查房記錄時(shí)間：2011-11-26科別：內(nèi)科地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主講人：參加人員： 疾病介紹新生兒黃疸分為生理性和病理性兩種。通常新生兒在出生2天后，肉眼就可以看出皮膚有點(diǎn)黃，在3-5天到達(dá)高峰，7-10天多半就會(huì)消失，這時(shí)黃疸指數(shù)（血清膽紅素值）一般不超過(guò)256umol/L屬正常范圍，此黃疸即為生理性黃疸。病理性黃疸可以有以下情況：1.黃疸出現(xiàn)得早，生后24小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)黃疸；2.黃疸程度重，呈金黃色或黃疸遍及全身，手心、足底亦有較明顯的黃疸或血清膽紅素〉205-256umol/L；3.黃疸持久，出生2-3周后黃疸仍持續(xù)不退甚至加深，或減輕后又加深；4.伴有貧血或大便顏色變淡者；5有體溫不正常、食欲不佳、嘔吐等表現(xiàn)者。有病理性黃疸時(shí)應(yīng)引起重視，因?yàn)樗Ｊ羌膊〉囊环N表現(xiàn)，應(yīng)尋找病因。黃疸是由于體內(nèi)膽紅素濃度升高而引起的。因?yàn)樾律鷥翰恍枰敲炊嗟募t細(xì)胞。紅細(xì)胞被破壞的代謝產(chǎn)物就是膽紅素，如果膽紅素太高，即“高膽紅素癥”，會(huì)引起黃疸。一般膽紅素分為直接型與間接型，直接型膽紅素主要是肝臟膽道的問(wèn)題所致；間接型的黃疸是由于紅細(xì)胞破壞過(guò)多，使膽紅素太高，膽紅素濃度達(dá)到一定程度時(shí)，會(huì)通過(guò)血腦屏障損害腦細(xì)胞（常稱膽紅素腦?。鹚劳龌虺霈F(xiàn)腦性癱瘓、智能障礙等后遺癥。所以一旦懷疑小兒有病理性黃疸，應(yīng)立即就診。病人基本情況介紹XXX，男，6天，因發(fā)現(xiàn)皮膚黃染3天，化驗(yàn)單提示：總膽紅素為292.13umol/L，間接膽紅素284.10umol/L而入院。入院時(shí)情況：T37.0°CP145次/分R46次/分wt3450g患兒口唇紅潤(rùn)，四肢溫暖，各原始反射可，全身皮膚重度黃染，手掌及足掌見(jiàn)黃染，前囟張力不高，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，四肢肌張力正常，雙肺呼吸音輕，心律齊，肝肋下1.5cm，劍突下2cm可捫及，脾未觸及，吃奶好，無(wú)吐奶、嗆奶，二便正常。入院護(hù)理評(píng)估患兒于2011-11-24入院，2011-11-24采集病史，患兒父親陳述病史。入院診斷：新生兒高膽紅素血癥主治醫(yī)生：XXX責(zé)任護(hù)士：XXX患兒胎齡足月，剖宮產(chǎn)出生，出生體重3450g，出生時(shí)Apgar評(píng)分不詳，出生后配方奶喂養(yǎng)，無(wú)吐奶、嗆奶，已排大、小便?；純旱谝惶サ谝划a(chǎn)，父母體健，否認(rèn)孕期感染史，服藥史，否認(rèn)傳染史及其他家族遺傳史。輔助檢查：白細(xì)胞增高，紅細(xì)胞降低，總膽紅素增高，以間接膽紅素增高為主。主要診治過(guò)程完善相關(guān)輔助檢查，給予藍(lán)光照射療法，茵梔黃、香丹、水溶維生素對(duì)癥治療。護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)根據(jù)患兒的入院護(hù)理評(píng)估，制定如下護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)。護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥膽紅素腦病嬰兒喂養(yǎng)困難與患兒吸吮能力差、攝入不足有關(guān)知識(shí)缺乏家長(zhǎng)缺乏本病的并發(fā)癥及護(hù)理知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極配合處理?；疾∑陂g患兒能獲得所需的營(yíng)養(yǎng)和水分。家長(zhǎng)能說(shuō)出本病的并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)；焦慮減輕，恐懼消失。護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施過(guò)程預(yù)防膽紅素腦病評(píng)估患兒黃疸程度、范圍、進(jìn)展及伴隨癥狀。密切觀察有無(wú)膽紅素腦病的早期表現(xiàn)：黃疸迅速加重、拒食、吸吮力弱、嗜睡、肌張力減退、擁抱反射減弱或消失、呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩。出現(xiàn)立即通知醫(yī)生采取搶救措施。合理喂養(yǎng)：通過(guò)刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)胎糞的排出，可建立腸道的新鮮菌群，減少膽紅素的肝腸循環(huán)。注意保暖：維持體溫在36.0-37.0°C，以避免低體溫時(shí)游離脂酸過(guò)高與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)和白蛋白的結(jié)合。進(jìn)行藍(lán)光療法治療：藍(lán)光能促進(jìn)未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁及尿液排出，對(duì)血清膽紅素在221-256umol/L以上者，可采用420-470um波長(zhǎng)的藍(lán)光照射。光療的護(hù)理檢查雙面藍(lán)光燈管，保證每根燈管藍(lán)光亮度，擦凈燈管污跡及灰塵。將箱內(nèi)溫度調(diào)至32C，水箱內(nèi)注滿滅菌用水，注水量以水箱刻度為準(zhǔn)，使?jié)穸染S持在50%-60%。向家長(zhǎng)說(shuō)明皮膚暴露面積增大，可增加光療效果，征求家長(zhǎng)意見(jiàn)后，給患兒剃光頭發(fā)。清潔患兒皮膚，修剪指甲，戴黑色眼罩，用窄尿布保護(hù)會(huì)陰，雙足跟及雙踝關(guān)節(jié)包棉球保護(hù)，避免擦傷。光療過(guò)程中盡量讓患兒身體各部位裸露，加強(qiáng)巡視，當(dāng)患兒身體移至床周邊時(shí)，及時(shí)將患兒移至床中央?yún)^(qū)以保證光療效果。每次喂奶后半小時(shí)內(nèi)，給予側(cè)臥位，增加巡視次數(shù)，防止發(fā)生窒息。如果患兒有溢奶發(fā)生，及時(shí)清除玻璃床上的奶液，保持床的透明度。患兒每2小時(shí)更換1次尿布，防止尿液及大便溢出污染玻璃床。每2小時(shí)測(cè)體溫1次，有發(fā)熱及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，調(diào)低箱內(nèi)溫度。光療期間不定時(shí)喂入少量白開(kāi)水并記錄。嬰兒喂養(yǎng)困難評(píng)估患兒的吸吮能力、呼吸狀態(tài)。少量多次耐心喂養(yǎng)，吸吮能力差的患兒給予鼻飼。不能經(jīng)口進(jìn)食或入量不足者，根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，液量全日均勻分配，保證靜脈通路通暢。詳細(xì)記錄出入量。知識(shí)缺乏（1） 評(píng)估患兒家長(zhǎng)文化程度、對(duì)知識(shí)的接受能力，選擇合適的健康教育方案。（2） 向家長(zhǎng)講解新生兒黃疸的病因、并發(fā)癥及護(hù)理知識(shí)。（3） 幫助家長(zhǎng)了解病情，取得合作。（4） 對(duì)出現(xiàn)膽紅素腦病者，向家長(zhǎng)解釋病后及早進(jìn)行鍛煉和智力開(kāi)發(fā)，可減輕后遺癥狀。知道家長(zhǎng)對(duì)患兒進(jìn)行智能的開(kāi)發(fā)及引導(dǎo)，對(duì)有軀體、肢體運(yùn)動(dòng)障礙的患兒進(jìn)行皮膚護(hù)理和肢體運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練，以改善其功能。護(hù)理效果評(píng)估無(wú)并發(fā)癥發(fā)生患病期間患兒能獲得所需的營(yíng)養(yǎng)和水分家長(zhǎng)焦慮減輕查房要點(diǎn)常見(jiàn)新生兒病理性黃疸種類（1） 溶血性黃疸：溶血性黃疸最常見(jiàn)原因是ABO溶血，它是因?yàn)槟赣H與胎兒的血型不合引起的，以母親血型為O型、胎兒血型為A型或B型最多見(jiàn)。據(jù)報(bào)道新生兒ABO血型不合性溶血的發(fā)病率為11.9%。新生兒溶血性黃疸的特點(diǎn)是出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，且逐漸加重。（2） 感染性黃疸：感染性黃疸是由于病毒感染或細(xì)菌感染等原因使肝細(xì)胞功能受損而發(fā)生的黃疸。病毒感染多為宮內(nèi)感染，以巨細(xì)胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常見(jiàn)，其他感染有風(fēng)疹病毒、EB病毒、弓形體等感染較為少見(jiàn)。細(xì)菌感染以敗血癥黃疸最為多見(jiàn)。黃疸的特點(diǎn)是生理性黃疸后持續(xù)不退或生理性黃疸消退后又出現(xiàn)持續(xù)性黃疸。（3） 阻塞性黃疸：阻塞性黃疸多由先天性膽道畸形引起，以先天性膽道閉鎖較為常見(jiàn)，其黃疸特點(diǎn)是出生后1-2周或3-4周又出現(xiàn)黃疸，逐漸加深，同時(shí)大便顏色逐漸變?yōu)闇\黃色，甚至呈白陶土色。（4）母乳性黃疸：這是一種特殊類型的病理性黃疸。其黃疸特點(diǎn)是：在生理性黃疸高峰后黃疸繼續(xù)加重，膽紅素可達(dá)171-513umol/L，如繼續(xù)哺乳，黃疸在高水平狀態(tài)下繼續(xù)一段時(shí)間后才緩慢下降，如停止哺乳48小時(shí)，膽紅素明顯下降達(dá)50%，若再次哺乳，膽紅素又升高。常見(jiàn)新生兒病理性黃疸的原因（1） 胎便排出延遲：肝腸循環(huán)導(dǎo)致黃疸加重。（2） 缺乏正常菌群：直接膽紅素經(jīng)過(guò)膽道排到腸道，經(jīng)過(guò)細(xì)菌的作用轉(zhuǎn)變糞膽原排出體外，缺乏正常菌群影響膽紅素排出導(dǎo)致黃疸加重。（3） 母乳喂養(yǎng)：母乳中葡萄糖醛酸酶活性高，膽紅素在腸道的重吸收加強(qiáng)，使黃疸加重。（4） 藥物：維生素K可以加重黃疸。（5） 新生兒溶血：紅細(xì)胞破壞太多太快。體內(nèi)的膽紅素約80%是由衰老的紅細(xì)胞破壞而形成的。如果紅細(xì)胞破壞太多太快，膽紅素激增，就會(huì)引起黃疸，少數(shù)新生兒ABO血型不合的小兒的黃疸可以表現(xiàn)為母乳性黃疸的病程變化。病理性黃疸診斷依據(jù)（1） 黃疸在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。（2） 黃疸程度重、發(fā)展快，血清膽紅素〉205umol/L或每日上升〉85umol/L.黃疸持續(xù)過(guò)久(足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周)或退而復(fù)現(xiàn)，并進(jìn)行性加重。血清結(jié)合膽紅素＞256umol/L。查房討論藍(lán)光療法：藍(lán)光療法的原理：光源采用40W或20W藍(lán)光、綠光或白色熒光燈管，有效波長(zhǎng)420-470um，與患兒皮膚距離為33-50cm為宜，光療總瓦數(shù)為200-400W?？蛇B續(xù)或間斷照射，一般為24-72小時(shí)，照射時(shí)雙眼用黑紙擋上、會(huì)陰用尿布擋上，其余部分暴露。要求體溫不超過(guò)38°C，并且直接膽紅素不能超過(guò)267umol/L。常見(jiàn)的副作用有：腹瀉、皮疹。不過(guò)腹瀉有利于黃疸排泄，一般不需要處理。停止光療后皮疹可自然消退。治療原理：未結(jié)合膽紅素在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出體外。光療的護(hù)理：醫(yī)生會(huì)根據(jù)血清膽紅素值及嬰兒臨床情況，來(lái)決定嬰兒照光時(shí)間的長(zhǎng)短。入箱前的準(zhǔn)備：藍(lán)光箱使用前需嚴(yán)密檢查有無(wú)損壞，用時(shí)置于床旁。嬰兒不穿衣服，使皮膚整個(gè)表面暴露于光中。僅留尿布保護(hù)生殖器官，尤其男孩應(yīng)防止陰莖勃起而疼痛。嬰兒戴不透光眼罩保護(hù)眼睛，避免紫外線輻射造成視網(wǎng)膜受損。覆蓋眼睛時(shí)勿施加壓力，以防角膜潰瘍。將嬰兒置于備好的藍(lán)光箱中，與燈光的距離為50-70cm。藍(lán)光箱內(nèi)溫度為30-32C適宜。一般護(hù)理：檢查眼罩是否有松脫并注意觀察。A.眼瞼是否閉攏。B.勿固定過(guò)緊或加壓。C.喂奶時(shí)要移去并觀察是否有分泌物或眼結(jié)膜炎。D.至少每日更換一次眼罩。維持體溫的恒定：因熱光線易使體溫上升造成人為的發(fā)熱。 A.如體溫升高時(shí)則暫關(guān)閉燈光，如此體溫會(huì)很快下降。B.每2-4小時(shí)測(cè)量1次體溫。C.最好有空氣調(diào)節(jié)設(shè)備，保持箱內(nèi)溫度在29-32CoD.勿使溫度計(jì)盲接暴露于燈光下。適時(shí)變換患兒體位，每2小時(shí)翻身1次。適當(dāng)補(bǔ)充水分及熱量。A.因?yàn)閶雰簳?huì)排綠色亮光之稀便而損失大量水分，加之血管擴(kuò)張?jiān)黾恿?-3倍的無(wú)感水分的喪失及呼吸速度增加，需增加30-50%的水分?jǐn)z取量。B.由于每克水分蒸發(fā)約需消耗2.43kj的熱量及增加代謝率，腸道傳送速率加快又使牛奶吸收率降低，應(yīng)防止熱量不足。C.由口或靜脈注射供應(yīng)足夠液體的攝取。D.兩餐奶之間補(bǔ)充少量白開(kāi)水。 丘每天尿比重低于1.015。 F.每天測(cè)1次體重，可檢測(cè)水分喪失情況。按醫(yī)囑測(cè)量血清膽紅素；因照藍(lán)光后黃疸減輕，并不能反映血清膽紅素濃度。A.抽血時(shí)應(yīng)將照光燈關(guān)掉，以排出假性膽紅素濃度的可能性。B.待光療停止后，在4小時(shí)內(nèi)再測(cè)量血清膽紅素濃度，以了解是否再度回升。嚴(yán)密觀察光療過(guò)程不良反應(yīng)的情形并加以記錄，積極配合醫(yī)生及時(shí)治療。光療的不良反應(yīng)。A.嗜睡。B.稀的綠便。由于腸道傳送時(shí)間加速，大便的水分含量增加，而使大便呈稀的軟便。且膽紅素的光氧化作用