（優(yōu)選）循證醫(yī)學基本概念和循證實踐目前一頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點提綱產(chǎn)生背景基本概念如何實踐目前二頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點EBM產(chǎn)生的背景隨機對照臨床試驗的發(fā)展和應(yīng)用

RANDOMIZEDCONTROLLEDCLINICALTRIALS，RCT1948:

世界上第一個RCT誕生1950年代:

方法學上進一步完善1960年代:

開始應(yīng)用于臨床各個學科1970年代:

已完成大量隨機臨床試驗?zāi)壳叭揬總數(shù)七十二頁\編于二十三點EBM產(chǎn)生的背景1972年英國流行病學家ArchieCochrane（1909-1988）指出整個醫(yī)學界忽視了臨床研究成果的總結(jié)和應(yīng)用，呼吁醫(yī)學界應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)和傳播RCT的證據(jù)，將其用于指導臨床實踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率?；貞?yīng)：英國衛(wèi)生部與WHO聯(lián)手，以產(chǎn)科為試點，開始收集和總結(jié)。發(fā)現(xiàn)：英國醫(yī)生IainChalmers經(jīng)過10年的努力，1989年完成，在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗證明:

20%有效的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)目前四頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點無效干預(yù)措施典型實例從上世紀50年代起，醫(yī)學教科書均推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥（見下）。從60年代到90年代的9個隨機對照試驗8745人的研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。陳敏章主編 張繼平主編中華內(nèi)科學 臨床內(nèi)科學人民衛(wèi)生出版社 天津科學技術(shù)出版社1999版第947-5頁

1999年版第1376頁EBM產(chǎn)生的背景目前五頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點

延誤有效干預(yù)措施使用的典型實例鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30年時間RCT數(shù)病人數(shù)無效的概率教科書70年代:6 2540小于1/百 無推薦/試用80年代中:126125小于1/千 無推薦/試用80年代末:1521059小于1/萬偶有推薦90年代:1948154小于1/十萬仍有無推薦EBM產(chǎn)生的背景目前六頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點這些研究的重要啟示實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的。

醫(yī)學干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴格的臨床評估。我們應(yīng)有意識地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學實踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學實踐。所有醫(yī)學實踐的決策都應(yīng)基于嚴格的研究證據(jù)之上。EBM產(chǎn)生的背景目前七頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點EBM產(chǎn)生的背景1992年，Evidence-BasedMedicine一詞首次出現(xiàn)在醫(yī)學文獻中，(Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Evidence-basedmedicine:anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine.JAMA1992;268:2420-53)與20世紀90年代的醫(yī)學教育改革模式（ProblemBasedLearning）相呼應(yīng)。目前八頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點WhyEBM醫(yī)學教育模式的轉(zhuǎn)變：ProblemBasedLearning，PBL如何從浩如煙海、質(zhì)量參差不齊的各種信息中迅速收集到真實、有用的資料是當前面臨的問題。如何評價證據(jù)，系統(tǒng)總結(jié)現(xiàn)有資料并為我所用。如何將外部證據(jù)與已有的經(jīng)驗完美結(jié)合用于臨床實踐如何進行自我評估

授之以魚vs授之以漁？目前九頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點WhatisEBM?"...theconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients."(Sackett,1996)循證醫(yī)學是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。目前十頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點Evidence-basedmedicine(EBM)istheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.

最佳證據(jù)

臨床經(jīng)驗

病人價值

圖1-1循證臨床決策模型EBM指臨床醫(yī)療決策或衛(wèi)生決策應(yīng)建立在當前最佳的科學研究成果的基礎(chǔ)之上。目前十一頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點什么是循證實踐？循證實踐(evidence-basedpractice，EBP)：發(fā)現(xiàn)、評價和應(yīng)用科學證據(jù)制定臨床決策和進行保健系統(tǒng)管理的整個過程。EBP的最終目的是為決策者提供一種思想方法，即應(yīng)用當前最佳的研究成果來制定臨床和保健決策，以減少甚至消除無效的、不恰當?shù)?、昂貴的和可能有害的任何實踐活動。目前十二頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點目前十三頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點證明干預(yù)措施有效且有能力支付證明無效的干預(yù)措施干預(yù)措施效果不明促進其實施停止繼續(xù)實施建立科研項目，尋求經(jīng)費支持循證決策目前十四頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點Howto

Practice?

AskaquestionSeekthebestevidenceforthatquestionAppraisethatevidenceApplytheevidenceMonitorthechange目前十五頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點1.根據(jù)病人或人群的實際情況

提出需要解決的問題例如對一位有乳腺癌家族史的絕經(jīng)期婦女，是否可以采用雌激素替代療法治療骨質(zhì)疏松？如果采用，治療的效益和發(fā)生乳腺癌的危險孰大孰?。磕壳笆揬總數(shù)七十二頁\編于二十三點常見的臨床問題ItemsQuestionsIllness一個人是否患?。渴裁床攀腔疾。緿iagnosis在診斷疾病上，使用的檢查法其準確性如何Frequency這是不是常見??？頻率如何？Riskfactors哪些因素與疾病的發(fā)生有關(guān)？Prognosis病后會有什么結(jié)局？Treatment治療如何改變疾病的進程？Prevention某種干預(yù)是否能使健康人不發(fā)?。吭缙诎l(fā)現(xiàn)和治療能否改變疾病的過程？Causes什么條件患??？機制如何？Cost醫(yī)療費用如何？目前十七頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點StructureofGoodQuestionsthepatientorproblembeingaddressed;theinterventionorexposurebeingconsidered;thecomparisoninterventionorexposure,whenrelevant;theclinicaloutcomesofinterest.目前十八頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點表.構(gòu)造臨床問題

PatientorProblemInterventionorExposureOutcome

Comparison

目前十九頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點你遇到一位55歲的每年例行體檢的絕經(jīng)后婦女。她患有高血壓，平時很少運動，為靜坐的生活方式，且長期重度吸煙。為了預(yù)防骨質(zhì)疏松和缺血性心臟病，她可以進行聯(lián)合激素替代治療。但是她75歲的母親最近被診斷為乳腺癌。她母親的腫瘤科大夫告訴她因為有家族史，所以她（我們的病人）發(fā)生乳腺癌的危險性也會增加，所以建議她不要進行激素替代治療，因為這樣會進一步增加她發(fā)生乳腺癌的危險性?，F(xiàn)在這位婦女來征求你的意見。目前二十頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點與治療有關(guān)的問題目前二十一頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點AccesstoHealthCareinformationDATABASESLIBRARIESCONFERENCESWORKSHOPSPERSONALCONTACTSINTERNETLibrarycataloguesE-maildatabasesdocumentsindexConferenceinformationjournalsreportsCD-ROMOnlineBibliographicfactualFull-textbooksdissertationsreportsjournalsatlasesposterspaperscolleaguesDiscussion/meetingstelephoneE-mailletters2.檢索文獻尋找相關(guān)證據(jù)目前二十二頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點RichardWormaldMScFRCSFRCOphthCo-ordinatingEditor,CochraneEyesandVisionGroup(CEVG)InternationalCentreforEyeHealthLondonSchoolofHygieneandTropicalMedicine目前二十三頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點ElectronicjournalsBritishMedicalJournalLancetNatureScience

目前二十四頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點文摘索引型數(shù)據(jù)庫MEDLINE《美國全科醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫》(1966-)EMBASE《荷蘭醫(yī)學文摘》(1989-)IPA《國際藥學文摘》(1970-)CBMDISC《中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫》(1979-)CMCC《中文生物醫(yī)學期刊文獻數(shù)據(jù)庫》(1994-)CPA《中國藥學文摘光盤數(shù)據(jù)庫》(1982-)目前二十五頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點目前二十六頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點電子期刊全文數(shù)據(jù)庫ProQuest(保健、醫(yī)學與藥學電子期刊全文數(shù)據(jù)庫)

ProceedingsoftheNationalAcademyofSciences(PNAS)

KluwerOnline600種電子期刊

AcademicPress電子期刊

CNKI(中國期刊網(wǎng)全文專題數(shù)據(jù)庫)萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)目前二十七頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點生物醫(yī)學全文數(shù)據(jù)庫的網(wǎng)站

http://www.health.library.mcgill.ca目前二十八頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點目前二十九頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點檢索策略與技巧根據(jù)課題內(nèi)容，選擇合適的數(shù)據(jù)庫，并確定檢索途徑；分析課題內(nèi)容，進行概念分析，提煉出主題概念用邏輯運算符列出檢索表達式；瀏覽檢索結(jié)果；對檢出文獻進行相關(guān)性分析評價；必要時對檢索詞或檢索式進行修改，直至檢出結(jié)果符合要求；保存檢索結(jié)果，存盤或打?。徊檎以?。目前三十頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點BestevidenceSystematicliteraturereviewsMeta-analysesCochraneCollaborationHealthTechnologyAssessmentInternationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment(INAHTA)RandomizedcontrolledstudiesConsensusreports,expertpanelsetc目前三十一頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點系統(tǒng)綜述資源

Sourcesofsystematicreviews針對某個主題進行的二次研究，在復(fù)習、分析、整理和綜合原始文獻的基礎(chǔ)上進行綜合大量類似研究，是循證決策的良好依據(jù)綜述過程依照一定的標準化方法目前三十二頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點SourcesofsystematicreviewsACPclub：雙月刊，包括對臨床研究期刊中一些最重要的文獻的系統(tǒng)綜述，評價其臨床實踐的有效性、實用性。

Bandolier：每月出版并同時有印刷版和網(wǎng)絡(luò)版。

目前三十三頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點目前三十四頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點目前三十五頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點TheCochraneCollaborationNon-profitorganizationfoundedin1993CollaborativeReviewGroupsCochraneMethodsWorkingGroupCochraneFieldsCochraneCenter目前三十六頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點目前三十七頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點Cochrane

EyesandVisionGroupCEVGexiststodothisforeyecareinternationallyandiscommittedtosupporttheeffortsofVISION2020byprovidingtheevidence-baseforpracticeandpoliciestoeliminateavoidableblindness.目前三十八頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點Nettingtheevidence提供循證保健的工具、資源、指南的各種鏈接NationalGuidelineClearinghouse提供目前最新的大量的循證臨床實踐指南。

目前三十九頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點目前四十頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點目前四十一頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點Internet搜索引擎WorldWideWeb—WorldWideWasteoftimeInternet搜索引擎—

對WWW站點資源和其他站點資源進行標引和檢索的一類工具目前四十二頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點數(shù)據(jù)庫和搜索引擎

DatabasesandsearchengineSumSearch以循證醫(yī)學資源為目標的搜索引擎，搜索的數(shù)據(jù)庫包括DARE、Pubmed和其它相關(guān)的網(wǎng)上資源

TRIPdatabase搜索61個相關(guān)的網(wǎng)站，這些網(wǎng)站提供高質(zhì)量的醫(yī)學信息并可直接鏈接到較大的循證醫(yī)學資源數(shù)據(jù)庫、在線雜志如BMJ等。目前四十三頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點3.批評性評價這些證據(jù)

的真實性和用途在操作EBM時，對大量信息的真實性和用途進行去偽存真，擷取精華的批評性評價十分重要。目前四十四頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點CriticalAppraisalIstheevidencevalid?Isevidenceimportant?Doestheevidenceapplytoourpatient?

目前四十五頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點Howtodo?文章初篩研究方法的適用性資料分析的評價統(tǒng)計偏倚重要性可用性目前四十六頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點分析性研究研究方法原始研究二次研究觀察性研究描述性研究橫斷面研究病例報告，病例系列生態(tài)學研究監(jiān)測病例對照研究隊列研究實驗研究隨機對照試驗非隨機對照試驗Meta-分析系統(tǒng)綜述非系統(tǒng)綜述評論指南決策分析經(jīng)濟學分析用于產(chǎn)生假設(shè)用于檢驗假設(shè)目前四十七頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點目前四十八頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點目前四十九頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點目前五十頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點目前五十一頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點目前五十二頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點證據(jù)分級目前五十三頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點表.回答不同類型問題的研究設(shè)計問題類型研究類型臨床檢查前瞻性、盲法、與金標準進行比較診斷性檢驗前瞻性、盲法、與金標準進行比較預(yù)后隊列研究>病例對照>病例系列治療RCT*是回答這個問題的唯一方法病因隊列研究>病例對照>病例系列研究預(yù)防RCT*>隊列研究>病例對照>病例系列研究成本經(jīng)濟學分析*RCT：隨機化臨床試驗（randomizedclinictrial）目前五十四頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點統(tǒng)計目前五十五頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點系統(tǒng)誤差---偏倚系統(tǒng)誤差由研究設(shè)計(方法的本身特點、設(shè)計的缺陷等)與實施過程的不恰當所致，也稱偏倚。1．選擇偏倚2．信息偏倚3．混雜偏倚目前五十六頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點RR＝1

暴露與疾病無關(guān)聯(lián)

RR>1

暴露與疾病正關(guān)聯(lián)危險作用

RR<1

暴露與疾病負關(guān)聯(lián)

保護作用

重要性：相對危險度RR（OR）目前五十七頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點RR(OR)95％可信限（CI）

考察RR（OR）的變異程度，判斷其可靠性

95%CI含義包含1，RR（OR）值意義微弱

不含1，RR（OR）值的大小不是由于偶然造成

目前五十八頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點研究結(jié)果的應(yīng)用1．研究人群與本地區(qū)人群的差異對研究結(jié)果有影響嗎？(1)遺傳差異(2)健康狀況：如暴露于疾病的危險因素的不同(3)態(tài)度及信念不同，如本地區(qū)人群是否更樂于接受篩查等。目前五十九頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點研究結(jié)果的應(yīng)用2．本地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)是否具有達到研究中水平的潛能？3．本地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)能否得到與研究中水平相似的資源？4．本地區(qū)是否具有傳遞足夠質(zhì)量服務(wù)的技能，如果沒有，那么能否在支付得起費用的條件下發(fā)展這些技術(shù)？5.所有重要的結(jié)局均被考慮了嗎？6.治療收益與潛在的危險和費用的比較。目前六十頁\總數(shù)七十二頁\編于二十三點4．在實踐中使用這些證據(jù)直接利用評價后的最佳證據(jù)來制訂決策，進行采購和管理衛(wèi)生服務(wù)，然后改變資金流向和實現(xiàn)衛(wèi)生資源的有效配置。通常各種臨床治療/預(yù)防指南、社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南都是經(jīng)過評價、得以肯定的最佳證據(jù)。在沒有指南可借鑒的情況下，應(yīng)嚴格按照循證的步驟來制定一個治療或預(yù)防的模式，并進一步進行研究。目前六十