急性心力衰竭診斷和治療急性心力衰竭診斷和治療第1頁(yè)急性心力衰竭心衰癥狀和體征新發(fā)或再發(fā),逐步加重或快速惡化而需要入院接收急診治療。急性心力衰竭診斷和治療第2頁(yè)急性左心衰竭：急性發(fā)作或加重左心功效異常所致心肌收縮力顯著下降?心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降?肺循環(huán)壓力突然升高?周圍循環(huán)阻力增加，引發(fā)肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血?肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克臨床綜合征。急性右心衰竭：一些原因使右心室心肌受縮力急劇下降或右心室前后負(fù)荷突然加重。從而引發(fā)右心排血量急劇減低臨床綜合征。急性心力衰竭診斷和治療第3頁(yè)流行病學(xué)美國(guó)過(guò)去10年，急性心衰而急診達(dá)1千萬(wàn)例次，15~20%為首診心衰住院病死率3%，60d9.6%，3年和5年達(dá)30%和60%

急性肺水腫院內(nèi)病死率為12%，1年達(dá)30%

中國(guó)心衰住院約占住院心血管患者16.3-17.9%急性心力衰竭診斷和治療第4頁(yè)病因和病理生理學(xué)機(jī)制急性左心衰常見(jiàn)病因慢性心衰急性加重急性心肌壞死和（或）損傷急性血流動(dòng)力學(xué)障礙急性舒張性左心衰竭

急性心力衰竭診斷和治療第5頁(yè)急性左心衰病理生理機(jī)制急性心肌損傷和壞死血流動(dòng)力學(xué)障礙神經(jīng)內(nèi)分泌激活心腎綜合征慢性心衰急性失代償急性心力衰竭診斷和治療第6頁(yè)急性右心衰竭病因和病理生理機(jī)制右心室梗死急性大塊肺栓塞右側(cè)心瓣膜病急性心力衰竭診斷和治療第7頁(yè)急性心衰臨床分類與診療臨床分類

1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償，（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征，（3）高血壓急征，（4）急性心瓣膜功效障礙，（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病，（6）嚴(yán)重心律失常。

2.急性右心衰竭

3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征，（2）嚴(yán)重腎臟疾病（心腎綜合征），（3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，（4）大塊肺栓塞等。急性心力衰竭診斷和治療第8頁(yè)急性左心衰竭臨床表現(xiàn)

1.基礎(chǔ)心血管疾病病史和表現(xiàn)冠心病高血壓老年性退行性瓣膜病風(fēng)濕心擴(kuò)張型心肌病急性重癥心肌炎

2.誘發(fā)原因慢性心衰藥品治療缺乏依性

……急性心力衰竭診斷和治療第9頁(yè)3.早期表現(xiàn)

4.急性肺水腫

5.心原性休克：（1）連續(xù)低血壓。（2）組織低灌注狀態(tài)：皮膚；心動(dòng)過(guò)速；尿量；意識(shí)障礙。（3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP，CI。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。急性心力衰竭診斷和治療第10頁(yè)急性左心衰竭試驗(yàn)室和輔助檢驗(yàn)

1.心電圖

2.胸部X線檢驗(yàn)

3.超聲心動(dòng)圖：不可或缺監(jiān)測(cè)方法

4.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

5.常規(guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）急性心力衰竭診斷和治療第11頁(yè)6.心衰標(biāo)志物：B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）（1）診療和判別診療：

BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰可能性很小；

BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大；急診就醫(yī)顯著氣急患者，如BNP或NT-proBNP正?；蚱停瑤缀跄軌虺饧毙孕乃タ赡苄?。（2）危險(xiǎn)分層：（3）評(píng)定預(yù)后：

急性心力衰竭診斷和治療第12頁(yè)

7.心肌壞死標(biāo)志物：

(1)cTnT/cTnI：慢性心衰低水平升高；重癥有癥狀可連續(xù)升高。

(2)CK-MB：高峰出現(xiàn)早者預(yù)后很好。

(3)肌紅蛋白：伴急性或慢性腎功效損傷者可連續(xù)升高。急性心力衰竭診斷和治療第13頁(yè)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)

Killip法：急性心肌梗死患者

Forrester法：急性心肌梗死或其它原因所致急性心衰

臨床程度分級(jí)：普通門(mén)診和住院患者急性心力衰竭診斷和治療第14頁(yè)急性心肌梗死Killip法分級(jí)分級(jí)癥狀與體征ⅠⅡⅢⅣ無(wú)心衰有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音遍布兩肺（超出肺野下1/2）心原性休克，低血壓（收縮壓≦90mmHg）?紫紺?出汗?少尿急性心力衰竭診斷和治療第15頁(yè)急性左心衰竭Forrester法分級(jí)分級(jí)PCWP（mmHg）CI（ml?s-1?m-2

）組織灌注狀態(tài)ⅠⅡⅢⅣ≦18>18<18>18>36.7>36.7≦36.7≦36.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不足有肺淤血無(wú)肺淤血，有組織灌注不足有肺淤血，無(wú)組織灌注不足急性心力衰竭診斷和治療第16頁(yè)急性左心衰竭臨床程度分級(jí)分級(jí)皮膚肺部羅音ⅠⅡⅢⅣ干?暖濕?暖干?冷濕?冷無(wú)有無(wú)/有有急性心力衰竭診斷和治療第17頁(yè)急性左心衰竭監(jiān)測(cè)方法

(1)無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)（I類，B級(jí)）

(2)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)床邊飄浮導(dǎo)管I，B

外周動(dòng)脈插管Ⅱa，B

肺動(dòng)脈插管Ⅱa，B急性心力衰竭診斷和治療第18頁(yè)急性左心衰竭診療步驟基礎(chǔ)心臟病史?心衰臨床表現(xiàn)心電圖改變，胸部X線檢驗(yàn)改變血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投?lt;90%）超聲心動(dòng)圖初步診療（擬診）初始治療BNP/NT-proBNP深入治療考慮肺部疾病或其它疾病明確診療，并作出心衰分級(jí)?評(píng)定嚴(yán)重程度?確定病因急性心力衰竭診斷和治療第19頁(yè)急性左心衰判別診療支氣管哮喘發(fā)作和哮喘連續(xù)狀態(tài)?急性大塊肺栓塞?肺炎?COPD伴感染?非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克。急性心力衰竭診斷和治療第20頁(yè)急性右心衰竭臨床表現(xiàn)?診療和判別診療診療需依據(jù)病因

1.右心室梗死伴急性右心衰竭：

2.急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭：

3.右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭：急性心力衰竭診斷和治療第21頁(yè)急性心衰診療和評(píng)定關(guān)鍵點(diǎn)應(yīng)依據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病?誘因?臨床表現(xiàn)（病史?癥狀和體征）以及各種檢驗(yàn)（心電圖?胸部X線檢驗(yàn)?超聲心動(dòng)圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰診療，并做臨床評(píng)定包含病情分級(jí)?嚴(yán)重程度和預(yù)后。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。BNP/NT-proBNP作為心衰生物學(xué)標(biāo)志物，對(duì)急性左心衰竭診療和判別診療有必定價(jià)值，對(duì)患者危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)定有一定臨床價(jià)值。急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級(jí)有不一樣方法。Killip法適用與基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ阑颊?；Forrester法多用于心臟監(jiān)護(hù)室?重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件場(chǎng)所；臨床程度分級(jí)則可用于普通門(mén)診和住院患者。急性右心衰竭主要常見(jiàn)病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。依據(jù)病史?臨床表現(xiàn)如突發(fā)呼吸困難?低血壓?頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)，能夠作出診療。急性心力衰竭診斷和治療第22頁(yè)急性心衰治療一?治療目標(biāo)和處理流程（一）臨床評(píng)定（1）基礎(chǔ)心血管疾病（2）誘因（3）病情嚴(yán)重程度和分級(jí)，并預(yù)計(jì)預(yù)后（4）治療效果急性心力衰竭診斷和治療第23頁(yè)（二）治療目標(biāo)

1.控制基礎(chǔ)病因和矯治引發(fā)心衰誘因

2.緩解各種嚴(yán)重癥狀：低氧血癥和呼吸困難；胸痛和焦慮；呼吸道痙攣；淤血癥狀

3.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

4.糾正水?電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡

5.保護(hù)主要臟器如肺?腎?肝和大腦，預(yù)防功效損害

6.降低死亡率，改進(jìn)近期和遠(yuǎn)期預(yù)后急性心力衰竭診斷和治療第24頁(yè)二?急性左心衰竭處理流程初始治療普通處理：體位?四肢輪番綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥品：呋塞米或其它襻利尿劑?嗎啡?毛花甙C?氨茶堿或其它支氣管解痙劑依據(jù)收縮壓?肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥品包含血管擴(kuò)張劑?正性肌力藥品和縮血管藥品依據(jù)病情需要采取非藥品治療方法：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏?無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)定心衰程度?治療效果?及時(shí)調(diào)整改療方案深入治療急性心力衰竭診斷和治療第25頁(yè)三?急性左心衰竭普通處理1.體位2.四肢交換加壓：四肢輪番綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶3.吸氧：酒精吸氧4.做好救治準(zhǔn)備工作：最少開(kāi)放2根靜脈通道5.飲食6.出入量管理：1500ml以內(nèi)，不超出ml，水負(fù)平衡約500ml/d，嚴(yán)重肺水腫1000-ml/d，甚至可達(dá)3000-5000ml/d急性心力衰竭診斷和治療第26頁(yè)四?急性左心衰竭藥品治療（一）鎮(zhèn)靜劑嗎啡（Ⅱa類，C級(jí)）：2.5-5.0mgiv/皮下/im。伴顯著和連續(xù)低血壓?休克?意識(shí)障礙?COPD等禁忌使用。亦可應(yīng)用哌替啶50-100mgim。急性心力衰竭診斷和治療第27頁(yè)

（二）支氣管解痙劑（Ⅱa類，C級(jí)）氨茶堿0.125-0.250iv/0.25-0.5mg?kg-1?h-1靜脈滴注。不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致急性心衰，不可用于伴心動(dòng)過(guò)速或心律失?；颊摺＜毙孕牧λソ咴\斷和治療第28頁(yè)（三）利尿劑（Ⅰ類，B級(jí)）

1.應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)顯著淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重患者。首選襻利尿劑。噻嗪類?保鉀利尿劑等僅作為襻利尿劑輔助或替換藥品，或在需要時(shí)作為聯(lián)適用藥。

2.藥品種類和使用方法：呋噻米20-40mgiv，繼以5-40mg/h滴注，其總劑量在起初6h不超出80mg，起初24h不超出200mg。療效不佳?加大劑量仍未見(jiàn)良好反應(yīng)及容量負(fù)荷過(guò)重，應(yīng)加用：氫氯噻嗪25-50mg?天天2次，或螺內(nèi)酯20-40mg/d。利尿劑低劑量聯(lián)合應(yīng)用，療效優(yōu)優(yōu)于單一利尿劑大劑量，且不量反應(yīng)更少。

3.注意事項(xiàng)：急性心力衰竭診斷和治療第29頁(yè)（四）血管擴(kuò)張藥品

1.應(yīng)用指征：可應(yīng)用與急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)定這類藥是否適宜主要指標(biāo)。

SP>110mmHg安全使用

SP90-110mmHg慎重使用

SP<90mmHg禁忌使用急性心力衰竭診斷和治療第30頁(yè)2.藥品種類和使用方法（1）硝酸酯類（Ⅰ類，B級(jí)）尤其適適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰。硝酸酯類靜脈制劑與呋噻米適用；應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)可耐受最大劑量并聯(lián)合小劑量呋噻米療效優(yōu)于單純大劑量利尿劑。硝酸甘油5-10μg/min，每5-10min遞增5-10μg/min，最大劑量100-200μg/min。噴霧舌下含服急性心力衰竭診斷和治療第31頁(yè)（2）硝普鈉（Ⅰ類，C級(jí)）適合用于嚴(yán)重心衰?原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。小劑量10μg/min開(kāi)始，逐步增加至50-250μg/min，療程不超出72h。急性心力衰竭診斷和治療第32頁(yè)（3）rhBNP（Ⅱa類，B級(jí)）

屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生BNP完全相同。我國(guó)制劑商品名為新活素，國(guó)外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包含冠狀動(dòng)脈），從而降低前?后負(fù)荷，在無(wú)直接正性肌力作用情況下增加CO。實(shí)際并非單純血管擴(kuò)張劑，能夠促進(jìn)鈉排泄，有一定利尿作用；還可抑制RASS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中惡性循環(huán)。我國(guó)一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究提醒，rhBNP較硝酸甘油能夠更顯著降低PCWP，緩解患者呼吸困難。先給予負(fù)荷劑量1.500μg/kg，靜脈遲緩?fù)谱?，繼以0.0075-0.0150μg?kg-1?min–1。靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程普通3d，不超出7d。急性心力衰竭診斷和治療第33頁(yè)（4）烏拉地爾（Ⅱa類，C級(jí)）含有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用，可有效降低血管阻力，降低后負(fù)荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而降低心肌耗氧量。適合用于高血壓性心臟病?缺血性心肌病（包含AMI）和擴(kuò)張型心肌病引發(fā)急性左心衰竭。靜脈滴注100-400μg/min，伴嚴(yán)重高血壓者可遲緩靜脈注射12.5-25.0mg。急性心力衰竭診斷和治療第34頁(yè)（5）ACEI

有很多爭(zhēng)議。急性期?病情未穩(wěn)定不宜應(yīng)用（Ⅱb類，C級(jí)）。AMI后急性心衰能夠試用（Ⅱa類，C級(jí)）。急性心力衰竭診斷和治療第35頁(yè)（五）正性肌力藥品

1.應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適合用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致癥狀，確保主要臟器血液供給。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥品及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳患者尤其有效。

2.藥品種類和使用方法（1）洋地黃類（Ⅱa類，C級(jí)）（2）多巴胺（Ⅱa類，C級(jí)）急性心力衰竭診斷和治療第36頁(yè)（3）多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級(jí)）短期應(yīng)用能夠緩解癥狀，但無(wú)臨床證據(jù)表明對(duì)降低病死率有益。100-250μg/min靜滴。（4）磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級(jí)）急性心力衰竭診斷和治療第37頁(yè)（5）左西孟旦（Ⅱa類，B級(jí)）鈣增敏劑，經(jīng)過(guò)結(jié)合于心肌細(xì)胞上肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還經(jīng)過(guò)介導(dǎo)ATP敏感鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激。臨床研究表明可顯著增加CO和每搏量，降低PCWP?全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會(huì)增加病死率。

3.正性肌力藥品注意事項(xiàng)急性心力衰竭診斷和治療第38頁(yè)急性左心衰竭血管活性藥品選擇應(yīng)用收縮壓肺淤血推薦治療方法>100mmHg90-100mmHg<90mmHg有有有利尿劑（呋噻米）+血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類?硝普鈉?重組人B型利鈉肽?烏拉地爾）?左西孟旦血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥品（多巴胺?多巴酚丁胺?磷酸二酯酶抑制劑?左西孟旦）此情況為心原性休克。①在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（主要采取床邊漂浮導(dǎo)管法）下進(jìn)行治療；②適當(dāng)補(bǔ)充血容量；③應(yīng)用正性肌力藥品如多巴胺，必要時(shí)加用去甲腎上腺素；④如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；肺毛細(xì)血管楔壓高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少許硝普鈉?烏拉地爾急性心力衰竭診斷和治療第39頁(yè)各種藥品相關(guān)研究仍在繼續(xù)CD-NP:C型鈉尿肽(CNP)和D型鈉尿肽(DNP)嵌合物松馳素(Relaxin):一個(gè)妊娠激素,強(qiáng)力擴(kuò)血管Istaroxime:刺激與心肌細(xì)胞結(jié)合Na+-K+/ATP酶和升高肌漿網(wǎng)Ca2+/ATP酶2a活性而產(chǎn)生正性肌力作用腺苷受體拮抗劑:腎功效保護(hù)和輕度利尿作用急性心力衰竭診斷和治療第40頁(yè)五?急性右心衰竭治療六?非藥品治療（一）IABP有效改進(jìn)心肌灌注同時(shí)又降低心肌耗氧量和增加CO治療伎倆。（二）機(jī)械通氣（三）血液凈化治療（Ⅱa