關(guān)于急診危重癥患者的護(hù)理與評(píng)估第1頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月學(xué)習(xí)內(nèi)容三個(gè)知道與六個(gè)具備快速評(píng)估與系統(tǒng)評(píng)估第2頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月什么是危重癥？第3頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月什么是急診？三“集中”集中——危重癥患者進(jìn)行救治集中——先進(jìn)搶救儀器設(shè)備集中——有豐富搶救經(jīng)驗(yàn)及監(jiān)護(hù)救治技術(shù)醫(yī)護(hù)人員第4頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月什么是急救護(hù)理？急救護(hù)理為有生命危險(xiǎn)的危重癥患者提供快速的救治護(hù)理。第5頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有效獲取知識(shí)的能力

扎實(shí)的操作動(dòng)手能力非語(yǔ)言交流能力敏銳精細(xì)的觀察力

突出的應(yīng)變能力

情緒的調(diào)節(jié)與自控能力

急診護(hù)士需要哪些素質(zhì)？第6頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急診理念——“整體理念”局部病變到全身病變單臟器到多臟器功能障礙主要矛盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換“全面評(píng)估”“動(dòng)態(tài)評(píng)估”第7頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重癥患者的評(píng)估快速評(píng)估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2血糖HCG評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）第8頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低快速評(píng)估——生命體征第9頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月快速評(píng)估——SpO2第5生命體征原理：是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2

正常值：95-100%。

SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。第10頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重癥患者的評(píng)估快速評(píng)估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2血糖評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）第11頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氣道梗阻的體征打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)譫妄（低氧）發(fā)紺第12頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估評(píng)估方法

——床旁觀察評(píng)估

——儀器分析評(píng)估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音第13頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲異常呼吸評(píng)估第14頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO295%～100%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO2<60mmHg為缺氧的治療點(diǎn)PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多；第15頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)估潮氣量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.0通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%第16頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)評(píng)估——循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估第17頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月快速而有效的判讀血壓：橈動(dòng)脈—SBP﹥80mmHg股動(dòng)脈—SBP﹥70mmHg頸動(dòng)脈—SBP﹥60mmHg血壓的測(cè)量第18頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中心靜脈壓(CVP)

目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)第19頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)正常值：5-12cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴(kuò)血管藥物CVP）

CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用血管升壓藥CVP）第20頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)第21頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月周圍循環(huán)評(píng)估毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差第22頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)評(píng)估——循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估第23頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml第24頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml第25頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月判斷有無(wú)活動(dòng)性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時(shí)﹥100ml傷口敷料——有無(wú)滲血滲液

引流液P、BP監(jiān)測(cè)——首先P上升，BP開(kāi)始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測(cè)——CVP低，血容量不足生命體征

面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少末梢循環(huán)出血的綜合判斷不要忘記隱蔽性出血的評(píng)估第26頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)評(píng)估——神經(jīng)功能瞳孔意識(shí)清醒程度第27頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)功能評(píng)估-瞳孔

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大第28頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)系統(tǒng)體征

幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，對(duì)側(cè)肢體偏癱—顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，伴呼吸、循環(huán)異?！X疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失—橋腦損傷第29頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)系統(tǒng)體征

雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷—腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，神志清楚—?jiǎng)友凵窠?jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿第30頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)正常人意識(shí)清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。

意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等意識(shí)障礙

一般可分為：

嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度神經(jīng)功能評(píng)估——意識(shí)

第31頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第32頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

Glasgow昏迷分級(jí)法反應(yīng)記分反應(yīng)記分反應(yīng)記分

睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛時(shí)能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時(shí)肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲3

無(wú)反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體伸直2

無(wú)反應(yīng)1第33頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全身檢查

表情與面容姿勢(shì)與步態(tài)皮膚與粘膜飲食與營(yíng)養(yǎng)體位嘔吐物與排泄物睡眠皮膚第34頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月面容的觀察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類型血病人第35頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月面容與表情正常人面色紅潤(rùn)、表情自然、神態(tài)安逸

患病后痛苦、憂郁、疲憊等臨床常見(jiàn)病容

急性病容第36頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性病容貧血面容二尖瓣面容甲亢面容home第37頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月步態(tài)正常人

軀干端正、肢體動(dòng)作靈活、步態(tài)穩(wěn)健異常表現(xiàn)醉酒步態(tài)：小腦疾病、酒精中毒蹣跚步態(tài)：佝僂病、大骨節(jié)病跨閾步態(tài)：腓總神經(jīng)麻痹剪刀式步態(tài)：腦性癱瘓及截癱第38頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月home第39頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。home第40頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)判斷健康狀況及疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一判斷方法綜合判斷：依據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況。第41頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)第42頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)身高與體重的關(guān)系

(1)標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105(男)

-105-2.5(女)肥胖：高20%以上消瘦：低10%以上惡病質(zhì):home第43頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體位臨床常見(jiàn)體位自動(dòng)體位：身體活動(dòng)自如，不受限制被動(dòng)體位：不能隨意調(diào)整或變化位置強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦被迫采取位置第44頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)迫體位強(qiáng)迫仰臥位：急性腹膜炎強(qiáng)迫俯臥位：脊柱疾病強(qiáng)迫側(cè)臥位：一側(cè)胸膜炎或胸腔積液強(qiáng)迫坐位：心肺功能不全強(qiáng)迫蹲位：發(fā)紺型先天性心臟病強(qiáng)迫停立位：心絞痛輾轉(zhuǎn)體位：膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)癥角弓反張位：破傷風(fēng)及小兒腦膜炎home第45頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔吐物的觀察(1)時(shí)間：夜晚或凌晨—幽門(mén)梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門(mén)梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；消化道出血者—咖啡樣或血性

(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng)考慮有無(wú)幽門(mén)梗阻、胃癱、活動(dòng)性出血。第46頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔吐物的觀察(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門(mén)梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。home第47頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月皮膚顏色：正常人

蒼白

發(fā)紅第48頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月皮膚顏色紫紺黃染第49頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月皮膚彈性：彈性良好用食指和拇指將手背或前臂內(nèi)側(cè)皮膚起，松手后立即復(fù)原。彈性減退脫水、慢性消耗性疾病第50頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月皮膚溫、濕度溫度濕度出汗情況出汗過(guò)多、過(guò)少冷汗、盜汗第51頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月皮膚皮膚損傷：皮膚潰破、外傷等皮疹臨床意義評(píng)估內(nèi)容出現(xiàn)及消失的時(shí)間、發(fā)展順序、分布特點(diǎn)、形態(tài)大小、顏色等第52頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月