肩關節(jié)前脫位的診斷與治療原則1第一頁，共26頁。流行病學肩關節(jié)脫位占全部脫位的45%；前脫位占肩脫位的85%；人群發(fā)生率1.7%；男女比例3:1；并發(fā)癥率可高達26%第二頁，共26頁。診斷病史：明確的外傷史查體：1肩關節(jié)前方可能觸及肱骨頭，或者飽滿；2肩峰外側、后側空虛；3患肢輕度外展；4主動、被動活動受限；第三頁，共26頁。診斷放射學檢查：肩關節(jié)正側位腋位Apical斜位CT第四頁，共26頁。正位片：正常應該看到肱骨頭與肩胛盂之間有間隙第五頁，共26頁。側位片：肩胛盂位于喙突、肩峰和肩胛骨體的中心，肱骨頭也在此中心第六頁，共26頁。腋位：急性創(chuàng)傷時常采取改良腋位?？梢郧逦仫@示肱骨頭脫位的方向和程度。顯示肱骨頭的壓縮骨折，肩胛盂骨折，大小結節(jié)骨折第七頁，共26頁。Apical斜位：顯示肱骨頭后上方的壓縮骨折和肩胛盂前下緣骨折第八頁，共26頁。CT：更清楚地顯示肱骨頭和肩胛盂的骨折情況，評估肩胛盂的后傾角。可以重建出肩胛盂前下骨折塊缺損的大小，便于術中對于植骨塊大小的確定第九頁，共26頁。第十頁，共26頁。診斷至此為止，肩關節(jié)前脫位基本可以獲得診斷第十一頁，共26頁。診斷肩關節(jié)前脫位的合并損傷并不少見，但還沒有引起足夠的重視第十二頁，共26頁。前脫位的治療—手法復位原則：排除骨折，盡早、輕柔復位，減輕患者痛苦。麻醉：不是每例都需要?？梢試L試輕柔復位，如不成功再選擇麻醉后復位。

第十三頁，共26頁。關節(jié)內注射1%利多卡因20毫升（200毫克），成功率高，并發(fā)癥少。穿刺點在肩峰下2厘米，貼肱骨頭的后方刺入關節(jié)內，針頭可以觸及肩胛盂，確保麻藥注入關節(jié)內。15分鐘后復位。第十四頁，共26頁。復位：無論前脫位還是后脫位，都是上臂適度前屈外展軸向牽引，適度內外旋或者按壓肱骨頭以松解之。關節(jié)復位后重新拍片確認復位及有無骨折。檢查神經血管情況。第十五頁，共26頁。前脫位的治療—手術手法復位是初次肩關節(jié)前脫位的首選治療方法。手術復位的指征：1軟組織崁入，關節(jié)復位后不穩(wěn)定，疼痛，或者無法復位；2移位的大結節(jié)骨折。大結節(jié)向后移位畸形愈合會對外旋產生骨性阻擋，且會有肩袖損傷的表現(xiàn)。3肩胛盂緣骨折。明顯的肩胛盂緣骨折塊需要手術復位、固定。4特殊病例患者需要盡早恢復穩(wěn)定的肩關節(jié)。第十六頁，共26頁。術后治療評估：1再次拍片，確認復位，再次檢查有無肱骨頭和肩胛盂骨折；2上肢五大神經感覺運動功能檢查；3血管檢查：遠端動脈搏動情況，肩周有無血腫和血管雜音；4肩袖肌力檢查:內外旋和外展肌力的等長檢查。第十七頁，共26頁。術后治療保護：130歲以下者，吊帶保護3周；260歲以上者，保護2周；3患肩活動遵循90-0原則，即前舉不超過90度，外旋不超過0度第十八頁，共26頁。合并損傷1腋動脈損傷：腋動脈主干損傷機制為：脫位的肱骨頭將腋動脈向前頂，動脈受到胸大肌的限制而產生剪切損傷。發(fā)生率低，老年、血管硬化者易損傷。對策：復位前后檢查橈尺動脈搏動。第十九頁，共26頁。2神經損傷：年齡大于65歲和損傷部位血腫增加神經損傷的風險，絕大多數(shù)神經功能4個月內恢復，不恢復的很少。臂叢神經損傷發(fā)生率低，多數(shù)可以自行恢復，保守3~5個月無恢復需手術。單獨腋神經損傷預后不佳。對策：復位后神經功能檢查，門診復查第二十頁，共26頁。3肩袖損傷：Mclaouhlin提出：40歲以下患者肩關節(jié)前脫位時前方穩(wěn)定結構損傷，即前方的盂肱下韌帶前部斷裂；40歲以上患者前脫位時后方結構損傷，即肩袖損傷。40歲以上患者肩脫位后出現(xiàn)不能上舉患肢時，常被認為是脫位合并腋神經損傷，而事實上，腋神經損傷的機會明顯小于肩袖損傷。對策：40歲以上患者在初次肩關節(jié)脫位后出現(xiàn)上舉困難，應首先考慮肩袖損傷，腋神經損傷屬于鑒別診斷，門診復查。如早期出現(xiàn)復發(fā)性不穩(wěn)定，應該是肩胛下肌腱和關節(jié)囊在小結節(jié)處的撕裂，修復即可，不存在Bankart損傷第二十一頁，共26頁。復發(fā)復發(fā)率：前脫位的復發(fā)率與年齡有關。文獻報道復發(fā)率不一致。Hovelius報道22歲以下者復發(fā)率達近50%，23~40歲者復發(fā)率25%。復發(fā)率與制動的時間沒有關系?；颊吒械娇梢阅褪芗纯砷_始活動。大結節(jié)骨折常預示復發(fā)機會很小第二十二頁，共26頁。復發(fā)早期出現(xiàn)復發(fā)性不穩(wěn)定，多是40歲以上患者，是肩胛下肌腱和關節(jié)囊在小結節(jié)處的撕裂，修復即可，不存在Bankart損傷；晚期復發(fā)性不穩(wěn)定，多在初次脫位2年內出現(xiàn)，多為年輕患者，為前方結構損傷，需要進行Bankart修復。第二十三頁，共26頁。第二十四頁，共26頁。急診肩關節(jié)脫位患者登記表姓名：性別：年齡及出生日期：聯(lián)系電話：手機：座機：創(chuàng)傷類型：摔傷：高處墜落：交通事故：其他：創(chuàng)傷機制（摔傷時上肢的體位）：肩關節(jié)外展外旋：輕度外展、肘關節(jié)后伸、肘關節(jié)最先觸地：患者描述不清：脫位類型：前脫位后脫位下脫位上脫位是否合并其他損傷：骨折：大、小結節(jié)骨折三、四部分骨折其他骨折肩袖損傷：外旋力弱內旋力弱神經損傷腋神經損傷其他神經損傷動脈搏動橈尺動脈搏動：正常較對側減弱消失復位后給予患者的醫(yī)囑：1患肢頸腕吊帶保護，40歲以下保護4周，以上者保護3周；2如出現(xiàn)脫位復發(fā)及時就診；3復位后仍有持續(xù)的疼痛、活動受限及