機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的次要參數(shù)如前所述，EPAP、IPAP、呼吸頻率、吸氣時(shí)間、潮氣量，這些是無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的重要參數(shù)，其設(shè)置合理與否直接決定了療效的好壞。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)另外還有一些次要參數(shù)，與療效關(guān)系不大，更多與患者的舒適性有關(guān)。1、升壓時(shí)間除了CPAP，其他定壓通氣模式，S/T、PCV、AVAPS，都有壓力從低到高的過(guò)程，因此就有了升壓時(shí)間，這個(gè)參數(shù)的意義和有創(chuàng)呼吸機(jī)上的壓力上升時(shí)間是一樣的，如下圖所示。2、壓力上升延遲時(shí)間初次使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者無(wú)法耐受過(guò)高的壓力，因此對(duì)于這樣的患者需要一點(diǎn)一點(diǎn)的上調(diào)氣道壓力，直到預(yù)設(shè)值。壓力上升延遲時(shí)間意義就是：呼吸機(jī)從較低壓力水

平開(kāi)始，經(jīng)過(guò)多少分鐘，壓力達(dá)到預(yù)設(shè)值。如下圖所示。菜單這個(gè)設(shè)置的意義如紅II遇洲壓￥務(wù)無(wú)WT設(shè)置/26IPAP菜單這個(gè)設(shè)置的意義如紅II遇洲壓￥務(wù)無(wú)WT設(shè)置/26IPAPV 4EPAP0M針■■克?！鍪剑簊rrpPAP7氏cmHSOto聰紀(jì)4號(hào)氣時(shí)閭j00升伍時(shí)間2IPAP從較低的15cmH2O開(kāi)始，經(jīng)過(guò)15分鐘的逐漸上調(diào)，最終達(dá)到較高的26cmH2O的預(yù)設(shè)IPAP。這個(gè)參數(shù)在CPAP、S/T、PCV模式中均有，可以選擇關(guān)閉，如下圖紅色方框所示。“關(guān)閉”的意思就是呼吸機(jī)從一開(kāi)始就“關(guān)閉”的意思就是呼吸機(jī)從一開(kāi)始就直接按照設(shè)定壓力給予患者通氣。在AVAPS模式中是沒(méi)有這個(gè)參數(shù)的，即呼吸機(jī)一開(kāi)始就會(huì)按照12cmH2O的默認(rèn)壓力進(jìn)行送氣，這對(duì)于初次使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者來(lái)說(shuō)是不合適的。3、flex呼氣壓力釋放患者在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，呼吸機(jī)給予的氣道正壓（EPAP、CPAP）可能會(huì)阻礙患者呼氣，造成患者不適。因此部分無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)會(huì)在患者呼氣開(kāi)始的短時(shí)間內(nèi)降低氣道壓力，減少患者呼氣阻力，一段時(shí)間后再恢復(fù)氣道壓力到預(yù)設(shè)值。這個(gè)功能稱為“呼氣壓力釋放”，V60呼吸機(jī)上僅有CPAP模式具有這個(gè)功能參數(shù)，稱為C-Flex，如下圖所示。這個(gè)參數(shù)可以選擇關(guān)閉，也可以選擇打開(kāi)，打開(kāi)后有1-3檔可供選擇，3檔的呼氣時(shí)壓力下降是最明顯的。如下圖所示。有些家用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在S/T模式上也會(huì)有呼氣壓力釋放，稱為B-flex，但是在作為醫(yī)用的V60無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)上，S/T模式、PCV模式、AVAPS模式都不會(huì)有呼氣壓力釋放。筆者推測(cè)廠家是出于這樣的考慮，使用V60呼吸機(jī)S/T模式的患者病情較重，不恰當(dāng)?shù)暮魵鈮毫︶尫趴赡軙?huì)導(dǎo)致呼氣時(shí)面罩內(nèi)氣壓過(guò)低，不能有效沖刷面罩死腔，造成二氧化碳潴留。因此在這些模式中不設(shè)置呼氣壓力釋放。4、面罩與呼氣閥類型選擇這個(gè)是V60呼吸機(jī)不同于其上一代產(chǎn)品VISION無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)之處。其選擇界面在“菜單”中，如下圖所示。進(jìn)入“面罩/端口”界面后如下圖所示，需要根據(jù)面罩上的標(biāo)示在呼吸機(jī)上選擇對(duì)應(yīng)的面罩型號(hào)，點(diǎn)擊“接受”后進(jìn)入如下界面，選擇呼吸機(jī)使用的呼氣閥，包括靜音閥、側(cè)孔閥、平臺(tái)閥。平臺(tái)呼氣閥Whisper握回平臺(tái)呼氣閥Whisper握回如果不是使用的是飛利浦配套呼氣閥，則選擇“其他”，沒(méi)有呼氣閥選擇“無(wú)”。由于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)必須使用呼氣閥，所以一般不能選擇“無(wú)”的選項(xiàng)。選擇面罩和呼氣閥后，呼吸機(jī)可以監(jiān)測(cè)排除呼氣閥的有意漏氣后，患者端產(chǎn)生的無(wú)意漏氣量。理論上患者端漏氣量越少越好，如下圖所示。

時(shí)控沒(méi)有選擇面罩和呼氣阿的漏氣箱提示分鐘通氣量8.7L/min吸氣蛇JS2fi|cmHztJ總漏氣量時(shí)控沒(méi)有選擇面罩和呼氣阿的漏氣箱提示分鐘通氣量8.7L/min吸氣蛇JS2fi|cmHztJ總漏氣量21UEiri]呼氣儒人觸發(fā)1Ti/Ttot271#氣量分鐘通氣量選擇面罩和呼氣閥后的溫氣量提示吸氣峰,26病人端漏氣量 病人觸發(fā)... ***Ti/Ttot38舊誤觸11.6Umin第六節(jié)發(fā)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的報(bào)警設(shè)置類似于有創(chuàng)呼吸機(jī)的報(bào)警設(shè)置。如下圖所示。包括呼吸頻率過(guò)高、過(guò)低報(bào)警，潮氣量過(guò)高、過(guò)低報(bào)警，壓力過(guò)高報(bào)警，分鐘通氣量過(guò)低報(bào)警。不同于有創(chuàng)呼吸機(jī)的報(bào)警設(shè)置之處在于低吸氣壓和低壓報(bào)警時(shí)間，無(wú)創(chuàng)通氣由于短時(shí)間的漏氣增加一一比如說(shuō)話、喝水 吸氣壓力短時(shí)間內(nèi)無(wú)法達(dá)到預(yù)設(shè)值，但漏氣恢復(fù)正常以后，氣道壓力重新達(dá)到預(yù)設(shè)值，這種短暫的吸氣壓力不足不會(huì)觸發(fā)呼吸機(jī)報(bào)警。如上圖所示，如果20秒內(nèi)，呼吸機(jī)的吸氣壓持續(xù)低于20cmH2O,呼吸機(jī)才會(huì)開(kāi)始出現(xiàn)低吸氣壓報(bào)警。2設(shè)置報(bào)警范圍需要根據(jù)患者的病情設(shè)定，切忌千篇一律。但錯(cuò)誤的觸發(fā)是不會(huì)產(chǎn)生呼吸機(jī)報(bào)警的。即當(dāng)患者無(wú)法觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，或者呼吸機(jī)不恰當(dāng)?shù)目刂仆庥绊懥嘶颊咦灾骱粑鼤r(shí)，呼吸機(jī)是不容易產(chǎn)生報(bào)警的。無(wú)創(chuàng)通氣因?yàn)橹С至Χ容^低、不同步的控制通氣效率低下，觀察呼吸機(jī)與患者是否同步，是比觀察呼吸機(jī)報(bào)警更重要的事情。如下圖的病例，患者出現(xiàn)嚴(yán)重不適，呼吸機(jī)沒(méi)有報(bào)警。

'紅色曲線代表控制通氣，查體發(fā)現(xiàn)患者實(shí)際呼吸頻率15次，但呼吸機(jī)設(shè)定頻率20次，呼吸機(jī)會(huì)在患者呼氣時(shí)給予一次不恰當(dāng)?shù)目刂仆猓@種控制通氣是低效的，波形提示的潮氣量并不是真實(shí)的進(jìn)入肺內(nèi)的潮氣量，而是面罩隨著壓力波動(dòng)起伏帶來(lái)的虛假潮氣量。雖然患者病情惡化，呼吸機(jī)并沒(méi)有產(chǎn)生報(bào)警。重新設(shè)定呼吸頻率后如下圖所示，

蹲.潮氣量上帝_ 設(shè)定頻率低于實(shí)際呼吸頻率后，呼吸機(jī)不再產(chǎn)生不恰當(dāng)?shù)目刂仆?，潮氣量恢?fù)正常，病情穩(wěn)定。第七節(jié)家用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的特點(diǎn)有創(chuàng)通氣的最終目的在于讓患者盡早脫機(jī)、拔除氣管導(dǎo)管。但無(wú)創(chuàng)通氣的目的不僅僅是作為有創(chuàng)通氣的序貫治療，更重要的是及時(shí)為慢性呼衰患者提供呼吸支持，讓患者盡可能多用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，盡量推遲患者有創(chuàng)通氣的時(shí)間點(diǎn)。所以醫(yī)院使用V60等醫(yī)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者必須要考慮出院后使用小型家用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的問(wèn)題。本章主要講解家用呼吸機(jī)與V60呼吸機(jī)相比不同的特點(diǎn)。1、家用呼吸機(jī)不僅無(wú)法高濃度給氧，還會(huì)稀釋家用制氧機(jī)的給氧。很多讀者有這樣的體會(huì)，患者鼻導(dǎo)管吸氧可以到90%以上，使用家用呼吸機(jī)后，氧導(dǎo)管連接到呼吸機(jī)上以后，同樣的氧流量前提下，患者的氧飽和度降到90%以下。其原理如下圖所示假如恒定的5L/分的氧流量供氧，在通過(guò)鼻導(dǎo)管給氧時(shí)，大多數(shù)氧氣進(jìn)入患者肺內(nèi)。但同樣的氧流量通過(guò)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)給氧，絕大多數(shù)會(huì)通過(guò)呼氣閥泄露，患者實(shí)際吸入的氧氣是低于通過(guò)鼻導(dǎo)管吸氧的。V60呼吸機(jī)是醫(yī)院中心供氧，最高可以提供100%純氧，吸入氧濃度可以精確的控制到個(gè)位數(shù)?；颊呤褂肰60后病情緩解，需要考慮過(guò)度到家用呼吸機(jī)治療，其中一個(gè)條件就是吸入氧濃度要在40%以下。家用呼吸機(jī)均是與制氧機(jī)相連，絕大多數(shù)家用制氧機(jī)最高只能提供5L/分的氧流量。如果患者使用V60呼吸機(jī)需要50%的氧濃度，那么改用家用呼吸機(jī)連接制氧機(jī)，是很難滿足患者對(duì)于高濃度氧的需求的。2、絕大多數(shù)家用呼吸機(jī)沒(méi)有呼吸波形監(jiān)測(cè)，因此必須教會(huì)患者家屬觀察患者的觸發(fā)情況是否良好。觀察方法就是胸廓抬起呼吸機(jī)有聲音，胸廓下去呼吸機(jī)沒(méi)有聲音。由于家用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)多采用靜音閥，如果聽(tīng)聲音聽(tīng)不到可用手放在靜音閥的出氣口感知?dú)饬鞔笮　Ｈ绻l(fā)現(xiàn)人機(jī)不同步，患者需要及時(shí)就診，查找原因，不能等出現(xiàn)二氧化碳潴留后才想到就診。3、 為了保證無(wú)創(chuàng)通氣的療效，家用呼吸機(jī)廠家隨機(jī)器贈(zèng)送的都是相對(duì)鼻罩舒適性較差的口鼻面罩。選購(gòu)時(shí)要根據(jù)患者實(shí)際需求選擇面罩。如果患者病情輕優(yōu)先選用鼻罩。如果患者在醫(yī)院使用V60呼吸機(jī)時(shí)用的也是鼻罩，那么選購(gòu)家用呼吸機(jī)時(shí)也要注意告知廠家把隨機(jī)器贈(zèng)送的口鼻面罩更換為鼻罩。4、 V60、VISION這樣的醫(yī)用大型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)雖然按鈕多，但一個(gè)按鈕對(duì)應(yīng)一個(gè)功能，有文字標(biāo)示，基本不用閱讀說(shuō)明書就能進(jìn)行常規(guī)操作。但是家用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)按鈕很少，一個(gè)按鈕具有多種功能，而且沒(méi)有文字說(shuō)明，不同廠家的呼吸機(jī)使用都不一樣，如果不閱讀說(shuō)明書連開(kāi)機(jī)、解鎖都是難題。保存說(shuō)明書并跟隨機(jī)器攜帶也是一定要一再?gòu)?qiáng)調(diào)的事情。5、家用呼吸機(jī)價(jià)格差別巨大，從幾千到十萬(wàn)都有。但是就同一個(gè)品牌，不同價(jià)位的產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，不會(huì)說(shuō)價(jià)格越高質(zhì)量越好。價(jià)格高的產(chǎn)品只是具有更多的功能。如果簡(jiǎn)單的功能能夠滿足需求，就不是必須選擇更貴的產(chǎn)品型號(hào)。比如單水平的呼吸機(jī)能夠解決的問(wèn)題，就不選擇雙水平的呼吸機(jī)。如果沒(méi)有遠(yuǎn)程會(huì)診的需求，就可以選擇不帶遠(yuǎn)程監(jiān)控的呼吸機(jī)。如果已經(jīng)在醫(yī)院找到了適合患者的壓力設(shè)定，就沒(méi)有必要選擇具有自動(dòng)設(shè)定壓力功能的呼吸機(jī)?；颊呷绻卺t(yī)院使用V60呼吸機(jī)能在較低的壓力水平（20cmH2O以下）、較低的氧濃度（低于40%）前提下病情平穩(wěn)，就可以考慮使用家用呼吸機(jī)過(guò)度的問(wèn)題，盡量讓患者購(gòu)買后在醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院進(jìn)行設(shè)定，在醫(yī)院使用1-2天后，沒(méi)有問(wèn)題再帶機(jī)器出院。相反，如果患者使用家用呼吸機(jī)時(shí)出現(xiàn)病情加重，如果排除了呼吸機(jī)設(shè)置的問(wèn)題，建議更換為V60等醫(yī)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，因?yàn)獒t(yī)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可以提供更高的呼吸支持力度和更全面的監(jiān)測(cè)功能，以此保證患者的安全。第八節(jié)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)通氣和有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣的問(wèn)題由于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和有創(chuàng)呼吸機(jī)具有相同的通氣原理，在某些特殊情況下存在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)通氣、有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣的情況。很多氣管切開(kāi)的慢性呼衰患者，由于病情趨于穩(wěn)定，或者因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)原因不適合于長(zhǎng)期在ICU使用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，此時(shí)必須要考慮購(gòu)買家用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)連接氣管導(dǎo)管，在家庭或非ICU病房進(jìn)行有創(chuàng)通氣。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在進(jìn)行有創(chuàng)通氣時(shí)需要注意以下兩個(gè)問(wèn)題。1、 醫(yī)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)最高提供40cmH2O吸氣壓力支持，小型家用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)最高提供20-30cmH2O吸氣壓力支持。如果患者需要更高的壓力支持，則不適合使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)通氣。2、 家用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)由于只能提供低濃度氧療，如果患者需要較高的氧濃度支持，則不適合使用小型呼吸機(jī)治療。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)通氣有一個(gè)優(yōu)勢(shì)是有創(chuàng)呼吸機(jī)不具有的，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)帶有呼氣閥，即便呼吸機(jī)停電、管路阻塞，都不會(huì)嚴(yán)重的影響患者的自主呼吸，患者可以通過(guò)呼氣閥進(jìn)行呼吸。相反，有創(chuàng)呼吸機(jī)的密閉管路在呼吸機(jī)停電、管路阻塞時(shí)，會(huì)造成患者窒息。近10年來(lái)新出的有創(chuàng)呼吸機(jī)均帶有“無(wú)創(chuàng)通氣”功能，因此很多ICU為了節(jié)約經(jīng)費(fèi)不會(huì)購(gòu)買專用的醫(yī)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，而是使用有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣。有創(chuàng)呼吸機(jī)在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)最大的問(wèn)題在于，無(wú)創(chuàng)通氣存在幾乎無(wú)法避免的無(wú)意漏氣，漏氣對(duì)于觸發(fā)靈敏度的干擾很大，而大多數(shù)有創(chuàng)呼吸機(jī)并不具有無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的自動(dòng)調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度的功能。如下圖所示，使用模肺連接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)模擬沒(méi)有自主呼吸的患者，呼吸機(jī)給予正常的控制通氣。當(dāng)漏氣突然增加時(shí)（從容量時(shí)間曲線呼氣支不能回歸基線可以看出），波形上出現(xiàn)了若干次自主呼吸，此時(shí)模肺是沒(méi)有自主呼吸的，因此這幾次自主呼吸是呼吸機(jī)的誤觸發(fā)。隨后容量時(shí)間曲線呼氣支逐漸回

歸基線，漏氣減少，實(shí)際上漏氣并沒(méi)有變化，只是呼吸機(jī)通過(guò)計(jì)算將漏掉的氣體從呼氣潮氣量中排除了。此時(shí)自主呼吸消失，提示誤觸發(fā)消失，呼吸機(jī)觸發(fā)恢復(fù)正常。在用模肺連接有創(chuàng)呼吸機(jī)同樣模擬沒(méi)有自主呼吸的患者，呼吸機(jī)給予控制通氣。當(dāng)漏氣增加時(shí)，呼吸波形提示呼吸頻率增快，對(duì)于沒(méi)有自主呼吸的模肺來(lái)說(shuō)，這些呼吸的都是誤觸發(fā)。有創(chuàng)呼吸機(jī)并沒(méi)有像無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)那樣對(duì)漏氣進(jìn)行校正，誤觸發(fā)一直持續(xù)。如下圖所示。

下圖是一例真實(shí)的患者使用有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣，從波形看出呼吸機(jī)存在嚴(yán)重的漏氣，吸氣時(shí)間很長(zhǎng)、呼氣時(shí)間很短，提示呼吸機(jī)不能正常感知到患者的呼氣，導(dǎo)致吸氣時(shí)間很長(zhǎng)，大多數(shù)呼吸機(jī)有個(gè)隱藏參數(shù)，默認(rèn)最長(zhǎng)的吸氣時(shí)間是3秒。當(dāng)吸氣結(jié)束后呼吸機(jī)立即開(kāi)始下一次吸氣，提示還可能存在誤觸發(fā)。由于呼吸機(jī)無(wú)法自動(dòng)調(diào)節(jié)靈敏度，因此需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。將吸氣觸發(fā)方式由流速觸發(fā)更換為容錯(cuò)性更高的壓力觸發(fā)，將呼氣觸發(fā)靈敏度由常用的25%提高到50%。此后呼吸波形提示雖然依舊存在大量的漏氣，但可以看到吸氣時(shí)間較前縮短，也沒(méi)有一次緊接一次的吸氣誤觸發(fā)。通過(guò)查體發(fā)現(xiàn)患者胸廓起伏與呼吸機(jī)送氣一致，繼續(xù)沿用當(dāng)前設(shè)置給予無(wú)創(chuàng)通氣。如下圖所示同時(shí)把潮氣量低限報(bào)警下調(diào)，在