加速康復外科（ERAS）的圍術期管理

2021/5/91ERAS的發(fā)展和含義01ERAS的實施內容02ERAS應用展望03CONTENTS目錄2021/5/92ERAS是本世紀外科領域的新理念最早提出這個理念的是丹麥外科醫(yī)生Kehlet，把它稱為“快通道外科”:FastTrackSurgery（FTS）2005年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會在FTS基礎上制訂了《Enhanced

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Surgery》（ERAS）：《術后加強康復程序》共識*BrJAnaesth,1997,78:606-17*BMJ,2001,322:473.*AmJSurg,2002,183:620-641.*Lancet,2003,263:192l-1928.*BrJSurg,2005,92:3-4.ClinicalNutrition,2005,24:466-4772021/5/93減少創(chuàng)傷及應激——ERAS理念的核心病理生理學的核心原則：減少創(chuàng)傷及應激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念2021/5/94ERAS理念是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術及其他治療處理措施所引起的應激反應及并發(fā)癥，加速患者術后康復

AnnSurg,2002,236:643-648ERAS含義修復康復應激手術病變機體2021/5/952021/5/96ERAS能為我們帶來什么？2021/5/97ERAS：縮短患者住院時間ERAS可縮短住院時間2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。2021/5/98ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風險ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風險達47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。2021/5/99ERAS：降低患者再入院風險ERAS可降低患者再入院風險20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者。患者施行ERAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。2021/5/910ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風險達47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者。患者施行ERAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。2021/5/911對ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、30天死亡、再次入院vs患者ERAS順應性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結直腸癌患者2021/5/912ERAS在多個領域得到廣泛應用BMJ2001;322:473–6已在許多擇期手術中取得成功，其中以結腸切除手術最為成功2021/5/913多個領域已制定了相應的ERAS指南共識2021/5/914ERAS的其他說法EnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecovery

ProgrammeFastTrackSurgeryFastTrackProgramsFastTrackRehabilitationinSurgeryERAS:

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Surgery2021/5/915ERAS的發(fā)展和含義01ERAS的實施內容02ERAS應用展望03CONTENTS目錄2021/5/916貧血情況術后感染可能疼痛情況凝血功能術前優(yōu)化與準備術中麻醉管理術后康復ERAS主要內容麻醉前患者麻醉風險評估患者心理宣教和輔導術前優(yōu)化1、麻醉前用藥控制應激、緩解焦慮、維持術中血流動力學穩(wěn)定、減少術后不良反應；2、合理術前禁食禁飲時間術前準備局部麻醉全身麻醉監(jiān)測麻醉麻醉方式除常規(guī)監(jiān)測外，還應進行麻醉深度監(jiān)測麻醉監(jiān)測補液量液體選擇液體管理維持機體中心溫度大于36℃術中保溫控制高血糖預防低血糖血糖控制呼吸功能肝腎功能胃腸功能認知功能凝血功能血糖水平鎮(zhèn)痛水平術后評估優(yōu)化1、預防性鎮(zhèn)痛抑制中樞敏化2、多模式鎮(zhèn)痛減少單種藥物劑量，降低不良反應發(fā)生疼痛管理1、多模式預防術后惡心嘔吐（PONV）2、多模式鎮(zhèn)痛和非阿片類藥物鎮(zhèn)痛可縮短術后腸麻痹時間并發(fā)癥預防2021/5/917術前2021/5/918術前評估與宣教術前評估內容全面的病史采集和患者仔細交談詳細的麻醉前檢查術前測試麻醉風險評估了解手術實施方案并制定相應麻醉計劃適當?shù)钠渌稍冃g前宣教內容可能采用的麻醉方式麻醉中可能出現(xiàn)的相應并發(fā)癥以及解決方案術后的鎮(zhèn)痛策略康復各階段可能出現(xiàn)的問題以及應對策略圍術期患者及家屬如何配合醫(yī)療護理工作以促進患者術后康復術前評估可以對即將實施麻醉的風險作出初步判斷，提高麻醉的安全性；術前宣教可以緩解患者悲觀、焦慮的心理應激，是ERAS得以順利實施的首要步驟。2021/5/919術前優(yōu)化與準備貧血情況當Hb≤70g/L時輸注紅細胞預防術后感染推薦術前切皮30min前輸注正確劑量的適宜抗生素術前疼痛評估非阿片類鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)阻滯凝血功能通過血漿制品、維生素K、人重組凝血因子Ⅶa預防圍術期急性出血術前優(yōu)化術前準備α2受體激動劑可減少阿片類藥物應用β受體阻滯劑可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復可快速頭痛血腦屏障的NSAIDs抑制外周和中樞痛覺敏化麻醉前2h推薦所有非糖尿病患者術前均應進食碳水化合物，仍推薦術前6h起禁食固體食物2021/5/920CDC2011：推薦使用預防性抗生素減少SSI總體來說，預防性使用的抗生素應該覆蓋所有可能的病原菌手術類型術前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過敏燒傷頭孢唑啉克林霉素心臟手術頭孢唑啉加萬古霉素萬古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術頭孢呋辛萬古霉素或克林霉素結直腸手術頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術頭孢唑啉加/減甲硝唑克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術/內鏡頭孢唑啉克林霉素加/減慶大霉素泌尿生殖道手術頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬古霉素肝膽手術(復雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬古霉素神經(jīng)外科手術頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開術或置入裝置)萬古霉素腫瘤手術頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術和盆腔手術)克林霉素（清潔級手術)慶大霉素加克林霉素(胃腸手術和盆腔手術)或萬古霉素(清潔級手術)環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術）口腔頜面手術頭孢唑啉克林霉素骨科手術頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于關節(jié)成形術)萬古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術頭孢唑啉萬古霉素或克林霉素產(chǎn)科手術頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素（如果對克林霉素過敏）婦科手術頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素血管外科手術頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于移植人造血管時)萬古霉素AnnSurg2011;253:1082–10932021/5/921ERAS建議術前“預防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術前“預防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛2021/5/922預防性鎮(zhèn)痛是多模式康復方案的重要組成部分開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個術中和術后是整體“多模式康復方案”的一個組成部分減輕或消除疼痛減少術后應激和機體消耗，減輕負氮平衡促進腸蠕動恢復……2021/5/923什么是“預防鎮(zhèn)痛”

術前

術中

術后

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后痛的發(fā)生，即“預防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進行術后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術期2021/5/924建議術前使用肝素預防深靜脈血栓ERAS術前措施還包括使用肝素預防栓塞：所有手術患者均應在術前一晚服用低分子量肝素（依諾肝素20mg），并在住院期間持續(xù)使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092021/5/925ASA指南對禁食時間的推薦美國麻醉學會ASA對禁食時間的推薦Anesthesiology2002;96:1004–172021/5/926術中管理2021/5/927術中麻醉管理——麻醉方式術中聯(lián)合區(qū)域阻滯可減少阿片類藥物用量，從而促進患者術后快速恢復、早期胃腸道進食和下床活動局部麻醉丙泊酚可降低術后6h內PONV的發(fā)生率吸入麻醉藥七氟烷、地氟烷可縮短麻醉恢復時間及PACU停留時間短效阿片類藥物復合麻醉，可減少麻醉藥物使用劑量短、中效肌松藥有利于早期氣管導管拔除，減少麻醉恢復過程肌松殘留全身麻醉MAC是指麻醉科醫(yī)生參與局麻患者的監(jiān)測和（或）對行診斷性或治療性操作的患者使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以解除患者焦慮及恐懼情緒、減輕疼痛和其他傷害性刺激反應，提高圍術期的安全性和舒適性。監(jiān)測麻醉（MAC)2021/5/928術中麻醉管理——麻醉方法的選擇應用硬膜外麻醉，區(qū)域阻滯麻醉，甚至是全麻加硬膜外／區(qū)域麻醉，術后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻斷應激信號的傳導，有效地減少應激胸段硬膜外阻滯可改善冠狀動脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血腹部術后硬膜外鎮(zhèn)痛可改善腸道血流，有利于腸蠕動恢復和腸功能恢復術后下肢硬膜外鎮(zhèn)痛，能減少深靜脈血栓的形成2021/5/929術中麻醉管理——麻醉監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測心電圖血壓心律脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓體溫麻醉深度監(jiān)測吸入麻醉藥：監(jiān)測呼氣末麻醉藥濃度靜脈麻醉藥：監(jiān)測BIS盡量使用影響小的無創(chuàng)或微創(chuàng)監(jiān)測措施+術中全身麻醉深度的監(jiān)測，可最大限度地預防術中知曉發(fā)生，避免麻醉過甚，促進全麻恢復。2021/5/930術中麻醉管理——體溫控制持續(xù)2h以上的手術患者都會出現(xiàn)體溫降低復溫過程中交感-腎上腺系統(tǒng)興奮導致兒茶酚胺及腎上腺素釋放，加劇機體對手術的應激反應，損害凝血機制以及白細胞功能，術后切口感染率上升3倍增加心血管負擔，術后易發(fā)生室性心動過速等心律失常維持術中正常的體溫是減輕手術應激和降低術后器官功能障礙的重要措施為了避免低體溫的發(fā)生，采取積極的預防措施是非常必要的。如：(1)術中加強覆蓋，避免不必要的暴露;應用暖水袋、電熱毯等對患者頭部及下肢保溫;(2)保持溫暖環(huán)境，提高手術室溫度;(3)加強供氧;(4)加強體溫監(jiān)測，對低溫者，采用能測量35℃以下的體溫計，測直腸體溫;(5)對靜脈輸注的液體或血液加溫等AnnSurg，2002，236(5):643-648

ArchInternMed，2002，162:63BrJSurg，2006，93(7):800

2021/5/931NICE2008指南：

圍手術期患者的體溫應不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008圍手術期體溫控制指南對術中低溫控制的推薦：2021/5/932術中麻醉管理——液體管理補液量確定補液過少補液過多低血容量導致重要臟器低灌注，引起并發(fā)癥腸道水腫、增加肺間質體液量，導致并發(fā)癥每搏變異量（SVV）動脈脈壓變異度（PPV）目標導向容量治療液體選擇A晶體液與膠體液B平衡液與生理鹽水沒有臨床研究證據(jù)表明使用人工膠體在臨床轉歸方面優(yōu)于晶體液與平衡晶體液相比，輸注過量0.9%鹽水會導致腎水腫，降低腎動脈血流速、減少腎皮質組織血流灌注，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率2021/5/933術中麻醉管理——液體管理——術中平衡液的發(fā)展樂加2021/5/934乳酸緩沖體系醋酸緩沖體系血乳酸乳酸不易清除，清除能力弱者易患高乳酸血癥易清除，半衰期短干擾醫(yī)生對患者判斷(休克，組織缺氧，膿毒血癥，代謝性酸中毒嚴重程度的指標-乳酸)不干擾醫(yī)生對患者的診斷工業(yè)產(chǎn)物為混懸體(D/L)，D型不為機體代謝，具有細胞毒性，禁用于嬰幼兒的食品中（1974年，世界衛(wèi)生組織）沒有細胞毒性物質，對嬰幼兒沒有影響緩沖能力

緩沖能力弱于醋酸緩沖體系碳酸氫鹽前體物質（醋酸根和葡萄糖酸根）酸堿緩沖能力為正常血漿值的2倍——術中輸注的平衡液應該具有接近生理的緩沖體系術中麻醉管理-液體管理代謝乳酸全部經(jīng)肝臟代謝，增加肝臟代謝負擔，肝腎功能受損患者不宜使用代謝途徑廣泛，適用于肝腎功能受損患者乳酸代謝率低，易蓄積醋酸的代謝率快（≥2倍），不易蓄積，有利于循環(huán)障礙患者在失血性休克患者體內，醋酸鹽仍可以被有效的代謝，而乳酸鹽則不能2021/5/935——理想的平衡液應該同細胞外液組分類似成分GSSalineRSLRSARS樂加ECFNa+——154147131140140145K+————455.244.1Mg2+————————311Ca2+————4.52——1.51.1-1.3游離鈣2.3-2.6總鈣量Cl-——15415611198115117Glucose5%————————1%緩沖體系——————乳酸醋酸醋酸HCO3-——————28272523-27滲透濃度77.8286311255-273294304310術中麻醉管理-液體管理2021/5/936術中麻醉管理——血糖管理高血糖與手術患者不良事件的發(fā)生有關血糖>220mg/dl患者術后感染的發(fā)生率比血糖<220mg/dl的患者高2.7倍血糖較高的患者術后發(fā)生嚴重感染的危險度與血糖較低患者相比，增高5.7倍。低血糖不利于術后康復，會延緩出院，甚至可危及生命血糖≤50mg/dl時可能出現(xiàn)認知功能障礙長時間血糖≤40mg/dl的嚴重低血糖可導致腦死亡長期未得到有效控制的糖尿病患者在正常血糖水平情況下也存在發(fā)生低血糖風險全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖反應往往被掩蓋，風險尤其高。2021/5/937術中麻醉管理-血糖管理含1%葡萄糖的醋酸電解質平衡液較為理想，對于患者液體與血糖控制均有正向調節(jié)作用。理想平衡液含1%葡萄糖是必要的1%葡萄糖不會引起高血糖癥狀，不會使患者血糖值超出正常值范圍；避免低血糖反應，減少酮體生成，穩(wěn)定病人物質代謝平衡。2021/5/938液體治療時液體種類和輸液量的不同會直接影響患者的水、電解質、酸堿、滲透、凝血功能及肝腎功能狀態(tài)，從而影響康復過程和預后；理想的平衡液應該與細胞外液組分相似，包括離子成份、滲透壓、pH值等；臨床液體治療輸液量的判定應該根據(jù)病因、病程及臨床表現(xiàn)，監(jiān)測患者容量等多項指標，目標導向，不斷調整補液量和補液速度；醋酸林格氏液是目前較為接近血漿成分和理化特性的平衡液含1%葡萄糖的醋酸林格氏液（樂加）有利于術后快速康復術中麻醉管理-液體與血糖控制——專家共識關于液體管理《麻醉手術期間液體治療專家共識》2014年修訂稿《醋酸鈉林格液臨床應用專家共識》2016年2021/5/939術后康復2021/5/940術后康復——術后評估與優(yōu)化麻醉藥物手術創(chuàng)傷液體輸入呼吸功能肝腎功能胃腸功能認知功能凝血功能血糖水平鎮(zhèn)痛水平可用拮抗劑治療阿片類藥物導致的呼吸抑制限制性輸液，防止肺水腫循環(huán)、呼吸支持保持氣道通暢糾正存在的低氧狀態(tài)2021/5/941術后康復——疼痛管理手術創(chuàng)傷引起的炎癥介質釋放和傷害性刺激的傳入，可導致、加劇術后疼痛。術后疼痛可擴大手術應激反應以及自主性反射，加重惡心、腸麻痹和肌肉痙攣等，導致患者器官功能障礙，延長康復時間。預防性鎮(zhèn)痛預防和抑制中樞敏化推薦使用快速透過血腦屏障抑制中樞敏化的藥物，包括選擇性COX-2抑制劑多模式鎮(zhèn)痛減少單種藥物（特別是阿片類藥物）用量阿片類藥物或者曲多馬復合乙酰氨基酚阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合用于PCEA對乙酰氨基酚復合選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs阿片類藥物或者曲多馬復合選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物復合應用鎮(zhèn)痛理念目的方式2021/5/9428成患者術后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.2021/5/943疼痛：骨科手術后延遲患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679–6842021/5/944ASGBI《快速康復方案實施指南》對術后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應用阿片類藥物時，應注意預防惡心和嘔吐反應，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術后，如無治療禁忌癥，應對患者進行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。2021/5/945術后康復——并發(fā)癥預防術后并發(fā)癥的預防是EARS的重要組成部分。術后惡心嘔吐（PONV）應用局麻，避免全麻避免吸入麻醉藥靜脈麻醉藥首選丙泊酚適當水化盡量限制使用阿片類藥物術后腸麻痹減少阿片類藥物用量實施微創(chuàng)手術術后使用選擇性外周阿片類受體拮抗劑不插鼻飼管咀嚼口香糖早期進食和下床活動常見并發(fā)癥推薦策略PONV是患者不滿意和延遲出院的首要原因，PONV的發(fā)生率約為25%-35%術后腸麻痹可延遲患者經(jīng)口進食時間，導致患者不適，延長進院時間危害2021/5/946IARS學會推薦的術后惡心嘔吐處理方案AnesthAnalg2003;97:62–71國際麻醉研究學會（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推薦的術后惡心嘔吐處理方案2021/5/947快速康復外科理念主張術后早期活動對患者術后早期活動的推薦方案給患者獨立的環(huán)境手術后當天下床活動2小時之后每天下床活動6小時CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170202