姑的患者丘要記錄訪協(xié)助翻潤(rùn)身叩背秤，預(yù)防攤壓瘡和拜墜積性畜肺炎的受發(fā)生。監(jiān)護(hù)記影錄單的佛書(shū)寫(xiě)帶有心嶄電監(jiān)護(hù)靠或其他爭(zhēng)監(jiān)護(hù)的君患者，升每班必良須記錄越病情一晌次；每啄天更換錦電極片追和部位史，測(cè)血活壓袖帶汁每4小時(shí)放氣少、按摩肢珍體一次，恰防止局部伸皮膚損傷存和壓痕。死亡記慕錄：死亡者要詳細(xì)記錄搶王救過(guò)程澡及呼吸翼心跳停宗止時(shí)間繡。強(qiáng)調(diào)一定禮要與醫(yī)生宗記錄一致勇。護(hù)士記錄吩不能記錄幫呼吸心跳化停止，應(yīng)陳記錄P\R包\BP數(shù)值均為0，遵醫(yī)囑第停止搶救淺。手術(shù)護(hù)禁理記錄庭單的書(shū)裁寫(xiě)內(nèi)容燃及要求第二十一配條手釣術(shù)護(hù)理記扎錄單是指棵手術(shù)室巡僚回護(hù)士對(duì)倍手術(shù)患者燈術(shù)中護(hù)理廢情況及所低用器械、扶敷料的記侮錄，應(yīng)在無(wú)手術(shù)結(jié)束失后即時(shí)完材成。手術(shù)護(hù)綿理記錄鞏單手術(shù)護(hù)理勾記錄單的泛書(shū)寫(xiě)（一）書(shū)艘寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文柜字工整、什清楚，眉次欄、頁(yè)碼搞、術(shù)中護(hù)炮理、器械敞敷料清點(diǎn)常等項(xiàng)填寫(xiě)義齊全、規(guī)旗范，不漏義項(xiàng)。記錄北時(shí)間具體容到分鐘。（二）無(wú)承菌包監(jiān)測(cè)此合格情況伐經(jīng)器械護(hù)們士、巡回廁護(hù)士檢查腫、核對(duì)后亭簽名，并個(gè)將器械包查滅菌標(biāo)識(shí)躍粘貼在手替術(shù)護(hù)理記膽錄單背面乓。（三）枕“其它則”欄內(nèi)祝主要記咽錄術(shù)中枕發(fā)生的詢特殊情進(jìn)況，如帳：大出絡(luò)血、心江跳驟停祝實(shí)施搶礎(chǔ)救情況招，器械珠、敷料隆的數(shù)量驢與術(shù)前信不符要尸寫(xiě)明查吊找經(jīng)過(guò)攜和采取庸的措施箭等內(nèi)容斑。（四）術(shù)前、剛術(shù)中、民關(guān)前、結(jié)關(guān)后應(yīng)仔細(xì)清努點(diǎn)，準(zhǔn)確沃、真實(shí)記疊錄物品的割名稱與數(shù)瓜量。（五）術(shù)前器逗械護(hù)士蹤蝶與巡回勢(shì)護(hù)士須電共同清對(duì)點(diǎn)、核對(duì)手顫術(shù)包中病各種器屆械及敷桑料的名扮稱、數(shù)吧量，并妄逐項(xiàng)準(zhǔn)趣確填寫(xiě)?yīng)?。（六）術(shù)中追觀加的器炮械、敷擺料應(yīng)及中時(shí)記錄。術(shù)中需曾交接班世時(shí)，器剃械護(hù)士膛與巡回蜻護(hù)士要款共同交悟接手術(shù)幼進(jìn)展及欲該臺(tái)手財(cái)術(shù)所用馳器械、擠敷料清杜點(diǎn)情況貓，并由照巡回護(hù)增士如實(shí)邊記錄。（七）手術(shù)結(jié)漿束前，哈器械護(hù)貼士和巡姻回護(hù)士咬，共同肢清點(diǎn)臺(tái)犧上、臺(tái)火下的器稱械、敷火料，確例認(rèn)數(shù)量碎無(wú)誤后匯告知醫(yī)斯師。清偶點(diǎn)時(shí)，考如發(fā)現(xiàn)西器械、壯敷料的貍數(shù)量與雜術(shù)前不堤符，護(hù)傍士應(yīng)及溫時(shí)要求慶手術(shù)醫(yī)糾師共同舒查找，恐如手術(shù)足醫(yī)師拒枕絕，護(hù)怠士應(yīng)在影手術(shù)護(hù)婆理記錄慚“其它秋”欄內(nèi)何注明，塑并由手飛術(shù)醫(yī)師留全簽名豪。（八）各陸項(xiàng)記錄由度巡回護(hù)士登在手術(shù)結(jié)便束后即時(shí)趕完成，器扁械護(hù)士與南巡回護(hù)士世在記錄單袋上簽全名怎。護(hù)士交班鞏本的書(shū)寫(xiě)潛規(guī)范一、眉纏欄、項(xiàng)見(jiàn)目填寫(xiě)無(wú)齊全，戴準(zhǔn)確無(wú)漏項(xiàng)希。1、白班用黑水筆書(shū)寫(xiě)，革夜班用紅硬筆書(shū)寫(xiě)。2、楣欄僅第智一頁(yè)書(shū)寫(xiě)孝，簽名在拐最后一頁(yè)傷書(shū)寫(xiě)。二、書(shū)寫(xiě)征順序先書(shū)寫(xiě)藝出院、魂轉(zhuǎn)出、講死亡的情患者；五再書(shū)寫(xiě)京新入院棄、轉(zhuǎn)入挑患者；薄然后依晝次書(shū)寫(xiě)巾手術(shù)、胞分娩、癥危重、湯有異常濱情況的想患者三、書(shū)視寫(xiě)格式標(biāo)頭為：產(chǎn)第一行書(shū)羞寫(xiě)“床號(hào)姓名”邁；第二乘行用紅盟筆書(shū)寫(xiě)口診斷體；第三行用紅筆知書(shū)寫(xiě)“新”或“手術(shù)”或“病危滾”書(shū)寫(xiě)“出畏院病人”竊“新病人搖”之間空一行，病人許與病人概之間空一行。四、具體呈書(shū)寫(xiě)內(nèi)容1、出院筆、轉(zhuǎn)出收、死亡菊患者（柏每名患缺者占一港行）出院者香寫(xiě)明：塞床號(hào)、臂姓名、糖診斷、訴病情結(jié)率果、出舉院時(shí)間堡。如：1床，張?jiān)?，腦蹦梗塞，10：00出院2、轉(zhuǎn)出者注廢明轉(zhuǎn)向何梅處；轉(zhuǎn)入者滾要寫(xiě)幾時(shí)當(dāng)由XX科轉(zhuǎn)入。3、死亡者扼聚要記錄搶榜救過(guò)程及春呼吸心跳棒停止時(shí)間貌。強(qiáng)調(diào)一逮定要與副醫(yī)生記閱錄一致鍛。2、新入院、陰轉(zhuǎn)入、手疫術(shù)、病危搖的患者第甘一行書(shū)寫(xiě)河生命體征溪。一般A班書(shū)寫(xiě)15:0跡0，P班19:增00，N班07:0桌0。第二行開(kāi)雹頭空兩格儀，書(shū)寫(xiě)患依者性別、年沉齡、入蒸院原因予、時(shí)間脅、主要籍癥狀、饞體征、司進(jìn)入病綠室方式束。給予蹲治療護(hù)堆理措施震以及下蔬班需注令意事項(xiàng)筐。3、手術(shù)患仰者書(shū)寫(xiě)實(shí)施逆何種麻醉奔、何種手亡術(shù)、麻醉夾清醒時(shí)間鞭、回室后爽生命體征豎、傷口出贊血、排尿魂、引流、繼輸液、輸晶血，鎮(zhèn)痛舅劑使用情辣況等。4、準(zhǔn)備勞手術(shù)患典者書(shū)寫(xiě)術(shù)抱前準(zhǔn)備善及手術(shù)燃前用藥茅情況及法患者心大理狀態(tài)牢。5、產(chǎn)婦產(chǎn)前：應(yīng)書(shū)寫(xiě)胎辮次、孕周顛、胎心、途宮縮及破賺水情況。產(chǎn)后：書(shū)寫(xiě)產(chǎn)卷式、產(chǎn)男程、分余娩時(shí)間駝、會(huì)陰遷切口，哀惡露，抽有無(wú)排淘尿，嬰幻玉兒情況處寫(xiě)出專販科護(hù)理輕特點(diǎn)。6、危重悶患者書(shū)寫(xiě)生命誕體征、瞳霉孔，神志刪、病情動(dòng)店態(tài)，特殊脅的搶救治命療護(hù)理措灰施及下一輸班需要重救點(diǎn)觀察和斜注意的問(wèn)班題。7、病情泡有突然泉變化的鄭患者書(shū)寫(xiě)病情充變化情況近，采取的杯治療護(hù)理飽措施，需也要連續(xù)觀描察和處理職的事項(xiàng)等妻。8、輸血逮的患者旨，要求勁在交班叔本上體創(chuàng)現(xiàn)并做筒好交接燭。五、交務(wù)班報(bào)告砍的書(shū)寫(xiě)要攔求1、字跡清喚晰工整，堆書(shū)寫(xiě)整潔繞無(wú)刮涂。2、書(shū)寫(xiě)交析班過(guò)程中而有錯(cuò)別字蝴或筆誤時(shí)沸，不能采減用粘貼、閑刮、涂、似重描等掩照蓋或去除竭原來(lái)字跡狗做法，應(yīng)鴿在錯(cuò)誤處窮用紅筆劃萌雙橫線，垂并保持原絹紀(jì)錄清晰臟可辨，并該在后面書(shū)免寫(xiě)出正確謊文字，如摘護(hù)士長(zhǎng)或歉上級(jí)護(hù)師乓修改時(shí)，種用紅筆修朋改并簽全乳名，只限驢于2處，禁止數(shù)字、日期修改。3、交班報(bào)告靠盡量簡(jiǎn)化凝，詳情以突護(hù)理記錄緣瑞單為主。簡(jiǎn)要記錄拿患者情況好，主要治庫(kù)療和護(hù)理姜措施及下止班需要注拘意的問(wèn)題享。4、簡(jiǎn)明扼瘋要、重點(diǎn)吃突出、表禁述準(zhǔn)確、紐奉語(yǔ)句通順歷、標(biāo)點(diǎn)正沒(méi)確、規(guī)范輔使用醫(yī)學(xué)仗術(shù)語(yǔ)。5、在經(jīng)常昌巡視病房物和了解病棄情基礎(chǔ)上齡書(shū)寫(xiě)。入院護(hù)理蒸評(píng)估單書(shū)寫(xiě)要法求：1、填寫(xiě)完堆整，不準(zhǔn)由漏項(xiàng)。2、主訴要：要寫(xiě)疤病人的駕主觀感班受，主棍要癥狀勒；3、疼痛要告寫(xiě)疼痛的竿部位，性木質(zhì)；4、皮膚情抗況：破損艦要寫(xiě)面積尾、傷面情攏況；有手們術(shù)切口者能勾選手它術(shù)切口；5、高危既梳往史不要清漏項(xiàng)，腦敲出血、腦次梗塞均屬彼腦血管意絲式外；6、有過(guò)敏侍史者評(píng)估碌