二OO年度河南省建設(shè)工程項目安全生產(chǎn)評價表（基礎(chǔ)施工階段）工程名稱：安全報監(jiān)編號：鶴建安（200）第號施工單位： 填扌艮日期： 河南省建設(shè)廳監(jiān)制填表說明1、此表在建設(shè)工程基礎(chǔ)施工時，由施工單位對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)情況進(jìn)行自查自評后填寫，報項目監(jiān)理單位審查評定，并將評價情況報當(dāng)?shù)厥谢蚩h（市）建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)（部門）審查備案。2、“安全管理”重點評價安全生產(chǎn)責(zé)任制和目標(biāo)管理、規(guī)章制度建立、施工組織設(shè)計及安全技術(shù)交底等；“文明施工”重點評價現(xiàn)場圍墻、大門、生活設(shè)施、現(xiàn)場食宿及辦公、材料堆放、安全標(biāo)志、現(xiàn)場放火等。3、各分項檢查評比表均采用JGJ59—99標(biāo)準(zhǔn)，并作為附件備查。檢查評分遇有缺項時，匯總表總得分按JGJ59—99平分方法進(jìn)行換算；多人對同一項目檢查評分時，應(yīng)按加權(quán)評分方法確定分值。4、監(jiān)理單位在做出評價結(jié)論時，除評定等級外，還應(yīng)對本階段工程項目安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行概括性評述，指出主要問題，提出改進(jìn)意見。5、如有建筑安全中介服務(wù)機構(gòu)，可在監(jiān)理單位欄中填寫有關(guān)內(nèi)容。6、此表一式四份，施工單位、項目部、監(jiān)理單位、建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督機構(gòu)（部門）各一份。

工程名稱工程地址建設(shè)單位負(fù)責(zé)人電話監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人電話施工單位負(fù)責(zé)人電話分包單位負(fù)責(zé)人電話項目負(fù)責(zé)人項目負(fù)責(zé)人證書及安全考核證書號電話安全負(fù)責(zé)人安全考核證書號電話項目監(jiān)理負(fù)責(zé)人電話工程造價建筑面積結(jié)構(gòu)層數(shù)開工時間計劃竣工時間安全評價內(nèi)容\評價內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)施工單位自評分監(jiān)理單位評分1工程報監(jiān)情況101、 未辦理報監(jiān)手續(xù)扣10分2、 未辦理意外傷害保險扣10分2安全管理20執(zhí)行JGJ59—99扣分標(biāo)準(zhǔn)及評分方法3文明施工20執(zhí)行JGJ59-99扣分標(biāo)準(zhǔn)及評分方法4施工用電20執(zhí)行JGJ59-99扣分標(biāo)準(zhǔn)及評分方法5基坑支護(hù)15執(zhí)行JGJ59-99扣分標(biāo)準(zhǔn)及評分方法6施工機具10執(zhí)行JGJ59-99扣分標(biāo)準(zhǔn)及評分方法7安全帽、安全帶、安全網(wǎng)51、 安全帽、安全帶、安全網(wǎng)不符合標(biāo)準(zhǔn)每發(fā)現(xiàn)一處，扣1分。2、 不戴安全帽不正確佩戴安全帽的有一人，扣1分。合計100

施工單位自我評價意見負(fù)責(zé)人（簽字） （蓋章）年 月 日監(jiān)理單位評價結(jié)論項目監(jiān)理負(fù)責(zé)人（簽字） （蓋章）年 月 日建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)（部門）審查備案情況負(fù)責(zé)人（簽字） （蓋章）年 月 日二OO年度河南省建設(shè)工程項目安全生產(chǎn)評價表（結(jié)構(gòu)施工階段）工程名稱： 安全報監(jiān)編號：鶴建安字（200 ）第號 施工單位： 填扌艮日期： 河南省建設(shè)廳監(jiān)制填表說明1、建設(shè)工程結(jié)構(gòu)、裝飾施工時，由施工單位對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)情況進(jìn)行自查自評填寫后，報項目監(jiān)理單位審查評定，并將評價情況報當(dāng)?shù)鼗蚩h（市）建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)（部門）審查備案。2、各分項檢查評分表均采用JCJ59-99標(biāo)準(zhǔn)，并作為附件備查。檢查評分遇有缺項時，匯總表總得分按JCJ59-99評分方法進(jìn)行換算；多人對同一項目檢查評分時，應(yīng)按加權(quán)評分方法確定分值。3、安全管理資料達(dá)不到8分，安全管理一項不得分。4、監(jiān)理單位在做出評價結(jié)論時，除評定等級外，還應(yīng)對本階段工程項目安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行概括性評述，指出主要問題，提出改進(jìn)意見。5、如有建筑安全中介服務(wù)機構(gòu)，可在監(jiān)理單位欄中填寫有關(guān)內(nèi)容。6、此表一式四份，施工單位、項目部、監(jiān)理單位、建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)（部門）各一份。

工程名稱施工單位開工時間開象進(jìn)度分包單位項目負(fù)責(zé)人電話安全負(fù)責(zé)人電話安全評價內(nèi)容內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分施工單位自評分監(jiān)理單位評分內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分施工單位評分監(jiān)理單位評分安全管理10施工用電10文明施工20物料提升機與外用電梯10腳手架10塔吊10模板工程10起重吊裝5三室、四口10施工機具5標(biāo)準(zhǔn)分100企業(yè)自評總分監(jiān)理單位總評分施工單位自我評價意 見負(fù)責(zé)人（簽字） （蓋章）年月日

監(jiān)理單位評價結(jié)論項目監(jiān)理負(fù)責(zé)人（簽字） （蓋章）年 月 日建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)（部門）審查備案情況負(fù)責(zé)人（簽字） （蓋章）年 月 日安全報監(jiān)編號：鶴建安（200）第號二OO年度河南省建設(shè)工程項目安全生產(chǎn)綜合評定表工程名稱：建設(shè)單位： 監(jiān)理單位： 施工單位： 安監(jiān)部門： 鶴壁市工程質(zhì)量監(jiān)督站填表時間：年月日河南省建設(shè)廳監(jiān)制填表說明1、此表在工程竣工驗收交付使用前，由施工企業(yè)填寫，建設(shè)和監(jiān)理單位簽署意見，同歷次安全評價和項目安全生產(chǎn)工作有關(guān)資料，上包當(dāng)?shù)厥谢蚩h（市）建設(shè)行政主管部門或授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)（部門）。2、“安全施工基本狀況”主要填寫工程施工過程中安全事故和處理結(jié)案簡況以及安全管理、安全投入、安全檢查、實際效果等基本情況，可另加附頁。“其他簡要情況及評價意見”主要指日常監(jiān)督檢查情況，建設(shè)行政主管部門或授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)（部門）。3、評價以項目施工過程中各階段安全評價意見、安全事故記錄和日常安全監(jiān)督情況綜合評定。4、如有建筑安全中介服務(wù)機構(gòu)，可在監(jiān)理單位欄中填寫有關(guān)內(nèi)容。5、本表一式五份，評定等級后由施工單位、項目部、監(jiān)理單位、建設(shè)行政主觀部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督機構(gòu)（部門）各存一份。

工程名稱工程地點施工單位分公司（處） 項目部層次、高度結(jié) 構(gòu)磚混工程造價開工日期竣工日期安全報監(jiān)編號項目負(fù)責(zé)人姓名及安全考核證號安全負(fù)責(zé)人姓名及安全考核證號監(jiān)督起止時間監(jiān)理單位監(jiān)理負(fù)責(zé)人姓名及證書號各次評價檢查評價得分序號內(nèi)容應(yīng)得分實得分簡要情況1基礎(chǔ)施工階段1002結(jié)構(gòu)施工階段1003裝飾裝修施工階段1004（ ）階段檢查情況1005（ ）階段檢查情況1006（ ）階段檢查情況1007（ ）階段檢查情況1008綜合平均得分100其他簡要情況及評價意見創(chuàng)建安全文明工地情況工地受檢及獎罰情況傷亡事故情況各階段隱患整改情況

其他施工單位基本狀況及企業(yè)自評等級自評等級：負(fù)責(zé)人（簽字）： 施工單位（蓋章）年月日監(jiān)理單位意見項目監(jiān)理負(fù)責(zé)人（簽字）： 監(jiān)理單位（蓋章）年月日建設(shè)單位意見負(fù)責(zé)人（簽字）： 建設(shè)單位（蓋章）年月日建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)（部門）綜合評價結(jié)論負(fù)責(zé)人（簽字）： （蓋章）年 月 日二OO年度河南省建設(shè)工程項目安全生產(chǎn)評價表（裝飾施工階段）工程名稱：安全報監(jiān)編號：鶴建安（200）第169號施工單位： 填扌艮日期： 河南省建設(shè)廳監(jiān)制填表說明1、建設(shè)工程結(jié)構(gòu)、裝飾施工時，由施工單位對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)情況進(jìn)行自查自評填寫后，報項目監(jiān)理單位審查評定，并將評價情況報當(dāng)?shù)鼗蚩h（市）建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)（部門）審查備案。2、各分項檢查評分表均采用JCJ59-99標(biāo)準(zhǔn)，并作為附件備查。檢查評分遇有缺項時，匯總表總得分按JCJ59-99評分方法進(jìn)行換算；多人對同一項目檢查評分時，應(yīng)按加權(quán)評分方法確定分值。3、安全管理資料達(dá)不到8分，安全管理一項不得分。4、監(jiān)理單位在做出評價結(jié)論時，除評定等級外，還應(yīng)對本階段工程項目安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行概括性評述，指出主要問題，提出改進(jìn)意見。5、如有建筑安全中介服務(wù)機構(gòu)，可在監(jiān)理單位欄中填寫有關(guān)內(nèi)容。6、此表一式四份，施工單位、項目部、監(jiān)理單位、建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)（部門）各一份。

工程名稱施工單位開工時間開象進(jìn)度分包單位項目負(fù)責(zé)人電話安全負(fù)責(zé)人電話安全評價內(nèi)容內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分施工單位自評分監(jiān)理單位評分內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分施工單位評分監(jiān)理單位評分安全管理10施工用電10文明施工20物料提升機與外用電梯