風(fēng)濕性疾?。≧heumaticdiseases)是一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病。風(fēng)濕(Rheumatism)一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。按解剖部位劃分。第1頁，共47頁。第一頁，共47頁。第2頁，共47頁。第二頁，共47頁。

概述：本病呈全球性分布，我國的患者病率為0.32%~0.36%，低于歐美國家白人1%，是造成我國人群喪失勞動力和致殘的主要病因之一。系統(tǒng)性紅斑狼瘡0.07%，強直性脊柱炎0.25%,退行性關(guān)節(jié)炎在50歲以上人員50%。第3頁，共47頁。第三頁，共47頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病，其特征性的癥狀為對稱性、周圍性多個關(guān)節(jié)慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。其病理為慢性滑膜炎，侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞，60%~70%的患者在活動期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）。第4頁，共47頁。第四頁，共47頁。病因

尚不清楚，可能與下列多種因素有關(guān)：一遺傳傾向

通過分子生物檢測法發(fā)現(xiàn)其遺傳基礎(chǔ)表現(xiàn)于HLA-DR4（HLA-β1﹡04）某些亞型的β鏈第三高變區(qū)的氨基酸排列有相同的片段，稱之為共同表位（sharedepitope），它出現(xiàn)在RA患者的頻率明顯高于正常人群，因此被認為是RA易感性的基礎(chǔ)。同時此表位的量又與病情嚴(yán)重性呈正比。HLA以外的基因如T細胞受體基因、性別基因、球蛋白基因均可能與RA的發(fā)病、發(fā)展有很大關(guān)系，總的來說RA是一個多基因的疾病。第5頁，共47頁。第五頁，共47頁。RA有輕微的家族聚集趨向和孿生子共同患病的現(xiàn)象，單卵孿生較雙孿生發(fā)病率高(15-30%，5%),HLA-DR4的檢出率顯著升高，中國人為42-43%(對照14-18%)，嚴(yán)重的RA病人，特別是具有全身損害如血管炎者，與DR4的相關(guān)更顯著。

第6頁，共47頁。第六頁，共47頁。病因尚不清楚，可能與下列多種因素有關(guān)：二、感染因子尚無被證實有導(dǎo)致本病的直接感染因子，但一些病毒、支原體、細菌都可能通過某些途徑影響RA的病性進展。感染因子的某些成分和人體自身抗原通過分子模擬（molecularmimicry）而導(dǎo)致自身免疫性的產(chǎn)生。

第7頁，共47頁。第七頁，共47頁。病毒:

EB病毒：80%的RA病人血清中可檢出高滴度的抗EB病毒抗體，可刺激B細胞產(chǎn)生包括類風(fēng)濕因子(rheumatoidfactor,RF)等免疫球蛋白的產(chǎn)生。

其它病毒：由逆轉(zhuǎn)錄病毒引起的單關(guān)節(jié)炎與人的RA病理變化很相似。

第8頁，共47頁。第八頁，共47頁。細菌:

結(jié)核桿菌：結(jié)核桿菌蛋白與大鼠關(guān)節(jié)軟骨的一個連接蛋白具有相似的序列，有交叉免疫原性。奇異變形桿菌：RA病人血清中含有高滴度的IgG型抗奇異變型桿菌的抗體，細菌在尿路中的持續(xù)存在為機體提供了持久的免疫原，最后導(dǎo)致RA的發(fā)生。

第9頁，共47頁。第九頁，共47頁。病理類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變1、滑膜炎急性期滑膜炎表現(xiàn)為滲出性和細胞浸潤性。慢性期滑膜炎，滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起（血管翳），突向關(guān)節(jié)腔或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)。絨毛具有很強的破壞性，是造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)。

第10頁，共47頁。第十頁，共47頁。第11頁，共47頁。第十一頁，共47頁。2、血管炎可發(fā)生在患者關(guān)節(jié)外的任何組織。是全身病變的病理基礎(chǔ)。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種特殊表現(xiàn)，中央壞死組織，周圍有上皮樣細胞浸潤，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織，肉芽組織間有大量的淋巴細胞和漿細胞。第12頁，共47頁。第十二頁，共47頁。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，見于嚴(yán)重的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)于骨隆凸上的皮下如肘之上，偶見于內(nèi)臟器官。結(jié)節(jié)中央為纖維素樣壞死物，四周圍繞著上皮樣細胞與其它單核細胞。第13頁，共47頁。第十三頁，共47頁。第14頁，共47頁。第十四頁，共47頁。第15頁，共47頁。第十五頁，共47頁。發(fā)病機制

1、自身免疫RA滑膜組織有大量CD+4T淋巴細胞浸潤，其產(chǎn)生的細胞因子IL-2、IFNγ也增多，所以認為CD+4細胞在RA發(fā)病中起重要和主要作用?；さ木奘杉毎蚩乖罨?，其所產(chǎn)生的細胞因子如IL-1、TNF-a、IL-6、IL-8、等促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)。TNF-a更進一步破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，結(jié)果造成關(guān)節(jié)畸形。IL-1是引起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多而造成C反應(yīng)蛋白和血沉升高的主要因素。第16頁，共47頁。第十六頁，共47頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機理第17頁，共47頁。第十七頁，共47頁。

2、凋亡學(xué)說

凋亡是細胞生理性死亡，它用以維持機體組織器官的平衡。RA滑膜出現(xiàn)過量的Fas分子或Fas分子和Fas配體比值的失調(diào)，這些都會抑制滑膜組織細胞的正常凋亡，使RA滑膜炎的免疫反應(yīng)得以持續(xù)。第18頁，共47頁。第十八頁，共47頁。臨床表現(xiàn)在成人任何年齡都可發(fā)病，80%發(fā)病于35~50歲，然而60歲以上者發(fā)病率明顯高于30歲以下者。女性患者約3倍于男性。最常見以緩慢而隱匿方式起病，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前有數(shù)周的低熱、乏力、全身不適，體重下降等癥狀，以后逐漸出現(xiàn)典型關(guān)節(jié)癥狀。少數(shù)則有較急劇的起病，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)癥狀。

第19頁，共47頁。第十九頁，共47頁。（一）、關(guān)節(jié)表現(xiàn)可分滑膜炎癥狀和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)，前者經(jīng)治療后有一定可逆性，但后者一經(jīng)出現(xiàn)很難逆轉(zhuǎn)。

第20頁，共47頁。第二十頁，共47頁。1、關(guān)節(jié)痛與壓痛，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。多呈對稱性、持續(xù)性，但時輕時重。疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛。受累關(guān)節(jié)的皮膚出現(xiàn)褐色色素沉著。2、關(guān)節(jié)腫脹。3、特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)1）頸椎2）顳頜關(guān)節(jié)

第21頁，共47頁。第二十一頁，共47頁。第22頁，共47頁。第二十二頁，共47頁。掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)第23頁，共47頁。第二十三頁，共47頁。4、關(guān)節(jié)畸形多見于較晚期患者。出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)的半脫位如屈曲畸形、天鵝頸樣畸形，掌指關(guān)節(jié)的尺側(cè)偏斜等。關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣則使畸形更為加重。5、關(guān)節(jié)功能障礙第24頁，共47頁。第二十四頁，共47頁。第25頁，共47頁。第二十五頁，共47頁。第26頁，共47頁。第二十六頁，共47頁。第27頁，共47頁。第二十七頁，共47頁。第28頁，共47頁。第二十八頁，共47頁。6、晨僵出現(xiàn)在95%以上的患者。晨僵持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比，它常被作為觀察本病活動指標(biāo)之一?；顒又笜?biāo):晨僵時間,關(guān)節(jié)痛數(shù),關(guān)節(jié)壓痛數(shù),關(guān)節(jié)腫脹數(shù),15M步行時間,DAS28等.第29頁，共47頁。第二十九頁，共47頁。（二）、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20%~30%的患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。其大小不一，結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布。它的存在表示本病活動。

第30頁，共47頁。第三十頁，共47頁。第31頁，共47頁。第三十一頁，共47頁。第32頁，共47頁。第三十二頁，共47頁。2、類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在患者的任何系統(tǒng)，還包括1）肺間質(zhì)病變、胸膜炎、肺內(nèi)的結(jié)節(jié)樣改變；2）心包炎；3）胃腸道不適與非甾體抗炎藥有關(guān)，很少由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身引起；4）腎臟淀粉樣變；5）神經(jīng)系統(tǒng)脊髓受壓和周圍神經(jīng)炎。第33頁，共47頁。第三十三頁，共47頁。

3、Felty綜合征指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。第34頁，共47頁。第三十四頁，共47頁。第35頁，共47頁。第三十五頁，共47頁。實驗室和其他檢查（一）、血象有輕至中度貧血?；顒悠诨颊哐“逶龈?。（二）、血沉是一個觀察滑膜炎癥的活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。本身無特異性。（三）、C反應(yīng)蛋白是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白之一，它的增高說明本病的活動性。第36頁，共47頁。第三十六頁，共47頁。（四）、類風(fēng)濕因子（RF）是一種自身抗體，可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF。在常規(guī)臨床工作中測得的為IgM型RF，它見于約70%的患者血清，其數(shù)量與本病的活動性和嚴(yán)重性呈比例。但RF也出現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化病、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、慢性肺結(jié)核、高球蛋白血癥等其他疾病，甚至在5%的正常人也可以出現(xiàn)低滴度的RF。因此RF陽性者必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，才能診斷本病。第37頁，共47頁。第三十七頁，共47頁。RA診斷中的特異性抗體名稱敏感性(%)特異性(%)類風(fēng)濕因子RA33/36抗體SA抗體角蛋白抗體抗核周因子抗CCP抗體隱性類風(fēng)濕因子抗P68抗體50--70

25-45373348-9260-70507089

99.678-9787-9570-909870-9092第38頁，共47頁。第三十八頁，共47頁。酶聯(lián)免疫吸附法檢測抗環(huán)瓜氨酸肽抗體的研究

Schelleken和Girbal-Neuhause分別根據(jù)RA兩個特異性抗體抗核周因子（APF）de靶抗原抗角蛋白抗體（AKA）

聚角蛋白微絲蛋白filaggrincDNA序列分析，證實罕見的瓜氨酸殘基(由精氨酸變構(gòu)而成)是RA特異性抗體識別表位(epitope)的必需組分。應(yīng)用合成的環(huán)化瓜氨酸肽（CCP）(2ndgenerationCCP)*作為抗原基質(zhì)，建立檢測抗CCP抗體的間接ELISA方法[2]。第39頁，共47頁。第三十九頁，共47頁。

據(jù)文獻報道，抗CCP抗體敏感性46.6--67.8%，特異性96.1—97.8%，CCP抗體的陽性預(yù)測值為93.8—94.8%，陰性預(yù)測值為43.8—62.2%。在112例確診為ＲＡ患者的血清中，抗ＣＣＰ抗體與ＲＦ重疊陽性率為85.4%,CCP抗體與RF抗體含量呈正相關(guān),CCP抗體與RF之間存在互補性，抗CCP抗體的檢測成為RA的另一個血清學(xué)指標(biāo)。第40頁，共47頁。第四十頁，共47頁。另一方面，CCP抗體與HLA-DR4存在相關(guān)性,抗CCP抗體還可在疾病的很早期階段就出現(xiàn)陽性，抗CCP抗體陽性的患者比陰性的患者更容易發(fā)展成可通過放射性方法檢測到的關(guān)節(jié)損害，這是檢測該抗體的二個主要優(yōu)點。第41頁，共47頁。第四十一頁，共47頁。（五）、關(guān)節(jié)X線檢查X線片中可以見到關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松（Ⅰ期）；關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄（Ⅱ期）；關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變（Ⅲ期）；晚期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直（Ⅳ期）。

第42頁，共47頁。第四十二頁，共47頁。第43頁，共47頁。第四十三頁，共47頁。Imagescomplimentsof:O.Troum,MD,J.Crues,andMagnaVu.MRI顯示在掌指關(guān)節(jié)遠端右側(cè)有侵蝕樣改變，而在平片上尚不明顯在X片未能顯示前已有結(jié)構(gòu)破壞第44頁，共47頁。第四十四頁，共47頁。第45頁，共47頁。第四十五頁，共47頁。（六）、關(guān)節(jié)炎癥性滑液；

（七）、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢其典型的病理改變有助于本病的診斷。第46頁，共47頁。第四十六頁，共47頁。1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵:

至少1小時(≥6周)。2、多關(guān)節(jié)炎:

44個關(guān)節(jié)區(qū)中≥3個同時腫脹或積液