關于護理不良事件成因分析與改進第1頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月一、2014年7月護理不良事件匯總第2頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月二、15例護理不良事件分布第3頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月三、事件類型圖表分析：第4頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月三、事件類型圖表分析：從上述圖顯示，發(fā)生例數(shù)最多的護理不良事件是輸液反應；其次是用藥錯誤、特殊藥物外滲；再則是用藥錯誤、管路滑脫、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤、輸血反應，與上月比較例數(shù)明顯下降。第5頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月四、原因分析第6頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月

輸液反應發(fā)生率高原因分析第7頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月

降低輸液反應發(fā)生率改進措施第8頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月用藥錯誤發(fā)生率高原因分析第9頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月降低用藥錯誤發(fā)生率的改進措施第10頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生護理不良事件主要原因1、查對制度落實不到位：給病人進行治療時只查對床號，不查對姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照，致使給患者換錯液體。2、門診輸液環(huán)境吵鬧，患兒名字諧音，易導致查對出錯。3、低年資護士未掌握查對方法和查對技巧第11頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生護理不良事件主要原因4、健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預見性，如：未告知“螺內酯”一包不是一次性口服

，雖然藥品包裝上面貼有用法用量，但是病人習慣性認為是一次一包。5、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生：由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。第12頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生護理不良事件主要原因6、護士長現(xiàn)場督導力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：在換液體時要查對腕帶信息，但是護士在實際操作者落實很差，所以護士長應經(jīng)常提醒，警鐘長鳴。7、護理部督導力度不大，對重點環(huán)節(jié)、重點人群疏于管理，科室對新上崗護士培訓不到位，8、護理部、科室對實習護生帶教上面重視程度不夠。第13頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月五、整改措施●輸液反應：1、嚴把藥物和輸液器具質量關。操作前嚴格查對，檢查藥液瓶口有無松

動、藥液有無渾濁沉淀變色等，輸液器、注射器有無漏氣、效期等。2、嚴格無菌技術操作。洗手、劇安瓿消毒、避免重復使用加藥注射器等。3、嚴格按輸液規(guī)范執(zhí)行。注意控制滴速，特別是年老體弱者。第14頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月五、整改措施4、合理用藥。減少配伍；粉劑充分搖勻，現(xiàn)配現(xiàn)用；與醫(yī)師溝通嚴格按照藥品說明書合理選擇溶媒（如：蔗糖鐵必須選擇0.9%氯化鈉注射液）。5、改善治療室、病室環(huán)境。加強治療室環(huán)境監(jiān)測。配藥時減少人員走動，定期消毒。6、督查無菌物品的運輸、存放